какую таблетку дают для стимуляции родов в роддоме
Какую таблетку дают для стимуляции родов в роддоме
К ним относятся:
1) несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);
2) наличие рубца па матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозного узла, метропластика и др.);
3) многорожавшие (более 6 родов);
4) утомление роженицы;
5) неправильные положения и предлежания плода;
6) внутриутробное страдание плода;
7) дистоция шейки матки, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения;
8) аллергическая непереносимость окситотических веществ.
Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции.
С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медикаментозных схем. Необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные более эффективными, ибо это в свою очередь ведет к удлинению родов, что небезразлично для матери и плода.
Приводим некоторые медикаментозные схемы возбуждения и стимуляции родовой деятельности.
Для внутривенного введения окситоцииа 1 мл его (5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы концентрация окситоцина составляет 10 милиединиц на/мл). Вводят, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 5-10 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!). Согласно данным иностранных авторов (O.Driscoll К. et al., 1984; Xenakis E. et al, 1995; Merrill D.C. и Zlatnik F.J., 1999) доза окситоцина при индукции родов и стимуляции колеблется от 1 до 6 миллиед./мин. Увеличивать дозу окситоцина рекомендуется каждые 15-30 мин до получения необходимого эффекта. Эффективна и бережна стимуляция окситоцином при маточной актианости 200-250 единиц Монтевидео. Целесообразно использовать специальные дозирующие насосы (перфузаторы) и осуществлять мониторный контроль за родовой деятельностью и сердцебиением плода. Ответ матки на внутривенное введение синтетического окситоцина наступает через 3-5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин (Seitchik J. et al., 1984).
Введение окситоцина прекращают или уменьшают дозу при частоте схваток больше пяти за 10 мин или семи за 15 мин, а также при длительности схваток более 60-90 с и при изменении сердцебиения плода. Введение окситоцина прекращают и при гиперстимуляции матки.
Если введение окситоцина в течение 2-4 ч не усиливает сокрашения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна, В этом случае можно прибегнуть к введению простагландина или поставить вопрос о кесаревом сечении.
Из осложнений при использовании окситоцина описывают гиперстимуляцию матки, разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, водную интоксикацию у матери и гипербилирубинемию у новорожденного.
Возможно трансбуккальное применение окситоцина. Таблетки дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если возникает бурная родовая деятельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5 % раствором натрия бикарбоната.
Внутривенное введение простагландина F2 или E2. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2a (фирма «Upjohn», США) или энзапроста Е2 (Венгрия), или 1 мг простагландина Е2 (фирма «Upjohn», США), или простенона Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 6-8 капель в минуту. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 капель в минуту.
Применение простагландина Е2 в таблетках. Простагландин Е2 (простин фирмы «Upjohn», США, простармон фирмы «Iskra», Япония) можно применять в таблетках. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка), затем эту дозу повторяют каждый час. При недостаточности сократительной активности матки дозу препарата можно увеличить до 1 мг.
Преимуществом простагландина перед окситоцином является его способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности, способствовать созреванию шейки матки.
Применение ароксапростола-кальция. Отечественный препарат простагландиновой группы для внутривенного введения в виде 0,0052% (2 мл) разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия вводится со скоростью от 6-8 до 15-18 капель в минуту (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).
Комбинированное внутривенное введение окситоцина и простагландина F2a. Для внутривенного введения 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6-8 до 40 капель в минуту. При одновременном введении окситоцина и простагландина отмечается потенцирование действия препаратов.
Г.М. Савельева и соавт. (2000) рекомендуют вводить утеротоники, используя перфузаторы по следующей схеме. В течение 1-го и 2-го часа вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина и/или 5 мг энзапроста F2a, разведенного в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью от 8 до 12,5 мл/ч. В течение 3-го и 4-го часа вводят еще 2 мл (10 ЕД) окситоцина на 50 мл указанного раствора. Скорость введения равна соответственно 12,5 и 16 мл/ч. В результате применения указанной схемы лечения на 2,4% снизилась частота стойкой слабости родовых сил,
Введение утеротонических средств осуществляют под постоянным контролем акушера-гинеколога и акушерки. Требуется тщательный (желательно мониторный) контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода. Передозировка простагландина и особенно окситоцина вызывает гипертонус матки, судорожные сокращения ее, что в свою очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробному страданию плода, преждевременной отслойке плаценты. При введении простаглан-дина иногда возникают побочные явления в виде тошноты рвоты, постинъекционного флебита и др.
