какую психическую функцию редко относят к когнитивным способностям
Когнитивные функции. Что это такое и как они нарушаются?
Американский Национальный институт старения рекомендует ряд профилактических мер для поддержания когнитивного здоровья и профилактики деменции.
Деменции могут предшествовать легкие когнитивные (нейрокогнитивные) нарушения. Так называют состояния, при котором когнитивные способности человека хуже, чем предполагает возрастная норма, но еще не соответствуют деменции. Это нарушение не обязательно переходит в деменцию.
При легких когнитивных нарушениях чаще доминируют отклонения со стороны памяти, но нарушаться могут речь, зрение и другие функции. Сайт клиники Mayo описывает возможные симптомы следующим образом:
Их могут сопровождать депрессия, тревожность, апатия, раздражительность и агрессивность.
Во время разговора врач может задавать человеку вопросы, которые позволяют в общих чертах оценить память и мышление человека. Если специалист сочтет нужным, он может назначить пациенту специальные тесты. Основные из них:
В научных исследованиях могут использоваться более узкие и специфические когнитивные тесты.
Самая известная причина когнитивных нарушений – деменция (слабоумие). Существует несколько типов этого расстройства, например, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви. Чаще они манифестируют в пожилом и старческом возрасте. Необратимые когнитивные нарушения также могут развиваться после инсульта и повреждений головного мозга.
Когнитивные нарушения могут быть временными, обратимыми. В такой форме они могут встречаться, например, при инфекциях, тяжелом дефиците витаминов, сильном обезвоживании, под действием лекарств.
К когнитивным функциям относят психические процессы, которые нужны для приобретения знаний (поэтому их часто называют познавательными), работы с информацией и рассуждений. Они отвечают за восприятие, внимание, обучение, память, владение речью, принятие решений.
Когнитивным здоровьем называют способность четко мыслить, учиться и помнить. Эти способности важны для повседневной жизни, выполнения рутинных задач. Когнитивные функции помогают нам адаптироваться к новым условиям, пользоваться имеющимися знаниями.
В новостях и исследованиях также можно встретить термин «исполнительные функции». Так называют те когнитивные функции, которые отвечают за контроль поведения, определение целей, способность к планированию и контролю внимания.
Когнитивные расстройства и деменция
Проблема когнитивных расстройств и деменции, как крайней степени их проявления, сегодня невероятно актуальна. По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире около 10 млн человек с когнитивными нарушениями достигают степени деменции, более 50 млн человек поставлен этот диагноз. Если верить прогнозам, к 2050 г. до 22% населения планеты будут страдать деменцией.
Что такое когнитивные функции?
Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.
Когнитивные функции — это:
Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.
Чем опасна деменция?
Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.
Собственно, дефицит питания, движений и гигиены зачастую служит причиной гибели людей с деменцией.
Признаки надвигающейся деменции
Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:
К какому специалисту стоит обратиться?
Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.
Бывает и обратная ситуация.
Порой психические расстройства могут имитировать когнитивные нарушения.
Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.
Обратимые деменции
Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.
Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:
Диагностика деменции
По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:
Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений (MCI), когда пациент активно предъявляет жалобы на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но при нейропсихологическом тестировании определяются нормативные показатели высших мозговых функций (ВМФ) либо отдельные незначительные затруднения в 1-2 когнитивных сферах, не нарушающие общий когнитивный статус. Подобные состояния могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, результатом ситуационного переутомления либо первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (например болезни Альцгеймера).
При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:
До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:
Также полезно проанализировать такие данные пациента:
Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.
Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?
В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.
Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.
Когнитивные способности
Что такое когнитивные способности
Если взять в качестве примера учеников одного класса, то учитель скажет – этот ученик умный, он учится только на пятерки, а тот ученик глупый – у него одни тройки. В данном случае оценивается не способность ребенка мыслить, а способность запомнить текст пройденного параграфа и пересказать его своими словами, или применить изученную формулу на примере с цифрами. Но к изучению нужно приложить еще усидчивость и заинтересованность ребенка в материале, что есть далеко не у каждого.
К тому же, запоминать информацию, много читать и воспроизводить устно заученный текст – это еще не показатель ума, не уровень интеллектуальности. А умение применить полученные знания на деле, сделать какие-то свои выводы, отсеять неважную информацию – это уже интеллект. Этому в школе нельзя научить, это индивидуальные особенности человека.
