какую прививку ставят детям в руку
Прививка от столбняка
Сергеев Андрей Викторович
Детский аллерголог-иммунолог, Кандидат медицинских наук
Столбняк является серьезным заболеванием, вызванным бактериальным токсином, который поражает нервную систему и приводит к болезненным мышечным сокращениям, особенно в мышцах челюсти и шеи. Столбняк может препятствовать способности дышать и может быть опасным для жизни. Основной средой обитания опасных бактерий является почва, слюна и фекалии животных.
Повседневная жизнь детей и взрослых невозможна без травм, влияющих на целостность кожи и слизистых оболочек. И если рана будет загрязнена элементами почвы при отсутствии иммунитета к столбняку, это может стать причиной развития инфекции. Прививка от столбняка является единственной защитой от этого заболевания. Для того чтобы организм человека выработал иммунитет к заболеванию, необходимо введение специальных вакцин, содержащих нейротоксин и столбнячный анатоксин. Делая прививку от столбняка детям, эти вещества высвобождаются в кровоток, активируя иммунную систему и продуцируя защитные антитела.
Где сделать прививку от столбняка? Клиника «РебенОК» в Москве проводит вакцинацию населения в соответствии с установленными стандартами и сроками. Предварительно необходимо записаться на прием к педиатру, чтобы исключить возможные противопоказания.
Чем опасен столбняк?
Как только токсин столбняка связывается с нервными окончаниями, его невозможно удалить. Для полного выздоровления от инфекции столбняка необходимо развитие новых нервных окончаний, что может занять несколько месяцев.
Последствия инфекции столбняка:
· Переломы. Жесткость мышечных спазмов может привести к переломам позвоночника и других костей.
· Развитие легочной эмболии. Переместившийся сгусток может блокировать основную артерию легкого или некоторые из ее ответвлений.
Чтобы предотвратить печальный исход, рекомендуется сделать прививку от столбняка ребенку в установленный срок.
Виды вакцин
Прививка против столбняка является инактивированной вакциной (не живой) и содержит токсин, производимый бактерией, но полностью лишенный токсичности (токсоид). После инъекции он не может вызвать заболевание, но сохраняет свою способность стимулировать выработку антител. Вакцина от столбняка всегда входит в состав комбинированных вакцин, включающих другие компоненты.
Куда делают прививку от столбняка? Все зависит от препарата. Вакцина вводится внутримышечно в подлопаточную область, в бедро или плечо.
Виды вакцин от столбняка в клинике «РебенОК»:
· «Адасель». Вакцина предназначена для пациентов 4-64 лет. Эффективность и безопасность подтверждена. Ревакцинация проводится однократно в дозе 0,5 мл. Вводится вакцина в дельтовидную мышцу плеча внутримышечно.
· «АДС-М». Используется для детей в возрасте 6 лет и для взрослых. Вводится каждые 10 лет. Назначается преимущественно в том случае, если иные препараты нужно заменить из-за осложнений. Формирует стойкий иммунитет. Требует проведение ревакцинации каждые 10 лет. Вводится прививка под лопатку или в передненаружную часть бедра.
· «АКДС». Адсорбированный препарат от столбняка, дифтерии и коклюша. Проводится детям с 3-месячного возраста до 4 лет. Вакцинация состоит из трех инъекций с интервалом в 45 дней с последующей ревакцинацией через год после третьей прививки. Хорошая защита гарантирована при соблюдению рекомендаций по ревакцинации.
· «Пентаксим». Прививка от столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита и инфекции, вызванной гемофильной палочкой. Формирует стойкий иммунитет на протяжении всей жизни. Прививку делают детям с 3-месячного возраста.
· «Инфанрикс Гекса» (Бельгия). Комбинированный препарат от столбняка, гепатита В, дифтерии, гемофильной инфекции, коклюша и полиомиелита.
Выбор препарата остается за врачом. Педиатр должен предварительно изучить историю болезни ребенка и подобрать наиболее подходящую вакцину с учетом индивидуальных особенностей.
Противопоказания
Прививка от столбняка детям имеет низкую реактогенность, поэтому практически отсутствуют ограничения на состав. Основным противопоказанием является возникновение аллергических реакций или неврологических повреждений после предыдущей инъекции.