Используемые ранее в акушерской практике для стимуляции и возбуждения родовой деятельности такие препараты, как хинина гидрохлорид, карбохолин, касторовое масло, ана-прилин, в настоящее время не применяются.
Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода.
Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.
Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов. Назначать их следует при развившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Повторно спазмолитики можно вводить через 3-4 ч. Стимулирующие матку средства целесообразно сочетать с введением одного из спазмолитических и аналитических средств: 1% раствора апрофена (1 мл внутримышечно), но-шпы (2 мл внутримышечно), 2,5 мл бускопана внутримышечно, 2% раствора промедола 1 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.
Если до рождения плода осталось меньше 1 часа, то промедол вводить не следует, учитывая его угнетающее влияние на плод.
При слабости родовой деятельности необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода (целесообразен мониторный контроль), чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии плода, угрозу образования акушерских свищей, развитие инфекции.
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
Каждая таблетка содержит:
Описание
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Повышает сократительную способность миометрия стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках повышая чувствительность миометрия к простагландинам (для усиления эффекта применяют в сочетании с синтетическим аналогом простагландина). В результате действия препарата происходит десквамация децидуальной оболочки и экспульсия плодного яйца.
Фармакокинетика:
После однократного приема внутрь в дозе 600 мг максимальная концентрация мифепристона 198 мг/л достигается через 13 часа. Абсолютная биодоступность составляет 69%.
В плазме крови мифепристон на 98% связывается с белками: альбумином и кислым альфа1-гликопротеином.
Метаболизм мифепристона происходит при «первичном» прохождении через печень путем N-деметилирования и гидроксилирования с образованием трех основных метаболитов.
После фазы распределения выведение сначала происходит медленно концентрация уменьшается в 2 раза между 12-72 часами затем более быстро. В плазме крови не определяется на 11 день. Мифепристон выводится в основном через кишечник. Период полувыведения составляет 18 часов.
Показания:
Медикаментозное прерывание развивающейся маточной беременности на ранних сроках (длительность аменореи не более 42 дней) при совместном применении с аналогом простагландина.
Подготовка и индукция родов при доношенной беременности.
Противопоказания:
Для всех показаний:
— наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону и/или к любому другому компоненту препарата;
— острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность;
— длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС);
— анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л);
— бронхиальная астма тяжелая форма;
— острые воспалительные заболевания половых органов;
— миома матки больших размеров;
— нарушения гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами);
— наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
— курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта.
Для медикаментозного прерывания беременности:
— подозрение на внематочную беременность;
— беременность не подтвержденная клинико-лабораторно;
— беременность сроком более 42 дней аменореи;
— беременность наступившая на фоне применения внутриматочного контрацептива (ВМК) (до его удаления) или после отмены гормональных контрацептивных средств;
— противопоказания к применению мизопростола.
Для подготовки и индукции родов при доношенной беременности:
— гестоз тяжелой степени;
— недоношенная или переношенная беременность;
— предлежание или отслойка плаценты;
— несоответствие размеров головки плода и таза женщины;
— аномальное положение плода;
— кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии;
— тяжелые формы гемолитической болезни плода.
С осторожностью:
Беременность и лактация:
Мифепристон применяется в период беременности только с целью ее прерывания или для подготовки и индукции родов при доношенной беременности.
Применение мифепристона для подготовки родов не влияет на последующую лактацию.
Способ применения и дозы:
Для подготовки и индукции родов при доношенной беременности: внутрь однократно препарат Мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка) в присутствии врача. Через 24 часа повторный прием препарата Мифепристон в дозе 200 мг. Через 48-72 часа проводится оценка состояния родовых путей и по необходимости вводят простагландины или окситоцин.
Побочные эффекты:
Со стороны психики: беспокойство бессонница.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: боли в нижних конечностях.
Со стороны крови и лимфатической системы: анемия.
