Лечение такого заболевания, как ринолалия, требует тщательного обследования разными специалистами: ортодонтами, челюстно-лицевыми хирургами, отоларингологами, генетиками, педиатрами, стоматологами, логопедами, психологами, невропатологами. Всестороннее изучение клинической и психолого-педагогической карт ины особенностей ребенка с расщелиной нёба помогут в правильной организации коррекционной работы.
Обследование детей при ринолалии
Если у ребенка врожденная расщелина нёба, то применяют системный подход в лечении ринолалии. Кроме тщательного исследования строения и работы артикуляционного аппарата, дыхательной и голосовой функции, обязательно логопедическое изучение состояния звукопроизношения, фонематического восприятия, развития лексики и грамматики.
1 этап – инструментальные методы
На 1-ом этапе обследование проводится врачами, которые используют специальные методы. Рентгенография необходима, чтобы установить анатомо-физиологическое строение речевого аппарата ребенка, подвижность мягкого нёба, особенности нёбно-глоточного смыкания, активность глоточной мускулатуры. Исследование тембра, высоты голоса выявляет спектральный анализ. Метод рентгенотомографии изучает положение органов речи, степень раскрытия рта, направление движений языка. Метод спирометрии позволяет получить данные о дыхательной функции и емкости легких. С помощью риноскопии изучается строение и разрастание в носовой полости. Фонендоскоп исследует наличие субмикозных расщелин (пробы Гуцмана). С помощью слоговых таблиц изучают разборчивость речи (метод аудиторского анализа). Только после медицинского обследования ставится диагноз: открытая, закрытая или смешанная ринолалия.
2 этап – психологическое обследование
Второй этап – психологическое обследование. Специалисты обследуют состояние памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков, особенности психическо го развития ребенка, ведущей деятельности, уровня сенсорного развития, общей и мелкой моторики.
Заключение врача
На заключительном этапе вердикт выносит логопед, который должен определить, какие компоненты речи пострадали из-за дефекта, какова степень тяжести речевых нарушений, что первично, а что вторично. Логопедическое обследование включает в себя:
Построение коррекционной работы зависит от формы ринолалии. К устранению открытой ринолалии существует несколько авторских подходов, в числе которых работы известных ученых Г. Гуцмана и М.Ю. Хватцева. Коррекция открытой ринолалии делится на два этапа: дооперационный и послеоперационный. А.Г. Ипполитова одна из первых предложила занятия с детьми в дооперационный период. Ее метод основан на том, что внимание ребенка направлено не на фонему, а на артикулему. Логопед Н.И. Сереброва и врач Л.В. Дмитриев впервые разработали эффективную методику после исследования рентгенографии, основанную на выработке ротового и носового дыхания. Т.Н. Воронцова предлагает разработку в послеоперационный период, которая сводится к пропеванию звуков. Современная логопедия опирается на поэтапную методику И.И. Ермаковой в дооперационный и послеоперационный периоды.
Дооперационный период
Дооперационный период начинается с рождения ребенка.
1 этап. Предупреждение астенического синдрома. Дети-ринолалики рождаются слабыми, поэтому с первых дней жизни важно вести работу по закаливанию, стимулировать физическое развитие (бассейн, велосипед, лыжи). Больные дети запаздывают ползать и ходить, поэтому необходимо стимулировать двигательную активность – отодвигать игрушку и т.п. Не рекомендуется применение ходунков, поскольку этап ползания очень важен для развития речи.
2 этап. Исправление и предупреждение неправильной фиксации языка. Избегать класть ребенка на спину, чтобы корень языка не отодвигался кзади. Предпочтительней укладывать на живот или на бок. С самого рождения побуждать малыша к некоторым упражнениям языка по подражанию взрослому: «Вкусное варенье» (облизывать верхнюю губу), «Качели» (поднимать кончик языка вверх-вниз), «Часики» (качать языком из стороны в сторону), «Змейка» (вытягивать язык вперед-назад), «Индюк» (быстро проводить языком по верхней губе).
3 этап. Предупреждение нарушения дыхания. С 1,5-2 лет проводят упражнения игрового характера: «студим чай» (губу держать на уровне чашки), дуть в трубочку, «понюхаем цветок» – маленькие чашечки из-под киндер-сюрприза наполняют лепестками цветов, вдох носом. Можно играть на губной гармошке, сдувать пушинки с ладони, надувать шарики (без напряжения), мыльные пузыри, играть аэробольчиком, помогая зажимать нос.
4 этап. Активизация мышц нёбно-глоточного кольца. Делать упражнения на покашливание, позевывание, полоскать горло небольшими порциями воды, проглатывать маленькие порции молока, киселя.
5 этап. Развитие силы и высоты голоса. Мяукать как большая кошка и как маленькая кошка.
6 этап. Профилактика задержки речевого и психического развития. Как можно больше ребенку читать, показывать картинки, развивать память, внимание, мышление.
7 этап. Предупреждение появлений вторичных отклонений. Ребенок не должен ощущать себя ущербным, работать предстоит с эмоционально-волевой сферой, поощрять, хвалить, награждать ребенка, формировать доброе отношение к миру.
8 этап. Голосовые упражнения. Логопед готовит нёбную занавеску к смыканию после операции и предупреждает дистрофию мышц глотки посредством пропевания гласных звуков. Сначала «А» – длительно, затем «Э» – долго, затем «А-Э» слитно, «Э-А». Упражнение нужно делать 6-8 раз в день.
9 этап. Выработка правильной воздушной струи и затормаживание ключичного дыхания. Одну руку ребенка положить на грудь, другую – на живот, чтобы ребенок чувствовал дыхание, сначала лежа, потом полулежа, полусидя. Упражнение делать не менее 3 раз в день от 3 до 15 циклов. Следить, чтобы у малыша не болела и не кружилась голова, не вскакивать резко. Полезно также дуть на свечку, на ватку (на уровне губ).
10 этап. Укрепление мускулатуры гортани. Надо делать голосовые упражнения, начинать с изолированного произнесения звука «М», учить не напрягать гортань и контролировать резонанс. Затем тянуть звук «М» в закрытых слогам (мам, мэм, мум). До операции работать с гласными звуками не менее месяца. Важно произносить в определенном порядке: начинать с «Э» или «А», затем «О», «И», «У», «Ы». Такой порядок основан на изучении силы голоса, которая нужна для удержания мягкого нёба в горизонтальном положении. Не начинать с «У», «И», «Ы», поскольку в дооперационный период чистого звучания не получится. Возможны варианты АЭУ, ЭИА. Вокальные упражнения поднимают сегменты мягкого нёба, удлиняют выдох и делают подвижной заднюю стенку глотки.
11 этап. Создание платформы для правильного звукопроизношения, тренировка подвижности губ, щек, языка. Делать упражнения: покусывание кончика языка, растягивание губ, пришлепывание верхней губой по языку («накажем язычок» без звука), вылизывание тарелки, облизывание большой ложки. При деформации верхней губы надо развивать ее подвижность: закусывать губу языком, разглаживать швы зубами, поднимать губу вверх, выворачивать нижнюю губу («Негр»), закладывать между губой и носом конфетку. Обязательно делать массаж губы. Кончиками большого и указательного пальцев от уголков рта, нажимая чуть выше красной каймы, проводить точечный массаж и оттягивать губу вперед. Разминать рубец подушечками пальцев, большой палец – под шов, указательным разглаживать верхнюю губу. Гимнастику и массаж необходимо проводить 3-4 раза в день до 5 минут, избегая резких движений, болезненных ощущений, при которых у ребенка возникает напряжение в мышцах лба, крыльев носа, челюстей и шеи, что передается на гортань, глотку, язык.
12 этап. Развитие фонематического слуха. До 5 лет ребенка знакомят с неречевыми звуками и учат различать их: журчание воды, шуршание бумаги, погремушка, бубен, свисток и т.п. После 5 лет детей знакомят с речевым звуком, соотнося его буквой.
13 этап. Исправление звукопроизношения. Артикуляция может быть приближенной. Коррекция сводится к формированию ротовых согласных.
Послеоперационный период
1 шаг. Начинается с этапа постановки гласных звуков и устранения излишнего носового резонанса. Если ребенок получал логопедическую помощь до операции, этот период – короткий (2-3 недели). Если помощь оказана не была, период затягивается на 3-6 месяцев. В этот период может быть максимально растянута нёбная занавеска, поэтому важно не упустить момент. После операции неизбежен длительный период молчания, поэтому речь ухудшается. Мягкое нёбо отечно, ребенок чувствует боль, избегает правильной артикуляции звуков, говорит в нос. Необходимо как можно быстрее включить прооперированное нёбо в фонацию, это облегчает приобретение навыка ротового резонанса гласных. Прооперированный орган для ребенка получает целевое назначение. К логопедической работе необходимо приступить на второй день после обтурации или на 15-20 день после уранопластики. Через полгода, когда закончится процесс рубцевания, работа будет бессмысленна.
Специальными упражнениями и массажем можно растянуть край мягкого нёба на 1-3 см. Массаж проводится зондом, шпателем или соской. Осторожно двигают инструментом вперед-назад по твердому нёбу, не касаясь швов, при этом рефлекторно сокращаются мышцы глотки и мягкого нёба. При произнесении звука «А», делают легкий нажим на мягкое нёбо зондом или пальцем (активизация рвотного рефлекса). Ребенок делает самомассаж, языком гладит швы. Массаж выполняется не реже 2 раз в день в течение года за два часа до или после еды. Также проводится гимнастика для нёба: глотание маленькими порциями, покашливание с высунутым языком, позевывание при закрытом и открытом рте. Артикуляционная гимнастика включает в себя растягивание губ («Улыбка» – «Трубочка» в динамике), дополнительно – вибрация губ (кучерское «тпрррру», останавливаем «лошадку»), для щек – втягивание щек в ротовую полость. Голосовые упражнения в том же порядке, начиная с гласных «А», «Э». На этом же этапе проводится работа над дыханием. Вдох-выдох носом, вдох-выдох ртом, вдох – носом, выдох – ртом.
2 шаг – этап коррекции звукопроизношения. Начинаем с гласных звуков. Порядок постановки согласных такой: сначала «П», «Ф», затем «Пь», «Фь», «В-Вь», «Т-Ть», «К-Кь», «Х-Хь», «С-Сь», «Г-Гь», «Л-Ль», «Б-Бь», «Д-Дь», «З-Зь», «Ш», «Р-Рь», последние – «Ж», «Щ», «Ч», «Ц». Параллельно развивают просодическую сторону речи.
3 шаг – автоматизация новых навыков. Особенности работы зависят от возраста ребенка. Параллельно развивают лексико-грамматический строй речи. Не прекращается работа с дыхан ием, используют аэробольчики, дутье на таз с водой, на песок, на игрушку. Занятия проводятся в игровой форме, звуки закрепляют в коротких стишках.
Коррекция закрытой ринолалии
При органической закрытой ринолалии сначала необходимо устранить причины закрытия прохода в носовую полость. При восстановлении правильного дыхания исчезают искажения. Возможно, необходима операция по удалению аденоидных разращений. Если же после аденотомии дефект произношения продолжает проявляться, работу следует вести также как при функциональной закрытой ринолалии по нескольким направлениям.
1. Нормализация носового резонанса. Проводятся дыхательные упражнения, цель которых – разделение ротового и носового дыхания: дутье на игрушки, свечку, ватку, чередование короткого и длинного выдоха сначала носом, потом ртом. Одновременно идет работа по активизации мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Это подготавливает почву для постановки и автоматизации губно-губного смычного «М» и переднеязычного смычного «К». Детей обучают правильному произнесению назальных звуков, чтобы ощущалась вибрация на крыльях носа (трогать пальчиками). Также упражняют в произнесении гласных звуков перед назальными (ам, ом, ум, ан). При произнесении этих слогов логопед контролирует артикуляцию губ или языка, поскольку мягкое нёбо пассивно. Назальные звуки нужно произносить с силой, протяжно, чтобы чувствовался носовой резонанс. Также необходимо кратко произносить гласные звуки. Детям школьного возраста при коррекции вставляют тонкую резиновую трубку в носовой ход, а другой ее конец в слуховой канал, чтобы была возможность «слышать носом» и контролировать звуковые вибрации самостоятельно. В заключении ведется работа по дифференциации назальных-неназальных звуков («П», «Б-М», «Д-Н»).
2. Развитие природных голосовых данных. Работа над просодичекой стороной речи: высота сила, тембр голоса.
3. Восстановление двигательной функции гортани с помощью специальных дыхательных упражнений.
4. Воспитание навыков голосоведения. Рекомендуются вокальные упражнения. При пении возрастает мышечный тонус нёбной занавески, гортани и глотки. Растягивание нёбной занавески заставляет ребенка шире открывать рот, увеличивая силу звука. Начинают пропевать с гласных «А», «Э». Через 2-3 занятия добавляют «О», через неделю «И», еще через неделю «У». Гласные поются несколько раз подряд до12 раз в день. Петь нужно, стоя, без напряжения в возрастном голосовом диапазоне, начиная с низкого тона, постепенно переходя к высокому, громко, но голос не форсировать. При верном выполнении вокальных упражнений носовой резонанс улучшается или исчезает совсем.
Какую пробу используют для выявления субмукозной расщелины
Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.
Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова).
Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта.
Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.
Диспансеризация таких больных получила развитие за последние 10—15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958—1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организованный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатовской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые продолжают создаваться в настоящее время в различных городах.
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.
Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой — так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.
Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.
Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.
Одна из функциональных форм — «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.
Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.
Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.
Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.
Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.
Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.
Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.
Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.
Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600—1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет (Burian, Fogh-Andersen, Блохина С. И. и др. (1995).
Расщелина лица — это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.). Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7—8-я недели эмбриогенеза.
Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).
У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.
В настоящее время принята следующая классификация.
Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелин а: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.
4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.
Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.
Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова).
Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта.
Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.
Диспансеризация таких больных получила развитие за последние 10—15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958—1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организованный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатовской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые продолжают создаваться в настоящее время в различных городах.
В Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функционирует многоуровневая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная система позволяет осуществить психолого-педагогическое тестирование, специализированное развивающее обучение, работу с семьей, использовать компьютерную технологию. Центр координирует работу всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расщелинами.
Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривает хирург, ортодонт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответственного лечения организуются комплексные осмотры.
В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста.
По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.
Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.
Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.
В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995).
Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.
Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.
В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.
Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.
Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.
Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.
Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:
опускание начального согласного («ак, ам» — так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования; замена взрывных звуков фрикативными; свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс); отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.
Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.
Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.).
Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.
М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:
1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;
2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.
Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.
Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.
Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.
Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.
Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.
Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к — д, т, м — б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет — «принет», дал — «нал», ландыш — «ланныш», «ладныш», огненные — «огнедные» и т. д.
Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо» — железо, «закрузились» — закружились.
Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» — прячутся, «шулан» — чулан, «шитала» — читала, «серез» — через.
Звук ц заменяется на с: «скворес» — скворец.
Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» — исправь, «в портвеле» — в портфеле.
Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» — расцвел, «конату» — комнату.
Звук л заменяется р, р на л: «проварился» — провалился, «подпрыла» — подплыла.
Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.
Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.
Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.
Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.
Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.
Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя. Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.
Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.
В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений.
Чтение также отражает несформированность устной речи. Выявляется смешение элементов слов, недостаточное различение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понимание прочитанного на уровне недостаточного понимания значения отдельных слов; выявляются нарушения связи между фразами, между частями текста, нарушения понимания переносного смысла.
На 1-ом этапе обследование проводится врачами, которые используют специальные методы. Рентгенография необходима, чтобы установить анатомо-физиологическое строение речевого аппарата ребенка, подвижность мягкого нёба, особенности нёбно-глоточного смыкания, активность глоточной мускулатуры. Исследование тембра, высоты голоса выявляет спектральный анализ. Метод рентгенотомографии изучает положение органов речи, степень раскрытия рта, направление движений языка. Метод спирометрии позволяет получить данные о дыхательной функции и емкости легких. С помощью риноскопии изучается строение и разрастание в носовой полости. Фонендоскоп исследует наличие субмикозных расщелин (пробы Гуцмана). С помощью слоговых таблиц изучают разборчивость речи (метод аудиторского анализа). Только после медицинского обследования ставится диагноз: открытая, закрытая или смешанная ринолалия.