Временные противопоказания прививки от столбняка:
· грипп и острые респираторные инфекции;
· диатез, экзема и другие кожные проявления;
· аллергические реакции и иммунодефицит;
· повышение температуры тела.
Вакцинация в этих случаях проводится после полного выздоровления. Предварительная консультация с педиатром является обязательным условием.
Плюсы и минусы
Клиническая эффективность столбнячного анатоксина оценивается в 100%. После первичной серии вакцинации все вакцинированные имеют титры антител выше уровня защиты. Сколько действует прививка от столбняка? Защитные антитела у правильно вакцинированных людей сохраняются более 20 лет.
Снижение заболеваемости столбняком с момента введения систематической вакцинации подтверждает эффективность в предотвращении этого заболевания. Столбнячный анатоксин считается безопасным препаратом.
Побочные реакции
Все вакцины следует рассматривать как лекарство, поэтому они могут иметь побочные эффекты. В случае вакцины против столбняка побочные реакции умеренные.
Чаще всего регистрируются следующие симптомы:
· боль покраснение и воспаление в месте введения прививки;
· головная боль и легкая усталость;
· тошнота и рвота (особенно у подростков).
В настоящее время противопоказаний становится меньше, так как используются очищенные антигены. При возникновении побочных реакций следует обратиться к врачу для назначения симптоматической терапии.
Возможные осложнения
Прививка от столбняка редко вызывает осложнения. Но следует быть готовым к возникновению следующих расстройств:
Но подобные осложнения проявляются очень редко.
Бывает ли повышенная температура после прививки?
Незначительное повышение температуры после прививки не должно вызывать тревоги. Так организм ребенка может реагировать на введенное вещество. Происходит процесс переработки прививочных антигенов и формирование иммунитета к заболеванию. Происходит выделение компонентов, которые вызывают повышение температуры.
Следует помнить, что любые проявления имеют индивидуальный характер. Взрослые и дети могут реагировать по-разному.
Если температура не поднимается выше 37,5 градусов и держится не более 3 суток, нет необходимости обращаться к врачу. Это считается нормальной реакцией организма. Повышенная температура, как реакция на прививку обычно проявляется через 5-7 часов, у некоторых малышей на следующий день. Если температура держится дольше и отмечается ее повышение, необходимо обратиться за помощью, так как могут быть и другие причины данного симптома.
Сколько прививок делают от столбняка?
В детской поликлинике при проведении профилактических осмотров родителям сообщают, когда делают прививки от столбняка. Полная вакцинация детей включает введение в общей сложности 6 доз препарата в соответствии с рекомендациями графика вакцинации детей:
· 3 дозы в течение первого года жизни с интервалом в 45 дней, начиная с 3-месячного возраста (3,4, 5 и 6 месяцев), вводимые в комбинированной пятивалентной или шестивалентной вакцине;
· через год вводится бустерная (дополнительная) доза – в виде пентавалентной комбинированной вакцины;
· 6-7 лет еще одна доза, в которой используется вакцина с низкой антигенной нагрузкой в сочетании с дифтерийным анатоксином и компонентом коклюша с низкой антигенной нагрузкой (dpaT), также может использоваться стандартная комбинация (DPaT).
· в 14 лет вводится еще одна доза, в которой используется вакцина с низкой нагрузкой (антигенный дифтерийный анатоксин в сочетании с столбнячным анатоксином и коклюшем (dpaT)).
Как часто делают прививку от столбняка? Ревакцинация предлагается каждые 10 лет всему населению.
Значимость вакцинации
Возбудитель столбняка – клостридия (столбнячная палочка) широко распространен повсеместно и обладает устойчивостью к воздействию окружающей среды. При проникновении в организм ребенка палочка выделяет экзотоксин, который отличается высокой повреждающей способностью. Течение болезни молниеносное и очень быстрое. Нарастание симптоматики происходит мгновенно, показатели летальности – очень высоки.
Лечение столбняка проводится в стационарных условиях в палатах интенсивной терапии. Для снятия судорог назначаются миорелаксанты. Достаточно часто больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Уровень pH крови корректируется медикаментозно, также требуется поддержка работы сердечно-сосудистой, выделительной и дыхательной системы. С целью профилактики вторичного инфицирования проводится антибактериальная терапия.