Передозировка:
Взаимодействие:
Исследования взаимодействия мифепристона не проводились. Учитывая что в метаболизме мифепристона принимает участие CYP3A4 не исключено что кетоконазол итраконазол эритромицин грейпфрутовый сок при совместном применении могут повышать концентрацию мифепристона в плазме крови. Рифампицин дексаметазон препараты зверобоя продырявленного фенитоин фенобарбитал карбамазепин при совместном применении могут снижать концентрацию мифепристона в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при совместном применении мифепристона с препаратами являющимися субстратами CYP3A4 (в том числе и лекарственными средствами для общей анестезии) в виду возможного повышения концентрации их в плазме крови и длительности такого взаимодействия.
Не рекомендуется одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 8-12 дней после применения мифепристона.
При одновременном применении мифепристона и ГКС необходимо увеличить дозу последних.
Особые указания:
Для прерывания беременности препарат должен применяться только в медицинских акушерско-гинекологических учреждениях относящихся к государственной системе здравоохранения а также в учреждениях муниципальной и частной собственности имеющих лицензии на данный род деятельности и соответствующим образом подготовленные врачебные кадры и необходимое оборудование.
При прерывании беременности пациентки должны быть проинформированы о необходимости сочетать применение мифепристона с применением простагландинов; необходимости повторного посещения в течение 14-21 дней после приема мифепристона для подтверждения полного изгнания плодного яйца (клиническое обследование УЗИ органов малого таза и определение концентрации Р-ХГЧ в плазме крови); о том что в случае неэффективности применения препарата на 14 день (неполный аборт или продолжающаяся беременность) беременность необходимо прервать оперативным путем (возможность возникновения врожденных пороков развития у плода); о снижении эффективности метода с увеличением возраста женщины; о возможности длительных кровянистых выделений из влагалища (в среднем около 12 дней и более после приема мифепристона) вплоть до обильного кровотечения (в связи с этим не рекомендуется ездить в дальние поездки до тех пор как будет подтвержден полный аборт). Женщина должна получить четкие указания куда ей обращаться в случае возникновения обильного кровотечения или каких-либо других проблем. Продолжающиеся кровянистые выделения из влагалища могут свидетельствовать о неполном аборте или недиагностированной эктопической беременности для исключения данных состояний должно быть проведено соответствующее обследование и лечение. В случае тяжелого кровотечения (в 14% случаев) может потребоваться выскабливание полости матки с гемостатической целью в связи с этим особое внимание следует уделять пациенткам с нарушениями гемостаза и анемией. Решение о применении препарата в таких случаях должно приниматься совместно со специалистами в зависимости от типа нарушения гемостаза и степени выраженности анемии. Результаты клинических сравнительных исследований применения мифепристона в дозе 600 мг или 200 мг однократно в сочетании с мизопростолом 400 мкг внутрь для прерывания беременности на ранних сроках не исключают несколько более высокий риск продолжения беременности при применении мифепристона в дозе 200 мг однократно.
Очень редко были зарегистрированы случаи эндометрита вызванного Clostridium sordellii или кишечной палочкой осложнившегося токсическим шоком с летальным исходом протекающего без лихорадки и других клинических проявлений инфекции после медикаментозного аборта с применением мифепристона и последующего не разрешенного интравагинального введения таблеток мизопростола для перорального применения. Врач-гинеколог должен знать о таком потенциально возможном смертельном осложнении.
Применение препарата требует проведения профилактики резус-аллоиммунизации и других общих мероприятий сопутствующих аборту.
В случае беременности наступившей на фоне ВМК его необходимо удалить до начала применения мифепристона. Пациенткам с искусственными сердечными клапанами или инфекционным эндокардитом при применении мифепристона следует проводить профилактическое лечение антибиотиками.
Возможно снижение эффективности метода медикаментозного аборта при совместном применении с НПВП в том числе и с ацетилсалициловой кислотой из-за анти-простагландинового действия последних. Ограниченные данные показывают отсутствие отрицательного влияния на действие мифепристона и аналога простагландина и клиническую эффективность медикаментозного прерывания беременности при одновременном назначении НПВП в день применения аналога простагландина.