Когнитивные способности – это умение пользоваться информацией, поступающей ежедневно из окружающей среды. Запоминать ее, применять в быту, мыслить логически, добывать выводы из неполных данных. Когнитивный – значит, связующий, строящий причинно-следственные связи. Это процесс, расширяющий знания за счет анализа полученной информации и сделанных о ней выводах.
Разновидности когнитивного мышления
Когнитивные функции развиваются у человека с первых дней жизни. Ребенок получает информацию о том, как пахнет мама, какая еда на вкус, как позвать на помощь. Основные стадии развития делят на три этапа:
Наглядно-действенный, он свойственен детям от рождения до 3 лет. В этот период дети собирают информацию об окружающем мире любыми доступными способами: пробуют на вкус, запоминают запах и внешний вид предметов. Ребенок в этот период различает функции папы и мамы, знает, перед кем можно устроить скандал и получить свое, а на кого его капризы не действуют.
Наглядно-образный, он развивается до 7-летнего возраста. Ребенок учится мыслить логически и умеет уже выполнять несложные задачи, опираясь на полученные ранее знания. В этом возрасте осваиваются границы дозволенного, тренируется память, развивается воображение, которое часто родители путают со стремлением обмануть.
Отвлеченный. Старше 7 лет ребенок уже пробует представлять то, что нельзя потрогать или увидеть, осваивается способность абстрактного мышления.
В период взросления дети посещают различные кружки и дополнительные занятия, родители стремятся научить играть на фортепиано, танцевать вальс, говорить на иностранных языках и хотят, чтобы дети успевали по базовой программе получать высокие баллы.
Но после окончания школы будто все это развитие перестает иметь значение. Дети получают аттестаты и дипломы, становятся взрослыми и ничем больше не интересуются. Мозг перестает развиваться, резко снижается его потенциал, а вместе с ним и когнитивные способности. С возрастом забываются специфичные термины, математические формулы, стираются базовые знания.
Ученые доказали, что если не давать мозгу нагрузку каждый день, распадаются нейронные связи, а значит, ухудшается память и снижается способности мыслить. Появляются когнитивные расстройства.
Что такое когнитивные расстройства
Утрата способности мыслить, потеря памяти, неадекватное поведение – признаки когнитивного расстройства. Когда речь идет о потере памяти в следствии когнитивного расстройства, не имеют в виду неспособность вспомнить фамилию автора какого-то литературного произведения из учебника за 6 класс. Потеря памяти в данном случае означает внезапное исчезновение информации об адресе места жительства, собственном ФИО, текущем дне недели.
Человеческая речь – неотъемлемая когнитивная функция. С рождения мы слышим речь окружающих, сопоставляем наименование предметов и действий с их значением, учимся произносить звуки в определенном порядке, чтобы объясняться с другими. Нарушение речи – тоже когнитивное расстройство. Человек может четко произносить звуки и даже выдерживать интонацию, но речь его будет непонятна, будто он говорит на неизвестном иностранном языке. А больному с когнитивным расстройством будет казаться, что он все понятно говорит, и отсутствие отклика от окружения его будет сильно злить.
Причины когнитивного расстройства
Толчком для начала когнитивного расстройства, как правило, становятся три основные причины:
некроз тканей головного мозга вследствие инсульта или черепно-мозговой травмы;
инфекционные поражения клеток мозга.
Менее распространенными являются:
онкология, локализующаяся в мозге;
Возрастные причины расстройств когнитивных функций объясняется износом кровеносной системы, в результате чего мозг получает недостаточное питание с кровотоком. Участки мозга отмирают, а функции, за которые они отвечали, утрачиваются. Ученые утверждают, что если на протяжении всей жизни развивать свое мышление, учиться чему-то новому, стремиться познавать самую разную информацию, тогда сформируется когнитивный резерв. Это значит, в мозге человека сформируется огромное количество нейронных связей, благодаря которым отмершие из-за недостаточного кровоснабжения участки мозга заменят другие его отделы. Простыми словами можно объяснить так: если человек всю жизнь запоминал новую информацию, понимал, как применить ее в жизни, не ленился изучать что-то новое – в глубокой старости ему не грозит слабоуме, потому что его мозг компенсирует утраченные нейронные связи накопленными.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Нарушение когнитивных функций
Из-за чего появляются проблемы с памятью и концентрацией внимания, основные признаки потери когнитивных функций, какие методы лечения существуют, рассказывает врач функциональной диагностики, невролог Дмитрий Александрович Овчинников
Здравствуйте. Меня зовут Дмитрий Александрович Овчинников, я врач невролог и врач функциональной диагностики клиники Скандинавия. Сегодня мы поговорим о когнитивных функциях и их нарушениях.