Родители должны четко понимать, что даже современная медицина не способна справиться с заболеванием во всех случаях. Показатели летальности остаются достаточно высокими. Единственное верное решение – вакцинация против столбняка.
Предостережение для непривитых
После всего вышесказанного можно с полной уверенностью сказать, что вакцина против столбняка необходима. Это единственный способ предотвратить заболевание и все осложнения, которые оно может принести.
Кроме того, в зависимости от дозы, препарат даст иммунитет против других опасных для детей заболеваний. Графики, разработанные специалистами, предназначены для покрытия наиболее заметных рисков каждой возрастной группы.
При появлении сомнений следует проконсультироваться с врачом общей практики или педиатром. Специалисты рассматривают иммунизацию для каждого случая индивидуально, а также предупреждают, есть ли какие-либо противопоказания для задержки или невыполнения доз.
Заключение
Вакцина от столбняка детям в Москве по лучшим ценам проводится в клинике «РебенОК». У нас работают компетентные специалисты, которые имеют большой практический опыт. Мы используем качественные препараты, подбирая лучший вариант с учетом индивидуальных особенностей. У нас можно сделать прививку от столбняка в Москве после получения консультации педиатра. Такой подход исключает вероятность развития осложнений.
Прививка младенцу уколом в плечо
Почти у каждого человека можно рассмотреть небольшой рубец на предплечье. Известно, что этот след оставила прививка, которую ставили в младенческом возрасте. Вакцинация требовала создания иммунитета против вирусных заболеваний.
Вакцинация в плечо. От чего делают прививку
Уже на 5-6 день после рождения младенцу делается первая прививка. Препарат, который вводится в левое плечо, должен помогать выработке необходимой реакции иммунной системы детского организма на присутствие возбудителей тяжелых болезней. В первую очередь – это туберкулез.
Вакцины для проведения иммунизации бывают 2-х видов: БЦЖ и БЦЖ-М. В состав обоих препаратов входят слабые бычьи бактерии. Поглощая их, иммунная система младенца учится противостоять заболеванию, вырабатывает систему противодействия.
Прививка БЦЖ назначается детям, чей организм здоров после рождения, вес не должен быть менее 2 кг. и полное отсутствие противопоказаний. Если же новорожденный родился недоношенным, его организм ослаблен, то в качестве прививки используется БЦЖ-М. Эту же вакцину вводят тем младенцам, которые не были привиты в родильном доме по разным причинам.
При наличии противопоказаний, ребенок не прививается.
Прививка на плече не избавляет ребенка от возможности заражения. Но вакцинация проводится в любом случае при согласии матери. Дело в том, что привитые дети, в случае заболевания, значительно легче переносят недуг. Излечение проходит самопроизвольно.
Отсутствие прививки подвергает малыша довольно высокому риску. В дальнейшем нельзя допускать контактов с инфицированными детьми. Младенцу следует избегать появления в людных местах, где риск заразиться значительно возрастает. К тому же, нет никаких гарантий в том, что во взрослом возрасте человек избежит контактов и не подвергнется атаке вирусов.
Что такое БЦЖ?
Название прививки БЦЖ происходит от ее названия bCG на латинском языке, что является сокращением от «бацилла Кальметта-Герена» (bacillus Calmette-Guérin). Препарат, который вкалывают новорожденным детям при отсутствии противопоказаний, состоит из ослабленных и мертвых бактерий коровьего туберкулеза. Выращивают эти бактерии в лабораторных условиях в питательной среде.
Вакцина БЦЖ применяется уже более 80 лет и обладает доказанным защитным действием в отношении туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза среди детей. Микроорганизмы, входящие в состав вакцины БЦЖ, не представляют опасности для ребенка. Они не провоцируют заражения человека туберкулезом, но стимулируют его иммунную систему к выработке антител к туберкулезной палочке.
В результате применения этой вакцины, в случае попадания в организм человека патогенных микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis, организм легко расправляется с ними. В тех случаях, когда человек, которому в детстве была сделана БЦЖ, все же заболевает туберкулезом, болезнь проходит в более легкой форме, по сравнению с людьми, которым такая прививка не делалась. БЦЖ не может защитить человека от заражения туберкулезом, но является отличной профилактикой тяжелых форм туберкулеза легких и туберкулезного менингита, которые являются одной из основных причин преждевременной смерти людей в развивающихся странах.