Редкие но серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы после внутримышечного введения аналога простагландина. В связи с этим следует относиться с особой осторожностью к пациенткам с факторами риска развития или установленными сердечнососудистыми заболеваниями. Во время приема и в течение 3 часов после приема простагландина пациентка должна находиться в лечебном учреждении для того чтобы не пропустить возможные острые состояния вызванные применением простагландина.
Чтобы избежать потенциального негативного воздействия мифепристона на последующую беременность рекомендуется исключить возможность наступления беременности во время следующего менструального цикла. После применения мифепристона следует как можно раньше использовать надежные методы контрацепции.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Форма выпуска/дозировка:
Упаковка:
Условия хранения:
В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Мифепристон в родах
Дорогие мамы, недавно мне задали вопрос о применении Мифепристона в родах. Хочу сегодня обсудить с вами эту тему, так как считаю, что для мамы очень важно быть осведомленной касательно разных препаратов, применяемых врачами во время родов, ведь от этого зависит течение родов и рождение вашего малыша! Никогда не забывайте, что даже в роддоме у вас есть право просить то, что вы считаете нужным и отказываться от того, что, по вашему мнению, может навредить. Мы уважаем врачей и доверяем им свою жизнь и жизнь малыша. Но, давайте будем помнить о том, что мы должны слушать свое тело и доверять интуиции. А также, очень полезным будет изучить тему самых распростаненных манипуляций и препаратов во время родов. Чем мы сегодня и займемся.
МИФЕПРИСТОН И ПОДГОТОВКА ШЕЙКИ К РОДАМ.
Мифепристон – один из препаратов, который применяется в нашей стране для вызывания родов. Это 2 таблетки, которые даются маме с определенным интервалом. Обязательно с назначением врача и КТГ-мониторингом сердцебиения ребенка. Это называется преиндукция родов (подготовка шейки матки) и проводится только в медицинских учреждениях.
⠀
В нашей стране – средство выбора при недостаточно зрелой шейке матки, включен в протокол. По мнению авторов русскоязычных исследований: по сочетанию эффективность/побочные эффекты мифепристон оптимален.
⠀
В некоторых западных стран мифепристон не используется для индукции на живых младенцах из-за возможных последствий, только для медикаметозных абортов и в случае гибели ребенка.
⠀
В России есть врачи, которые не применяют мифепристон для преиндукции родов, как раз из-за высоких рисков для ребенка. Есть мнение, что мифепристон дает плацентарные нарушения, вызывает периферический спазм сосудов, и это приводит к гипоксии. Достаточно часто при его применении встречается излитие мекониальных вод. Про последствия для матери подробно в Википедии, здесь цитировать не буду.
Я попросила уважаемого мной доктора, Галину Клименко, прокомментировать применение мифепристона (она использует его в своей практике), ниже весь текст от нее, дочитайте до конца. Мне очень близок вывод.
МНЕНИЕ ДОКТОРА
Мифепристон – антипрогестогенный препарат, который блокирует чувствительные к прогестерону рецепторы и приводящий к прекращению беременности.
⠀
Несмотря на множество печатных работ о минимальных рисках развития дискоординации, рисков кесарева сечения и осложнений в виде гипоксии плода, в применении метода есть множество ограничений – они же противопоказания:
⁃ Почечная и печеночная недостаточность
⁃ Несоответствие размеров таза матери и головки плода: здесь следует остановится подробнее, т.к. этот диагноз ставится только в родах, но заподозрить можно и ранее: либо по данным МР пельвиометрии, либо по наличию анатомически узкого таза и крупного плода и высоко стоящей головке!
⁃ Неправильные положения и предлежания плода: поперечное, косое, тазовое и др.
– Аномалии расположения плаценты
– Рубец на матке
– Опухоли матки, препятствубщие рождению плода
– Тяжелая преэклампсия
– Нарушения состояния малыша по ктг
– Кровяные выделения из половых путей неясного генеза
– Хориоамниотит
На использование мифепристона необходимо получить информированное согласие пациентки!
Из возможных осложнений: тошнота, рвота, диарея, головная боль, крапивница, слабость, гипертермия. По сравнению с другими методами несколько чаще отмечается преждевременное излитие околоплодных вод!