Высшая мозговая функция или когнитивная функция – это наиболее сложная функция нервной системы, которая отвечает за рациональное восприятие, познание и взаимодействие с окружающим миром. Их выделяют несколько, в зависимости от различных авторов, но в целом, это память, праксис, гнозис, речь и исполнительные функции. Они важны для нас не только при реализации каких-то сложных высокоинтеллектуальных задач, но и при самых рутинных бытовых действиях. Мы можем рассмотреть, как мы используем эти функции в повседневной жизни. Ну, например, стоит нам оказаться на кухне и увидеть, предположим, яйцо, как наш мозг включает все свои функции для того, чтобы проанализировать эту ситуацию и сделать какие-то выводы. Когда мы берем этот предмет, яйцо, в наше внимание, мы делаем ряд выводов о его характеристиках. Что это твердый, округлый и белый предмет. Наша память подсказывает нам, что это съедобный продукт. Наши способности, праксис, позволяют нам выполнить ряд действий для того, чтобы его приготовить. С помощью речи мы можем позвать кого-то принять пищу и более того, мы можем сделать более сложные выводы, вспомнив, что, допустим, у кого-то есть на него аллергия, и ему этот продукт потреблять нельзя. Видите, сколько функций наш мозг применил для выполнения такой простой задачи. Поэтому, нарушение даже одной когнитивной функции приводит к значимой дезадаптации человека и нарушению его взаимодействия с окружающим миром.
Полная или частичная потеря каких-либо когнитивных функций называется когнитивным дефицитом. Он может варьироваться от легких нарушений до глубоких нарушений когнитивных функций или же деменции. Первое – это легкие когнитивные нарушения. Данный вид когнитивных нарушений характеризуется очень легкими незначительными изменениями в концентрации внимания, в кратковременной оперативной памяти, в способности сосредотачиваться на одном виде работы. Как правило, эти нарушения имеют приходящий характер и имеют нейродинамическую природу. Наибольший интерес для докторов и для пациентов тоже представляет умеренный когнитивный дефицит. Это явление, которое выделяется как российскими, так и западными неврологами и психиатрами. Это умеренный когнитивный дефицит или mild cognitive impairment – когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в жизни, но при этом не доходящие до степени деменции.
Значимый интерес умеренный когнитивный дефицит представляет и как самостоятельное состояние, так и как прогностический фактор. Потому что известно, что у 80% пациентов, у которых был поставлен диагноз умеренное когнитивное расстройство, в течение ближайших 5 лет эти умеренные когнитивные нарушения прогрессируют и доходят до уровня деменции. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить эти умеренные когнитивные расстройства, произвести диагностические манипуляции и произвести меры для постановки диагноза, выявления причин этих нарушений и затем определения лечения.
Деменция – это тяжелое когнитивное расстройство, приводящее к значимой дезадаптации пациента в бытовой и профессиональной деятельности. Иными словами, деменция – это состояние, при котором человек теряет жизненно важные бытовые и профессиональные навыки. Существует несколько видов деменции. Это деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная деменция и иные виды. Они различаются по особенностям клинического течения, по времени развития этого состояния, по скорости прогрессирования заболевания и по сопутствующим симптомам.
Так, например, болезнь Альцгеймера может быть сенильной, то есть, старческим слабоумием, и может быть болезнь Альцгеймера с ранним началом, которая может дебютировать даже в районе 50-ти лет. Соответственно, в зависимости от типа деменции пациент будет иметь различную клиническую картину, и подходы в диагностике и в лечении будут несколько различаться. Важно отметить, что после клинического дебюта деменции скорость прогрессирования этого состояния может быть очень значительной. В связи с чем крайне важным является его своевременная диагностика.