После вакцинирования в роддоме прививка БЦЖ может делаться ребенку еще раз в 7 лет. Второй раз прививку БЦЖ назначают, если у ребенка проявляется отрицательная реакция на пробу Манту, что означает, что сопротивляемость его организма к туберкулезу очень низкая. Ревакцинация в 7 лет должна проводиться ребенку в обязательном порядке, если туберкулезом болеет один из членов его семьи.
Причины появления шрама после прививки
Не каждый укол в плечо способен оставить след. Например, прививка от краснухи проходит бесследно. Вакцинация против туберкулеза и оспы в детском возрасте делается в плечо подкожно. Затем в организме младенца начинается процесс выработки антител. Как правило, он сопровождается легким воспалением кожи в месте укола. Но после заживления ранки на ее месте все равно остается небольшой след.
Если на левом плече у человека нет специфической отметины, значит можно допустить один из следующих факторов:
Какие бы причины ни стояли на пути к здоровью, но при отсутствии противопоказаний, каждому младенцу следует делать вакцинацию в плечо, во избежание проблем в будущем.
Прививка БЦЖ детям
Содержание статьи
Прививка БЦЖ ставится в роддоме сразу после рождения малыша. Очень часто у родителей возникает закономерный вопрос – что такое БЦЖ-прививка, когда ее делают и сколько раз, стоит ли вводить ее малышу так рано и не будет ли осложнений.
Туберкулез – серьезная проблема для всех стран мира, хотя заболеваемость этой инфекцией различается в зависимости от уровня медицины и экономического развития государства. До введения вакцинации туберкулез встречался гораздо чаще, и у детей могли возникать серьезные поражения не только легких, но и внутренних органов, костей и головного мозга, нервной системы. Многие годы ученые разрабатывали эффективную вакцину, которая появилась в 1921 году. Но ее активное применение в нашей стране началось только с 1950 года. Рассмотрим, от чего новорожденным ставится прививка БЦЖ, какова расшифровка этого названия и что стоит знать о вакцинации.
Прививка БЦЖ: от чего защищает, в каком возрасте ставится
Свое название вакцина получила от английской аббревиатуры – BCG (Бацилла Кальмета-Герена). В нее входит живой ослабленный штамм туберкулезной палочки крупного рогатого скота. Эта бактерия не опасна для людей, но формирует иммунную защиту от тяжелых форм туберкулёза (поражения костей позвоночника, менингита, тяжелых поражений внутренних органов) и перехода скрытого носительства бацилл в активную форму инфекции (легочный туберкулез). Источник:
Д.Т. Леви, Н.В. Александрова
Вакцинопрофилактика туберкулеза // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение, 2015, с. 4-8
Сегодня эту прививку ставят в родильном доме, на 4 сутки жизни доношенного ребенка, если нет противопоказаний. Ставится прививка БЦЖ и недоношенным детям, но они должны весить более 2500 г и не иметь проблем со здоровьем. В последующем ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте 7 и 14 лет по результатам туберкулиновых проб (Манту).
В нашей стране вакцинация БЦЖ внесена в график обязательных прививок национального календаря – ее рекомендовано делать всем детям. Но не все страны поддерживают идею о всеобщей вакцинации от туберкулеза в раннем возрасте. Часть стран Европы и США отказались от массовой вакцинации, они применяют прививку только детям из группы риска. Это объясняют низкой заболеваемостью туберкулезом в этих странах.
Вакцинация от туберкулеза: за и против
Споры относительно вакцинации БЦЖ ведутся не один год. Сомнения вызывают несколько вопросов:
Известно, что чем раньше произойдет контакт с туберкулезными палочками, тем выше риск осложнений инфекции. Поэтому вакцинация показана так рано, чтобы иммунная система уже успела выработать антитела к опасным бациллам.
Проведение БЦЖ: по календарю и индивидуально
Прививка ставится на 3-4 сутки после рождения, только с письменного согласия родителей. Если у ребенка имеются противопоказания (временные или постоянные), ему дается медотвод с отметкой в обменной карте. В дальнейшем, если противопоказаний уже нет, ребенка иммунизируют по индивидуальному графику. Прививка делается отдельно от всех других вакцин, в отдельный день. Важно провести ее как можно раньше на первом году, чтобы начала формироваться иммунная система.