Теперь хотелось бы обсудить, почему у метода подготовки к родам и индукции родов так много противников? Все очень просто: роды – это сложный естественный процесс, любое вмешательство в который может привести к целому каскаду последующих действий и увести нас очень и очень далеко от физиологии. Поэтому, дорогие мои, не забываем, что беременность – процесс физиологический, длиться он может в норме до 42 недель. Поэтому при хорошем самочувствии мамы и малыша (узи, допплерометрия, оценка количества околоплодных вод, КТГ до нескольких раз в день на 42 неделе) – чаще всего лучше просто подождать, применяя так называемое активное наблюдение, т.е. постоянно контролируя маму и малыша.
Сложно ли это для врача?
Очень сложно и очень ответственно. Иногда ожидание родов затягивается на 1-2 недели и это каждый раз очень беспокоит вашего акушера-гинеколога. Но, иногда роды необходимо все же приблизить по показаниям со стороны мамы или малыша.
Итак, кому показана индукция, или “вызов” родовой деятельности до срока ее самостоятельного начала?
ЕСТЬ ДВЕ ГРУППЫ ПОКАЗАНИЙ
Со стороны матери:
– Переношенная беременность. Чаще всего говорим о сроке 41-42 недели, но все очень индивидуально!
– Преэклампсия. Важна тяжесть/длительность течения и эффект от проводимой терапии;
– Сахарный диабет, в т.ч. и ГСД;
– Холестатический гепатоз: проблемы характеризующиеся повышением печеночных ферментов, зудом и нарушением свертываемости крови.
Со стороны ребенка:
– Резус-конфликт. Выраженное маловодие в доношенном сроке беременности;
– Тенденция к перенашиванию и признаки нарушения состояния плода (по КТГ и допплерометрии), причем стоит сказать, что признаки должны быть начальными. Потому что если в состоянии ребенка выявлены серьезные отклонения, то лучше всего не проводить индукцию, а ставить вопрос о кесаревом сечении.
Поверьте, друзья мои, вашему врачу гораздо проще и спокойнее приехать ночью на роды, начавшиеся с прекрасных схваток, чем ломать себе голову какой метод преиндукции и индукции родов вам подойдет и какие у этого всего будут последствия.
На мой взгляд это мнение компетентного доктора, согласны вы с ним?
По поводу индукции родов, я, точно, будучи психологом, ничего не советую мамам. Мне важно было дать вам информацию с обеих сторон. Любое вмешательство в умный родовой процесс – это не просто таблеточка, не просто капельница, не просто какй-то укольчик. У всего есть свои побочные эффекты. Любой вид так называемой помощи телу родить, может привести к эффекту домино (шквалу медицинских вмешательств) и неприятным последствиям. Принимайте взвешанное обдуманное решение, учитывая риски и последствия обоих вариантов. Иногда вмешательство спасает жизни, а иногда рушит. И только вам РАЗУМ может отличить одно от другого.
Как научиться слушать свое тело? Как чувствовать себя уверенной в родах, в любой ситуации быть спокойной и принимать решения, которые будут во благо и вам, и малышу?
На курсе по гипнородам у нас есть целый урок, который посвящен ситуациям, когда роды идут не по плану. Помимо этого вы найдете на курсе еще очень много всего полезного и интересного, например техники снижения уровня ощущений в родах и способы натуральной и безопасной стимуляции начала родов, если они не начинаются в срок.
Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17
Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Акушерство и гинекология»
Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.
Название оперативного и диагностического вмешательства: Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение).
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Противопоказания:
• предлежание плаценты;
• предлежание пуповины;
• поперечное или косое положение плода;
• предшествующие операции на матке со вскрытием ее полости;
• разрыв шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
• инвазивный рак шейки матки;
• активная герпетическая инфекция
• любые деформации костей таза
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий основные/обязательные
Перечень основных диагностических мероприятий:
• сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
• физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
• общий анализ крови;
• коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
• группа крови по системе АВО;
• резус-фактор крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• КТГ плода – при показаниях со стороны плода является обязательным;
• УЗИ матки и плода;
• биофизический профиль плода;
• доплерометрия (кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, СМА и т.д.);
• микроскопия влагалищного содержимого;
• в зависимости от характера экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Условия проведения индукции:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (Приложение 1)
— «зрелая» шейка матки: по шкале Бишопа 8 и более баллов (УД IIA)
— головное предлежание плода
Оценка состояния шейки матки:
Шкала Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | закрыта | 1-2 | 2-4 | >4 |
| Длина шейки матки (см) | > 4 | 3-4 | 1-2 | |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена |
мягкая | |
| Положение шейки относительно проводной оси таза |
кзади | среднее | по проводнойоси | |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | на 3 см выше | на 2 см выше | на 1 см выше или на уровне остей |
на 1-2 см ниже |
Оценка:
• до 5 баллов – «незрелая»;
• 6-7 баллов – «созревающая»;
• 8 и более баллов – «зрелая».
NB! Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B).
Методы подготовки шейки матки:
— механические
— фармакологические
Механические методы подготовки шейки матки:
— введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилятаторов на 24 часа;
— введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа (УД IIB).
Фармакологические методы подготовки шейки матки:
• антигестагены (мифепристон) (УД – III В);
• аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД – I А);
• простагландин Е2 (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е2 (УД – II В);
Мифепристон: 200 мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
NB! Особую осторожность при приеме мифепристона следует соблюдать: при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, тяжелой преэклампсии, нарушениях гемостаза, в т.ч. приеме антикоагулянтов, длительном применении глюкокортикоидов. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет. Следует избегать одновременного приема мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут снизить эффективность метода.
Мизопростол:
— 25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД – I А)
— 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа строго дозированно, шприцом) (УД – II В).
— Не превышать суточную дозу в 200 мкг!
Методы индукции родов:
Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря – проводить только при зрелой шейке матки! (УД – I В)
— ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки
— убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)
— занести данные в историю родов
Недостатки амниотомии:
• эффективна лишь в 50% случаев;
• повышение риска восходящей инфекции, выпадения петель пуповины, кровотечения.
При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии начать индукцию путем введения окситоцина – (УД-IIIB) (Влагалищное исследование проводить нецелесообразно).
Внутривенное введение окситоцина:
NB! Проводить только при «зрелой» шейке матки (по шкале Бишопа 8 баллов и более), в остальных случаях – продолжить подготовку шейки матки!
• проводить только при вскрытом плодном пузыре;
• проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
• при подготовке шейки матки простагландинами начать инфузию окситоцина не ранее, чем через 6 часов;
• дозированное ведение окситоцина проводить предпочтительно инфузоматом;
• аускультация сердцебиения плода проводить каждые 15 минут;
• запись КТГ проводить каждые 2 часа, продолжительностью не менее 15 минут, исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование;
• с началом родовой деятельности заполняется партограмма.
Схема введения окситоцина:
• 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
• введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/мин.;
• увеличивать скорость инфузии на 4 капли каждые 30 минут до достижения частоты 3 схватки за 10 минут, продолжительности 30 секунд и более [1,2];
• поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной и продолжить ведение родов, согласно партограмме;
• продолжить введение окситоцина до родоразрешения и в первые 30 минут после родов
Схема первого тура родовозбуждения окситоцином (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
| Время между началом инфузии (мин.) | Доза окситоцина (мЕД/мин) | Скорость введения (кап/мин) |
Объем инфузии (мл/час) |
| 30 | 2 | 4 | 12 |
| 60 | 4 | 8 | 24 |
| 90 | 6 | 12 | 36 |
| 120 | 8 | 16 | 48 |
| 150 | 10 | 20 | 60 |
| 180 | 12 | 24 | 72 |
| 210 | 14 | 28 | 84 |
| 240 | 16 | 32 | 96 |
| 270 | 18 | 36 | 108 |
| 300 | 20 | 40 | 120 |
При отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о проведении второго тура родовозбуждения (10 ЕД в 500 мл физиологического раствора) или абдоминального родоразрешения.
NB! Время введения окситоцина не должно превышать 12 часов.
Противопоказания для проведения второго тура родовозбуждения:
• многоплодная беременность;
• многорожавшие (3 и более родов в анамнезе);
• крупный плод.
Схема второго тура родовозбуждения окситоцином (10 ЕД на 500 мл изотонического раствора)
| Время между началом инфузии (мин.) | Доза окситоцина (мЕД/мин) | Скорость введения (кап/мин) |
Объем инфузии (мл/час) |
| 30 | 10 | 20 | 60 |
| 60 | 12 | 24 | 72 |
| 90 | 14 | 28 | 84 |
| 120 | 16 | 32 | 96 |
| 150 | 18 | 36 | 108 |
| 180 | 20 | 40 | 120 |
• максимально допустимая скорость введения окситоцина – 40 кап/мин (20 мЕд/мин);
• при возникновении гипертонуса (сильные и длительные, более 120 секунд и/или частотой 5 схваток за 10 минут), или гиперстимуляции (гипертонус с признаками угрожающего состояния плода) – немедленно:
— прекратить введение окситоцина;
— уложить женщину на левый бок;
— обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
— провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
— провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
— если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное кесарево сечение.
— После второго тура родовозбуждения (окситоцин в дозе 20 мЕД/мин со скоростью 40 кап/мин) родовая деятельность не установилась, родовозбуждение считается безэффективным, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Осложнения:
• гипертонус;
• гиперстимуляция;
• разрыв матки;
• нарушение состояния плода;
• послеродовое кровотечение
• выпадение петель пуповины;
• отслойка плаценты;
• хориоамнионит;
• увеличение количества инструментальных и оперативных родов.
Информация
Источники и литература
Информация
| ИАЖ | – | индекс амниотической жидкости |
| КС | – | кесарево сечение |
| КТГ | – | кардиотокография |
| КТР | – | копчико-теменной размер |
| ПОНРП | – | преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты |
| ПСП | – | показатель состояния плода |
| РКМФ | – | растворимые комплексы фибрин мономера |
| СМА | – | средне-мозговая артерия |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| STV | – | short-term variation кратковременная вариабельность |
СПИСОК РАЗРАБОТЧИКОВ ПРОТОКОЛА:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматыакушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
УКАЗАНИЕ НА ОТСУТСТВИЕ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ: нет
СПИСОК РЕЦЕНЗЕНТОВ:
1) Аимбетова Алия Робертовна – заведующая лечебно-диагностической частью НЦАГиП, д.м.н.
2) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой Акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории
Приложение 1
Информированное согласие
Врач объяснил мне,
(Ф.И.О.) _______________________________________
что индукция родов предложена мне по следующей причине __________________________________________________________________
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
— гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
— гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
— выпадением петель пуповины;
— нарушением состояния плода;
— инфекцией;
— преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,
— разрывом матки;
— послеродовым кровотечением;
— увеличением количества инструментальных и оперативных родов
Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.
Подпись пациента _____________ дата ___________ время _______
Врач (Ф.И.О.) ____________________________________________________
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.
Подпись врача _____________ дата ___________ время _______
Приложение 2
Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)
ФИО ______________________________________ № истории родов _______
Дата и время поступления _________________ О/п воды _______________
| № | Дата и время (после каждого приема препаратов) |
Наблюдение | Примечание | |||||
| АД мм рт ст |
PS в мин |
t°с | С/Б уд в мин |
Тонус матки | Выделение из половых путей | |||
ФИО акушерки____________________
ФИО врача _____________________
Приложение 3
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ РОДОВОЗБУЖДЕНИИ
Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________
I тур родовозбуждения
| № | Время начала | Реальное время начала |
Скорость введения | С/б плода | АД | Пульс | t | |
| кап/мин | мл/час | |||||||
| 1. | 00:00 | 4 | 12 | |||||
| 2. | 00:30 | 8 | 24 | |||||
| 3. | 01:00 | 12 | 36 | |||||
| 4. | 01:30 | 16 | 48 | |||||
| 5. | 02:00 | 20 | 60 | |||||
| 6. | 02:30 | 24 | 72 | |||||
| 7. | 03:00 | 28 | 84 | |||||
| 8. | 03:30 | 32 | 96 | |||||
| 9. | 04:30 | 36 | 108 | |||||
| 10 | 05:00 | 40 | 120 | |||||
II тур родовозбуждения
начала
Ф.И.О. акушерки ___________________________________
Ф.И.О. акушер-гинеколога ___________________________________________