Нужно отметить, что страдание когнитивных функций в молодом возрасте может отличаться от нарушений когниций в пожилом возрасте как по причинам, так и по проявлениям. У молодых, как правило, причинами нарушений когнитивных функций являются патологии перинатального периода, периода рождения. У пожилых людей причинами когнитивных нарушений может быть естественный ход старения. Однако в этом случае степень когнитивных нарушений будет очень незначительной, и не будет приводить к выраженному нарушению повседневной деятельности. Когнитивные нарушения могут иметь вторичную природу и являться следствием таких заболеваний и состояний как черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания, инфекционные заболевания, нарушения гормональной сферы, нарушение метаболизма, нейродегенеративные заболевания и иные системные заболевания.
Нужно помнить, что применение целого ряда психоактивных веществ также может сказываться на когнитивных функциях. Если речь идет о пожилых пациентах, то очень важно оценить, какие еще препараты принимает человек, потому что у большого спектра препаратов даже не психиатрического профиля, кардиологического, эндокринологического профиля, есть такие побочные эффекты как снижение концентрации внимания, снижение памяти и ряда других когнитивных функций.
Наконец, важным фактором, способным влиять на концентрацию внимания и память является наш эмоциональный фон. У пациентов, имеющих тревожные депрессивные расстройства, даже не доходящие до уровня психиатрических, могут быть некоторые изменения когнитивных функций. Выявить вот эти влияющие на когницию и эмоциональное состояние можно только в ходе клинического интервьюирования и применения специальных тестов. Для определения наличия когнитивных расстройств основными методиками является клиническое интервьюирование и применение специальных шкал. Вспомогательными методиками могут быть электрофизиологические методы, например метод вызванных когнитивных потенциалов. Способы выявления причин имеющихся расстройств крайне разнообразны. К ним относятся и лабораторные методики, определяющие изменения в составе крови и иных биологических сред. Методы лучевой диагностики вроде МРТ, которые позволяют определить структурные изменения в головном мозге. Методы функциональной диагностики, позволяющие определить нарушения функций того или иного органа. Однако при таком разнообразии инструментов осью, вокруг которой собираются жалобы, результаты осмотра, результаты объективного и инструментального исследования, анамнез пациента, является контакт врача и пациента. Потому что только врач может определить показания к нужным видам исследования и затем назначить необходимое лечение.
Когнитивные (умственные) функции мозга
В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса когнитивные расстройства разделяют на состояния с преимущественным вовлечением коры и подкорковых структур. В то же время необходимо отметить, что по мере прогрессирования заболевания процесс имеет тенденцию к генерализации с вовлечением как коры, так и подкорковых структур.
При легкой степени минимальный когнитивный дефицит: больной полностью ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует свое поведение и эмоции, легко выполняет 2-3 сложные инструкции. Вместе с тем у него отмечается определенное снижение концентрации внимания, умственной работоспособности, запоминания нового материала.
Легкие когнитивные нарушения характеризуются в основном жалобами на снижение памяти, особенно при необходимости запомнить большой объем информации. В их основе лежат патологические изменения в головном мозге, однако эти изменения еще не оказывают влияния на социальную, профессиональную и бытовую деятельность человека. Отмечаются только снижение скорости обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. На этой стадии о наличии когнитивных нарушений можно судить только по наличию жалоб и данным психологического обследования.
Критериями легких когнитивных нарушений служат:
При умеренной степени больной периодически путается во времени и пространстве, у него отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных инструкций допускает ошибки.
У больных с синдромом умеренных когнитивных расстройств могут наблюдаться:
Синдром умеренных когнитивных расстройств часто сопровождается утомляемостью, снижением настроения и тревожностью в связи с осознанием собственной неполноценности.
Умеренные когнитивные расстройства возникают при различных заболеваниях головного мозга. Они не приводят к утрате независимости в повседневной жизни. Могут отмечаться затруднения при выполнении сложных и необычных видов деятельности. Распространенность умеренных когнитивных расстройств увеличивается с возрастом, достигая 11-17% у людей старше 65 лет. Умеренные когнитивные нарушения могут прогрессировать вплоть до развития деменции (слабоумия).
Существуют следующие критерии умеренных когнитивных расстройств:
Деменция
Различают 3 степени тяжести деменции:
Деменция (отлат.de-«утрата»,mentos-«ум»;синоним-слабоумие) – приобретённые устойчивые полифункциональные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, интеллекта, умственной работоспособности и др.), выраженные в значительной степени, определяемые на фоне ясного сознания, имеющие причиной органическое поражение головного мозга.
Приобретённый характер когнитивных нарушений при деменции свидетельствует о том, что это состояние развивается в результате какого-либо произошедшего в течение жизни поражения головного мозга. Деменция представляет собой снижение интеллекта по сравнению с исходно более высоким уровнем. Этим деменция отличается от изначальной недоразвитости когнитивных функций (олигофрении).
Устойчивость нарушений подразумевает, что они присутствуют в течение определённого продолжительного времени. Так, в соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) диагноз «деменция» возможен при длительности когнитивных расстройств не менее 6 мес. До этого срока диагноз может быть сформулирован предположительно.
Полифункциональный характер нарушений подразумевает одновременное страдание нескольких когнитивных функций, например памяти и речи, памяти и интеллекта или памяти, интеллекта и речи ит. д. При этом нарушение каждой когнитивной функции выражено в значительной степени.
Значительная степень нарушений подразумевает тот факт, что они оказывают негативное влияние на повседневную жизнь, то есть вызывают затруднения, по крайней мере, в одной из следующих областей: профессиональной деятельности, хобби (увлечения), взаимодействии с другими людьми, повседневному быту, самообслуживании. При отсутствии таких затруднений следует говорить не о деменции, а о не дементных (лёгких или умеренных) когнитивных нарушениях.
Когнитивные нарушения при деменции выявляются на фоне ясного сознания, то есть они не связаны с помрачением сознания. Пациент с деменцией демонстрирует расстройства памяти внимания, находясь в состоянии активного бодрствования. Этим деменция отличается от делирия.
По определению, в основе деменции всегда лежит органическое поражение головного мозга. Важно оговориться, что оно не всегда носит первичный характер, то есть не всегда связано с непосредственным анатомическим повреждением церебральных структур. Головной мозг может страдать вторично по отношению к соматической патологии. Патогенетическим механизмом поражения в таких случаях становятся системные дисметаболические расстройства (так называемая дисметаболическая энцефалопатия, например, при гипотиреозе).
Следует отметить, что тяжёлая депрессия иногда приводит к выраженным когнитивным расстройствам при отсутствии органического поражения головного мозга. Для обозначения таких состояний используют термины «псевдодеменция» и «депрессивная псевдодеменция».
Медицинская категория «деменции», представляет синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и клинически проявляющийся нарушениями в процессах воспоминания и консолидации памяти, в расстройствах планирования и других когнитивных нарушениях, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Клиническое значение такие признаки поражения ЦНС приобретают при значимом снижении социальной активности, уровня личности, качества жизни. Не когнитивными симптомами деменции называют частые проявления аффективных расстройств, психотические симптомы, дезорганизованное поведение, тревожные расстройства, расстройства ночного сна. Возникновение деменции обычно незаметное (за исключением острых поражений головного мозга), течение, как правило, прогрессирующее, хотя в некоторых случаях может быть относительно стационарным. Классификация деменций предполагает как клиническую форму проявления заболевания, так и анатомическую локализацию органического поражения ЦНС.
Специфическая патогенетическая терапия когнитивных нарушений при деменциях составляет на сегодняшний день существенный вклад в общий лечебный процесс, включающий использование вазодилататоров, антидепрессантов, бензодиазепинов, антипсихотиков и других средств (возможно эстроген-активных лекарств) симптоматической помощи больным.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АхИ) и блокаторы NMDA рецепторов составляют два класса препаратов, облегчающих на патогенетическом уровне когнитивные нарушения при деменциях.
Страница разработана на основе книги Практическая неврология [Электронный ресурс] / под ред. А. С. Кадыкова, Л. С. Манвелова, В. В. Шведкова — М. : ГЭОТАР—Медиа, 2016. — Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438909.html\
Сайт создан в рамках дипломной работы «Информационно-образовательные технологии в профессиональной деятельности медицинской сестры при работе с пациентами с когнитивными нарушениями» студентом группы 03051405 специальности 34.02.01 Сестринское дело Петром Викторовичем Степановым.