Есть два варианта вакцины – БЦЖ и БЦЖ-М (в ней доза вдвое уменьшена). БЦЖ-М рекомендуют для ослабленного или ребенка с низким весом, прививают по индивидуальному календарю, спустя некоторое время.
Особенности вакцинации
Родителям нужно знать, куда делают укол, и как затем изменяется место прививки по мере формирования иммунных реакций. Вакцина ставится в плечо, в верхней его трети, тонкой иглой, препарат вводится внутрикожно. Иммунитет формируется постепенно, по мере того, как в месте прививки возникает иммунная реакция на введенных ослабленных возбудителей. Через 6-8 недель в месте укола возникает реакция: сначала – узелок, который приподнимается над поверхностью кожи, становясь похожим на укус комара; затем по центру возникает пузырек, который заполнен желтой жидкостью. Родители думают, что прививка БЦЖ гноится, но это вполне закономерная реакция. Образуется корочка, которая потом отлетает, в итоге остается рубчик.
Но почему остается шрам и можно ли избежать подобной реакции? Врачи говорят, что это нормальный иммунный процесс, и область прививки со временем остается практически незаметной. Чтобы рубчик был небольшим, не нужно трогать болячку, сдирать корку или мазать ее зеленкой или йодом.
Родителей волнует, можно ли купать ребенка при появлении пузырька и корки? Все гигиенические процедуры проводятся в обычном режиме, но место прививки не нужно усиленно тереть, просто аккуратно промыть мылом и водой.
Противопоказания к проведению
Как и для любой прививки, для БЦЖ существуют противопоказания. К ним относят массу тела менее 2500 г, тяжелые травмы в родах, гемолитическую болезнь новорожденных и общие инфекционные патологии. Для ревакцинации в возрасте 7 и 14 лет противопоказания следующие:
Осложнения после прививки
Переносится БЦЖ хорошо, осложнения после прививки возникают редко. Если введение вакцины было не внутрикожным, а подкожным, возможно развитие гнойничка в тканях. Наблюдается синюшность кожи, образование размером с горошину и реакции лимфоузлов. Важно обращать внимание на динамику процесса и сообщать об этом педиатру.
Источники:
Вакцина БЦЖ ставится только в роддомах.
Детский медицинский центр «СМ-Клиника» не проводит вакцинацию БЦЖ.
Календарь прививок для детей по возрасту
Иммунитет человека отвечает за борьбу с различными инфекциями. Он условно разделяется в медицине на общий и специфический. Общий – это комплекс защитных систем (слизистые оболочки, лимфосистема и др.), которые хоть и могут побороть специфические заболевания, однако не всегда. Поэтому в целях борьбы с некоторыми болезнями требуются определенные антитела, вырабатываемые специфическим иммунитетом, в развитии которого принимает участие вакцинация. В организм ребенка вводится сыворотка, после чего вырабатываются антитела против конкретного заболевания. Благодаря этому, при эпидемии, даже если ребенок заболеет, инфекцию он перенесет легче, потому что в крови у него будут присутствовать необходимые антитела.
План, предусматривающий, сколько прививок и когда делаются до возраста 18 лет, который актуален сегодня, был утвержден в 2014 году. В него включили новую вакцину, которая необходима для борьбы с пневмококковой инфекцией. Некоторые родители, однако, не хотят делать своим детям плановые прививки, и национальный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предоставляет им возможность официального отказа. В случае же, если здоровью ребенка при вакцинации нанесен вред, выплачивается компенсация.
Предлагаем ознакомиться с календарями прививок для детей по возрастам в таблицах.
График прививок, которые нужно сделать до года: календарь и список с описанием
Вакцинация, проводимая в первый год жизни, начинается еще в роддоме, в первые сутки после рождения. Для эффективной иммунизации некоторые прививки выполняются неоднократно в разных возрастах. Помимо утвержденных законодательно обязательных вакцин, существуют дополнительные, которые могут быть введены ребенку по желанию родителей: от ветряной оспы, гепатита А и на время эпидемий – от энцефалита и гриппа.
Таблица прививок, которые делают детям до года, по месяцам
| Возраст детей | Вакцина |
|---|---|
| Первые сутки после рождения | Вирусный гепатит В – первично |
| 3-7 день жизни | БЦЖ-М (туберкулез) |
| Первый месяц | Вирусный гепатит В – повторно |
| Второй месяц | Вирусный гепатит В – третий раз для детей из группы риска Пневмококковая инфекция – первично |
| Третий месяц | Коклюш, столбняк, дифтерия и полиомиелит (инактивированная вакцина) – первично |
| Четвертый и пятый месяцы | Коклюш, столбняк, дифтерия и полиомиелит (инактивированная вакцина) – повторно Пневмококковая инфекция – повторно |
| Шестой месяц | Коклюш, столбняк, дифтерия и полиомиелит («живая» вакцина) – третий раз Вирусный гепатит В – третий раз |
| Двенадцатый месяц | Эпидемический паротит («свинка»), корь, краснуха – первично |
Описание схемы вакцинации
Болезнь поражает легкие и дает осложнения на мозг и кости. Препарат для защиты от нее содержит бактерии бычьего туберкулеза (ослабленные, которые не вызывают заболевания у людей). Однократная процедура защищает до 7 лет. При ослабленном иммунитете (по реакции Манту) включают повторную вакцинацию в график после года. Отсроченная реакция может проявляться в виде уплотнения в месте укола, на месте которого остается небольшой шрам.
Заболевания, по которым регистрируется очень высокая смертность среди новорожденных, опасны вырабатываемыми возбудителями токсинами. Комплексный препарат содержит малую концентрацию токсинов столбняка и дифтерии, а также неактивную палочку коклюша. После укола возможно локальное покраснение и уплотнение кожи, а также повышение температуры тела до 38℃, сонливость либо излишняя возбудимость, недомогание.
Поражает ЦНС, ЖКТ, эндокринную систему, характеризуется высокой смертностью, может приводить к параличу. Инактивированные препараты против заболевания содержат только белки вирусов, «живые» – ослабленный вирус. Иммунитет вырабатывается до 10 лет. В месте укола возможно покраснение и уплотнение. Если препарат дается перорально, то реакций почти не бывает, за исключением аллергии в виде кожной сыпи.
Болезни опасны осложнениями и тяжелым течением. Профилактические препараты против них содержат ослабленные возбудители (вирусы), вызывающие 100% иммунный ответ, но не приводящие к заражению других людей. Иммунитет вырабатывается до 5 лет. После процедуры возможны: повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов, покраснение щек и глаз, заложенность носа.
Представляет собой комплекс болезней, которые провоцируются бактерией Streptococcus pneumoniae. К ним относятся острый средний отит, пневмококковая пневмония, гнойный пневмококковый менингит, артриты, эндокардиты, плевриты. Обычно эта инфекция выступает как осложнение других. Ранее детей прививали от перечисленных болезней на платной основе.
Таблица-календарь прививок для детей от 1 года до 3 лет
Дети, которым была проведена вся вакцинация до 1 года, далее проходят только повторные процедуры. Предлагаем ознакомиться с их перечнем в таблице.
| Возраст | Вакцина |
|---|---|
| 15 месяцев | Пневмококковая инфекция – ревакцинация |
| 1,5 года | Коклюш, столбняк, дифтерия (АКДС) и полиомиелит – ревакцинация I |
| 20 месяцев | Полиомиелит – ревакцинация II |
Перечень вакцин для детей в возрасте от 3 до 18 лет
С 3 до 18 лет показано также повторное вакцинирование и ревакцинации. Они необходимы, потому что используемые препараты не дают пожизненного иммунитета.
| Возраст | Вакцина |
|---|---|
| 6 лет | Эпидемический паротит («свинка»), корь, краснуха – ревакцинация |
| 6-7 лет | Столбняк, дифтерия – ревакцинация II БЦЖ – ревакцинация I |
| 13 лет | Вирусный гепатит В, краснуха |
| 14 лет | Столбняк, дифтерия – ревакцинация III Полиомиелит («живой» препарат) – ревакцинация III |
Можно ли делать прививки, решает педиатр. Он оценивает, отсутствуют ли противопоказания, к которым относятся: