Как называется обезболивание в позвоночник

Спинальная или эпидуральная анестезия?

На сегодняшний день самыми популярными среди анестетиков являются спинальная и эпидуральная. Каждая женщина имеет право на проведение данных процедур, но стоит ли их осуществлять, если нет обязательных медицинских показаний? И в чем же различия этих медикаментозных препаратов?

Отличия анестетиков

Эпидуральная анестезия — процесс введения иглой обезболивающего препарата в поясничную область позвоночника. При этом женщина должна лежать на боку в позе «эмбриона» — округлив спину и прижав колени к груди и ни в коем случае не двигаться. Укол является весьма болезненным, но если женщина тяжело переносит процесс болезненных схваток, то потерпеть ввод препарата вполне возможно. Распространение анестетика является частичным – будущая мама находится в сознании и не чувствует боли в области таза. Действие препарата происходит не сразу – примерно через полчаса, и является кратковременным, но этого хватит, чтобы женщина немного отдохнула и приготовилась к потугам.

Преимуществом данного анестетика является тот факт, что он безопасен для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как абсолютно не влияет на кровяное давление.

Спинальная анестезия, в отличие от эпидуральной, чаще проводится перед кесаревым сечением, так как препарат начинает действовать уже через 5 минут – это подходит для проведения срочной операции, так как игла при этом методе более тонкая и проникает глубже. Обезболивание является местным, женщина находится в сознании. Отличием от эпидуральной анестезии является то, что спинальная понижает артериальное давление, тем самым не подходит для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Противопоказания к анестезии

Следует учесть, что существуют противопоказания к ведению спинального и эпидурального обезболивания, о которых не стоит забывать:

Возможные отрицательные последствия

Чаще всего после спинальной или эпидуральной анестезии побочных эффектов не наблюдается. Но их возникновение вполне возможно, ведь любое медикаментозное вмешательство не всегда может пройти бесследно.

При эпидуральной анестезии:

При спинальной анестезии возможны появления аналогичных побочных эффектов, как и при эпидуральной, но также могут проявляться:

Но не стоит чрезмерно бояться данных побочных эффектов, так как они случаются крайне редко, особенно если медперсонал действует правильно.

Последующее восстановление роженицы

После введения препарата на месте укола может ощущаться небольшой дискомфорт, но примерно через 2 недели он исчезает.

Новоиспеченной маме следует меньше сутулиться, а кормление проводить лежа – чем меньше нагрузки, тем лучше. Если при введении препарата произошла небольшая травма нервных окончаний или кожи, то женщине назначают физиотерапевтические процедуры или специальный массаж.

Перед родами будущая мама обязательно должна проконсультироваться с врачом и выяснить, как лучше провести роды, чтобы женщина и ее ребенок остались здоровыми. Самое главное при проведении процедуры обезболивания, кесарево сечения или самостоятельных родов – квалифицированный медперсонал.

Источник

Спинальная анестезия

Анестезия в современной медицине играет огромную роль. Ведь благодаря ей медики имеют возможность проводить операции и ряд специальных обследований, сопровождающихся болью.

Современная анестезия предполагает довольно сложные методики обезболивания. Поэтому для этих целей существует определенный врач, которого именуют анестезиологом.

Наибольший процент обезболивания происходит под общей анестезией, то есть наркозом. Однако также имеется возможность проводить точечную анестезию. Такой вид потери чувствительности подразумевает обезболивание только некоторых зон тела человека.

Однако при наличии определенных ситуаций и индивидуальных показаний нередко проводят иной вид обезболивания, название которому – «спинальная анестезия».

Что такое спинальная анестезия?

Данная методика обезболивания представляет собой регионарную потерю чувствительности у пациента. В данном случае происходит полное временное «отключение» каких-либо ощущений в зоне тела, находящейся ниже пупка. Данный вид наркоза является отличной заменой для общей анестезии. Процесс ввода пациенту спинального наркоза производится с помощью введения в спину определенного лекарственного препарата, который отключает нервы, отвечающие за болевые ощущения.

Плюсами данного способа обезболивания являются:

Технология применения наркоза

Для обеспечения полной безболезненности наркоз вводят в полость позвоночного столба, находящуюся между оболочками головного и спинного мозга. Эта зона наполнена спинномозговой жидкостью — ликвором. Благодаря попаданию в данное пространство анестетика достигается полное «отключение» нижней части туловища. Данный результат достигается за счет блокировки нервных импульсов, исходящих от нервных корешков позвоночника к головному мозгу. Поэтому человек ничего не ощущает во время действия лекарственного препарата.

Для введения спинальной анестезии требуется техническое мастерство специалиста, так как этот процесс не из легких. К тому же, спинальная анестезия проводится с использованием медицинских инструментов, которые позволяют снизить риск развития осложнений после наркоза.

К таким инструментам относятся:

Подготовка больного

Для эффективного произведения анестезиологом ввода спинального наркоза, больному необходимо исполнить ряд рекомендаций:

Процесс проведения спинальной анестезии

После выполнения всех вышеназванных предписаний врача можно приступать непосредственно к уколу анестетика. Для этого пациенту необходимо обеспечить врачу хороший доступ к позвоночнику, приняв положение лежа на боку, либо сидя, с максимально согнутой спиной.

Далее следует обработка зоны введения анестезии антисептическими препаратами и вводится укол местного обезболивающего из первого шприца. Затем анестезиолог осуществляет ввод анестетика, исходя из правил по технике введения данного наркоза – именно в субарахноидальное пространство.

Необходимая дозировка лекарственного средства высчитывается анестезиологом заранее. Она определяется исходя из анализа индивидуальных характеристик организма человека: роста, веса, возраста.

Стоит обратить внимание, что место проведения пункции обычно располагается между II и III позвонками поясничного отдела позвоночного столба, но допустимым также считается введение анестетика вплоть до V позвонка. Выбор места спинальной анестезии зависит от индивидуального строения позвоночника, наличия ранее перенесенных травм или оперативных вмешательств.

Ощущения

В отдельных ситуациях может потребоваться более долгая спинальная анестезия. В данном случае на место предыдущего прокола ставится специальный инструмент – катетер, для дополнительного введения лекарства.

Анестетики для наркоза

Для спинальной анестезии применяют средства, обладающие различными свойствами. Каждый из этих препаратов дает отличный по длительности воздействия эффект. Пациентам с аллергическими заболеваниями не стоит волноваться: вариантов вводимых лекарств достаточно много, и врач обязательно заменит непригодный для индивидуального организма препарат на аналогичный по воздействию. Вот некоторые из лекарств, которые используют для спинального наркоза: «Наролин», «Новокаин», «Мезатон», «Фраксипарин», «Лидокаин», «Бупивакаин» и многие другие.

В таблице ниже для ознакомления указаны действующие вещества, используемые в препаратах для спинальной анестезии, их дозировки и продолжительность действия каждого из них. Благодаря этой таблице пациент может определить, есть ли у него аллергия на тот или иной препарат и подходит ли для него дозировка.

Лекарственное средство	Концентрация растворов, (%)	Максимальная доза, (мг)	Длительность действия (минуты)
Прокаина гидрохлорид	0,25 или 0,5	500	40-60
Лидокаин	2-5 (гипербарический раствор)	15-100	60-90
Тетракаина гидрохлорид	0,5 (гипобарический, изобарический или гипербарический раствор)	5-20	от 180 (гипербарический раствор) до 270 (гипобарический раствор)
Бупивакаина гидрохлорид	0,5 (изобарический или гипербарический раствор	10-20	90-150
Артикаин	5 (гипербарический раствор)	100-150	до 120

Достоинства метода

Негативные последствия спинномозгового наркоза

Для того чтобы пациент принял решение о проведении ему спинномозговой анестезии, ему заранее необходимо ознакомиться с информацией о минусах данной методики обезболивания.

Показания для использования методики спинальной анестезии

Показания для проведения общей анестезии

В ряде случаев пациентам назначают исключительно общий наркоз. К таким ситуациям относят объемные хирургические операции, когда у врача нет возможности уложиться в малый промежуток времени. В случаях со стоматологическим лечением общая анестезия назначается, когда пациенту необходимо удалить большое количество зубов или установить много имплантатов.

Важно! Наряду с этим данный наркоз назначают людям с аллергией на местные анестетики, пациентам с рвотным рефлексом при проведении стоматологической терапии, а также тем пациентам, у которых операция будет проводиться на органы выше пупка.

Противопоказания к применению спинальной анестезии

Полным противопоказанием для спинального наркоза являются:

К относительным противопоказаниям, когда польза значительно превышает вред, наносимый пациенту спинальной анестезией, относятся:

Частые вопросы пациентов перед согласием на введение спинальной анестезии

Каковы будут мои ощущения после введения анестезии?

Ответ. Через пару минут после укола спинальной анестезии может ощущаться тяжесть в нижних конечностях, легкое онемение и тепло. Через 15 минут ноги окажутся полностью неподвижными.

Каковы будут мои ощущения во время операции?

Ответ. При продолжительной операции может возникнуть чувство дискомфорта, обусловленное долгой статической позой тела. Однако боль чувствоваться не будет. Также дискомфорт во время операции может быть вызван сильными прикосновениями, растяжением ног во время манипуляций врача или окружающие шумы. По желанию пациента анестезиолог может ввести его в состояние легкого сна для лучшего комфорта. Вместе с этим специалист контролирует его физические показатели: пульс, давление, дыхание и сознание.

Каковы будут мои ощущения после операции?

Ответ. В течение нескольких часов (обычно – шести) будет ощущаться небольшое онемение в ногах, а в месте укола могут возникать несущественные болевые ощущения. В скором времени восстановится подвижность нижних конечностей. Главной рекомендацией после операции является соблюдение постельного режима в течение суток.

Возможные побочные эффекты спинального наркоза

В первую очередь необходимо отметить, что количество побочных действий при данном виде наркоза намного меньше, нежели после общей анестезии. Поэтому риск осложнений сводится к минимальному количеству и встречается крайне редко.

Возможным осложнениям сопутствуют имеющиеся в организме пациента патологии, а также возраст и наличие вредных привычек.

Не стоит забывать и о том, что все манипуляции в анестезиологии, вплоть до установки обычной капельницы, несут в себе определенный риск. Однако, строго придерживаясь всех назначений врача, человеку в большинстве случаев удается избежать негативных последствий.

К возможным осложнениям после анестезии можно отнести:

Предотвращение осложнений

Для того чтобы исключить риск развития негативных последствий необходимо строго следовать рекомендациям анестезиолога.

Соблюдение данных рекомендаций в значительной степени уменьшает риск возникновения осложнений.

Главное, чтобы пациент поставил в известность врача-анестезиолога обо всех своих заболеваниях, перенесенных ранее травмах и операционных вмешательствах, а также рассказал о наличии возможных аллергий на медикаменты или непереносимости каких-либо препаратов. Специалисту также необходимо знать о приеме больным лекарственных средств. Сбор данных сведений является залогом успешного проведения спинальной анестезии. Также это поможет предотвратить негативные побочные эффекты после наркоза.

Перед операцией пациент должен хорошо отдохнуть и выспаться. Нелишним будет провести какой-то промежуток времени на свежем воздухе и успокоиться. Эти несложные действия помогут психологически настроиться на позитивную волну, что в значительной мере облегчит процесс оперативного вмешательства, а также поможет быстрее восстановить организм после его завершения.

Подводим итоги

Спинальная анестезия является крайне безопасным методом обезболивания. Если перед пациентом стоит выбор между спинальным и общим наркозом, то стоит отдать предпочтение первому – во-первых, для него не требуется долгой подготовки, во-вторых – период восстановления после такой анестезии краток и, к тому же, вполне комфортен. Бояться этого такого наркоза не стоит – уже спустя несколько часов чувствительность полностью восстанавливается, и пациент может забыть о каком-либо дискомфорте.

Видео – Личный опыт: спинальная анестезия – больно или нет?

Источник

Полезные статьи

Что такое спинальная анестезия

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов.

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Самым распространенным методом обезболивания родов является спинальная анестезия. Главная цель ее проведения – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг. Исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы.

Как и после любого наркоза, СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов.

Источник

Спинальная и эпидуральная анестезия

Спинальная и эпидуральная анестезия: преимущества

Вам встретятся некоторые медицинские термины, без которых невозможно обойтись. Для начала хотим показать Вам некоторые рисунки отражающие строение позвоночника человека. Обратите внимание на два сектора: субарахноидальное пространство и эпидуральное пространство, и их расположение по отношению к спинному мозгу:

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

Спинальная анестезия

В зависимости от вида вводимого местного анестетика при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. При данном виде обезболивания можно выполнять следующие операции:

— липосакция в области ног;

— эндопретезирование ягодиц и др.

Преимущества спинальной анестезии:

(а) тратится меньше времени на проведение;

(б) быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) высокое качество обезболивания по сравнению с другими методами для конкретных операций.

Эпидуральная анестезия

Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, она практически безболезненна.

Учитывая анатомические особенности расположения эпидурального пространства (отделено от спинного мозга несколькими мозговыми оболочками – твердой, паутинной и мягкой), введение катетера может выполняться, как на грудном, так на поясничном уровне. Структуры спинного мозга при этом абсолютно не затрагиваются.

Поэтому, для пластических операций эпидуральная анестезия может выполняться на верхнем уровне (например, для выполнения абдоминопластики) и заканчивая нижним уровнем (липофиллинг голеней). В послеоперационном периоде может продолжаться постоянное обезболивание многочасовым введением препарата специальным дозирующим устройством. При этом пациент активен, ведёт удобный для него образ жизни до выписки из клиники.

Преимущества эпидуральной анестезии:

Противопоказания для спинальной и эпидуральной анестезий общие:

Возможные осложнения:

Спинальная и эпидуральная анестезия: вместо заключения

Абсолютных показаний для спинальной и эпидуральной анестезии. Но есть положения (например, предпочтения пациента, общее состояние его здоровья, место операции), при которых спинальная и эпидуральная анестезия становятся методами выбора (то есть, желательно проводить именно их). В эстетической хирургии учитываются цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

Данные методики могут улучшить результаты эстетических операций, так как способствуют снижению кровопотери во время операции, уменьшению частоты тромбозов, что наиболее актуально при липосакции, абдоминоплатике, особенно когда эти операции выполняются в комбинации.

С совершенствованием дизайна игл, структуры катетеров, материалов из которых изготовляются эти приспособления, обширной техникой слежения за состоянием пациента в операционной, методика спинальной и эпидуральной анестезии стала практически безопасной.

В памятке по подготовке к операции подробно описано, как подготовиться к общему наркозу, какие соблюдать правила и условия.

Такой опросник Вы будете заполнять вместе с анестезиологом при подготовке к операции, либо на предварительной консультации или непосредственно перед операцией. Здесь перечислены важные вопросы, на которые необходимо четко и верно отвечать.

Еще раз остановимся на том как подготовится к наркозу.

В памятке перечислены основные лабораторные исследования и обследования, которые необходимо выполнить при подготовке к операции.

Источник

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия – метод центральной нейроаксиальной анестезии, заключающейся во введении местного анестетика в субарахноидальное пространство. Это инъекция специальным набором анестезирующего препарата в область поясничного отдела позвоночника, позволяющая «отключить» болевую чувствительность в поясе нижних конечностей.

Коротко о методе диагностики

Показания и противопоказания для диагностики

Показания:

1. Операции ниже уровня пупка

2. Гинекологические и урологические операции

3. Кесарево сечение

4. Операции на нижних конечностях

5. Операции на промежности.

Противопоказания:

3. Клинически значимая гиповолемия

4. Выраженные признаки ваготонии

5. АВ-блокада, синдром слабости синусового узла

6. Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит

7. Обострение герпетической инфекции

8. Внутричерепная гипертензия

9. Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы

1. Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции

2. Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта у последнего

3. Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность

4. Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства

5. Периферическая нейропатия

6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС

7. Психические заболевания

8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами

9. Значительная деформация позвоночника

10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.

Подготовка к диагностике

Всегда следует помнить, что спинальная анестезия, как и любой другой метод анестезии, не является строго локальным, а затрагивает в той или иной степени все органы и системы больного. В этом разделе мы уделим внимание обсуждению клинических эффектов, которые неизбежно возникают при проведении нейроаксиальной блокады.

Сердечно-сосудистая система. Прерывание симпатической импульсации является причиной гемодинамических сдвигов той или иной степени выраженности. Симпатэктомия ведет к двум характерным явлениям – гипотонии и брадикардии. Провести четкую грань между тем, где заканчивается физиологический эффект спинальной анестезии и тем, где начинается уже патология, достаточно непросто. Типичные гемодинамические проявления спинальной анестезии включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС, и, как следствие, УО и СВ. Причины гемодинамических эффектов СА – симпатическая блокада, снижение ОПСС и смещение баланса вегетативной нервной системы в сторону парасимпатической составляющей. Вторичное значение имеют активация механорецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объема (рефлекс Бецольда-Яриша) и увеличение активности барорецепторов. В среднем клиническая значимая брадикардия во время СА встречается в 10-13% случаев, а артериальная гипотония – в 30%. Описаны случаи остановки сердца при СА с частотой 0,004-1 на 10 000 выполненных СА.

Факторы риска развития артериальной гипотонии при СА:

— сенсорный блок выше уровня Т5;

— исходное систолическое АД менее 120 мм рт. ст.;

— спинальная пункция выше уровня L3-L4;

— синдром аортокавальной компрессии;

— гиповолемия и гемоконцентрация (Ht более 35%).

Факторы риска развития брадикардии при СА:

— исходная ЧСС менее 60/мин;

— удлинение интервала P-R на ЭКГ;

— сенсорный блок выше уровня Т5.

Система дыхания. Влияние нормально протекающей спинальной анестезии на функцию внешнего дыхания у здоровых больных чаще всего влекут за собой минимальные клинические проявления. Наблюдается некоторое уменьшение ЖЕЛ из-за снижения резервного объемы выдоха, которое обусловлено параличом мышц передней брюшной стенки. Нарушение функций межреберных мышц зависит от высоты блока, функция же диафрагмы при СА практически никогда не нарушается. Снижение ФОЕ и объема форсированного выдоха напрямую зависит от высоты блока и снижения функции абдоминальных и межреберных мышц; чрезмерно высокие блоки закономерно могут приводить к снижению вентиляции и появлению признаков дыхательной недостаточности. Остановки дыхания, которые наблюдаются во время очень высоких блоков, как правило обусловлены ишемией дыхательного центра вследствие катастрофической в таких ситуациях артериальной гипотонии. Несмотря на то, что что снижение активности межреберных и абдоминальных мышц практически не сказывается на состоянии относительно здоровых пациентов, у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюдается иная картина, так как они вынуждены постоянно использовать для активного выдоха вспомогательную мускулатуру. У таких пациентов вентиляционные нарушения вполне возможны, об этом следует помнить.

Желудочно-кишечный тракт. В отличие от общей анестезии, для нейроаксиальных блокад является характерным не только сохранение, но и усиление перистальтики ЖКТ вследствие активации парасимпатической НС. Частота случаев тошноты и рвоты при СА составляет 5-15%, в акушерстве – до 60%. Общепризнанно, что нейроаксиальная анестезия способствует снижению частоты развития послеоперационного пареза кишечника за счет блокады ноцицептивной и симпатической импульсации, а также снижения потребности в наркотических анальгетиках.

Мочевыделительная система. Теоретически можно предположить снижение почечного кровотока при выполнении СА, однако такое предположение никак не подтверждается практически. Огромный физиологический резерв почек позволяет им сохранять свои функции даже при серьезных изменениях гомеостаза. К имеющим значение клиническим аспектам, касающихся функции мочевыделения при выполнении СА, следует отнести задержку мочи вследствие затруднения опорожнения мочевого пузыря. Паралич мышц мочевого пузыря является причиной этого неприятного явления, причем следует отметить, что он наступает при сравнительно невысоких концентрациях местного анестетика. Лечение этого осложнения заключается в своевременной катетеризации мочевого пузыря.

Терморегуляция. В повседневной клинической практике мониторинг температуры тела при проведении СА, как правило, не применяется. Это приводит к тому, что гипотермия, частота развития которой при проведении СА составляет от 60 до 90%, остается нераспознанной. Следует помнить, что нарушения температурного гомеостаза встречаются с одинаковой частотой как при общей, так и при регионарной анестезии. Известно, что факторами риска в отношении развития интраоперационной гипотермии являются пожилой возраст пациентов, низкая температура в операционной, сниженный трофологический статус. Механизмы, способствующие снижению температуры тела при СА включают в себя симпатическую блокаду и вазодилатацию, снижение толерантности к гипотермии, увеличение радиационных потерь тепла, угнетение спинальных терморегуляторных центров, инфузия холодных растворов. Несмотря на то, что мониторнг температуры тела при нейроаксиальных методах анестезии пока еще не вошел в повседневную клиническую практику, следует упомянуть, о том, что измерение центральной температуры крайне желательно у пожилых пациентов и в случае высоких спинальных блоков. Разумеется, что при выявлении гипотермии пациент должен быть согрет любым из существующих способов (инфузией подогретых растворов, использованием согревающего матраца или теплым воздухом).

Система иммунитета. Общеизвестно, что общая анестезия служит мощным иммуносупрессантом за счет прямого угнетения функции лимфоцитов общими анестетиками, а также за счет стрессовой реакции. В отличие от общей, нейроаксиальная анестезия способствует сохранению клеточного и гуморального иммунитета, помимо этого, присутствие в крови низких концентраций анестетиков амидной группы дает некоторый противовоспалительный эффект. Имеются все основания предполагать, что нейроаксиальные методы обезболивания способствуют снижению частоты гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Сознание. Несмотря на распространенное среди неспециалистов мнение о том, что общая и спинальная анестезия различаются между собой фактом наличия или отсутствия сознания, это далеко не так. Спинальная анестезия, в отличие от общей, обладает прямым эффектом, который приводит к угнетению сознания. Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что уровень сознания при спинальной анестезии сходен с таковым при назначении седативных препаратов. Возможные механизмы угнетения сознания при СА включают в себя восходящее распространение местных анестетиков и снижение активности ретикулярной формации вследствие прерывания афферентной импульсации. Понятно, что глубина седации при СА зависит от высоты блока. Седативный эффект при СА развивается в две фазы. Первый пик действия отмечается при достижении максимального спинального блока (через 20-30 минут после введения анестетика), а второй – приблизительно через час после инъекции. Механизм второго пика пока не ясен.

Как проходит диагностика

Для осуществления этого доступа идентифицируется задне-верхняя подвздошная ость и от нее отступают на 1 см ниже и 1 см медиальнее. После анестезии кожи игла направляется через эту точку под углом в 45° в краниальном и в 45° медиальном направлении и проводится в пространство между пятым поясничным позвонком и крестцом. Игла должна иметь достаточную длину, 10-12 см, так как траектория при этом доступе более протяженная. Тактильные ощущения, возникающие при прохождении иглой связок в этом случае, идентичны таковым при срединном доступе.

После диагностики

Возможные осложнения

Проблемы и неприятности

Отсутствие анестезии. Как известно, спинальная анестезия представляет собой явление, относящееся к классу «все или ничего», то есть если введен нужный препарат в нужной дозе в нужное анатомическое пространство, то анестезия разовьется в любом случае. Исходя из этого, реальных причин отсутствия анестезии может быть две: – Препарат был введен не в субарахноидальное пространство, как правило в результате смещения иглы или неправильной идентификации последнего. – Препарат после введения в субарахноидальное пространство стек вниз с поясничного лордоза в крестцовый отдел. В этом случае анестезия захватывает только нижние конечности, что может представлять проблему, если оперативное вмешательство планировалось на более высоком уровне. Отсутствие анестезии проявляется сохранением активных движений в нижних конечностях через 5-7 минут после введения препарата и наличием болевой чувствительности в зоне оперативного вмешательства. Наиболее оптимальный вариант действий в таком случае – переход на общую анестезию.

Недостаточная анестезия. Анестезия может быть недостаточной по глубине, распространенности или продолжительности. Причины недостаточности анестезии могут быть связаны с качеством самого препарата, смещением иглы во время инъекции последнего, стеканием части анестетика с вершины поясничного лордоза, индивидуальными вариациями плотности ликвора и т.д. В любом случае, возникает ситуация, когда СА не в состоянии самостоятельно обеспечить операционную анестезию. Решение проблемы должно быть индивидуальным для каждого случая, и варьирует от ингаляции закиси азота с кислородом через маску наркозного аппарата до перехода на полноценную общую анестезию.

Тошнота и рвота. Встречается при СА относительно часто. Может быть вызвана прямым действием анестетика и/или адъюванта на рвотный центр или же нарушением перфузии головного мозга вследствие падения сердечного выброса при развитии гипотензии и брадикардии. Лечение в первом случае может включать в себя назначение противорвотных средств; во втором случае – устранение непосредственной причины.

Осложнения спинальной анестезии

В этом разделе мы рассмотрим те явления, которые, согласно определению И.А. Шурыгина – автора одной из лучших книг по спинальной анестезии на русском языке – являются функциональными отклонениями, органическими изменениями или механическими повреждениями, возникающими в связи с комплексом анестезиологического пособия и способны причинить транзиторный или стойкий ущерб здоровью пациента либо вызвать летальный исход.

Всегда следует помнить о том, что спинальная анестезия является особым состоянием организма, имеющим свои закономерности и свою логику, чем кардинально отличается от состояния общей анестезии. Именно применительно к этому состоянию в полной мере можно отнести такое понятие, как норма метода. Например, снижение ЧСС до 50 ударов в минуту в другой ситуации служит обычно сигналом для немедленных действий, но в случае со спинальной анестезией при удовлетворительном состоянии пациента такой показатель не должен вызывать каких-либо активных действий врача. Похожая ситуация наблюдается и с артериальной гипотонией. Критерием для активного вмешательства должно служить самочувствие пациента и наличие реальной угрозы его жизнью и здоровью. К спинальной анестезии в полной мере относится одно из крылатых выражений в анестезиологии «занимайтесь больным, а не монитором».

Как правило, причиной большинства осложнений СА является симпатическая блокада, предсказать степень и распространенность которой совершенно невозможно. Также осложнения СА могут вызываться высоким спинальным блоком (в первую очередь двигательным), но такие осложнения достаточно редки. Для удобства рассмотрения мы разделим все осложнения СА на расстройства кровообращения, расстройства дыхания и неврологические осложнения, осознавая тот факт, что развивающееся осложнение в той или иной степени затрагивает все органы и системы пациента.

Расстройства кровообращения – наиболее часто встречающаяся группа осложнений СА. Все расстройства кровообращения имеют под собой одну-единственную патофизиологическую причину – симпатическую блокаду и возникающие вследствие этого брадикардию и гипотензию, а в своей сути – снижение СВ и МОК. Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА: гипотония, брадикардия и остановка сердца.

Артериальная гипотония – наиболее частое осложнение СА, но здесь есть ряд нюансов. Во-первых – что следует считать артериальной гипотонией? Масса критериев этого состояния, встречающихся в современной медицинской литературе говорит только о том, что единого мнения относительно того, какие же цифры АД следует считать осложнением и начинать коррекцию, нет. Нам кажется, что гораздо важнее использовать в качестве критерия самочувствие пациента, нежели ориентироваться целиком на объективные показатели. Обычно снижение систолического АД до 90-80 мм рт. ст. совершенно спокойно переносится молодыми, относительно здоровыми людьми, чего не скажешь о пожилых пациентах с атеросклеротическими поражением сосудов головного мозга.

Брадикардия – второе по частоте осложнение СА. В настоящее время считается, что брадикардией при СА следует считать урежение пульса менее 50 уд/мин. Причины брадикардии общеизвестны – блокада эфферентной симпатической иннервации сердца и кардиокардиальные рефлексы. Профилактическое применение атропина в премедикации бесполезно. Коррекция брадикардии общепринятая – введение атропина и эфедрина, иногда может потребоваться применение адреналина. Следует помнить, что при прогрессирующем падении ЧСС атропин следует вводить с опережением. Субарахноидальное применение опиатов или клофелина углубляет и увеличивает частоту брадикардий.

Остановка сердца – редчайшее осложнение СА. Может развиться на любом этапе анестезии. Не связана с высотой блока – может развиваться даже при седельной блокаде. Чаще всего связана с резким изменением положения тела. Как правило, если асистолию обнаруживают сразу и незамедлительно начинают проведение реанимационных мероприятий, то сердечная деятельность восстанавливается очень быстро.

Отдельного упоминания заслуживает такое специфическое гемодинамическое осложнение СА, как вазовагальное синкопе. По своему механизму оно представляет собой обморок, развившийся на фоне эмоциональной лабильности пациента; но развившийся в условиях практически тотальной симпатической блокады, что и обуславливает его катастрофичность. Клиника вазовагального синкопе во время СА развивается в течение 1-2 минут. Появляется резкая слабость, головокружение, практически мгновенно присоединяются зевота, тошнота, позывы на рвоту и бледность кожных покровов. Объективно отмечается быстропрогрессирующее снижение АД и резкая брадикардия. В дальнейшем происходит расширение зрачков и утрата сознания. Помощь должна оказываться немедленно и включать в себя ручную вентиляцию 100% кислородом, подъем нижних конечностей, введение атропина совместно с вазопрессорами, либо адреналин. После восстановления гемодинамики операцию продолжают в условиях седации или поверхностного наркоза.

Расстройства дыхания включают в себя вентиляционную ДН (угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры) и разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения. Как правило, расстройства дыхания при СА хорошо поддаются коррекции.

Угнетение дыхательного центра обычно возникает вследствие:

— острой ишемии дыхательного центра;

— наркотической депрессии ДЦ;

— депрессии ДЦ при проведении спинальной анестезии на фоне седации;

— гиповентиляции на фоне высокого спинального блока.

В первом случае причиной угнетения ДЦ служат гемодинамические расстройства. В этом случае наблюдается клиника дыхательной недостаточности на фоне глубокой артериальной гипотензии и общих признаков снижения церебрального кровотока (заторможенность, утрата сознания, гипорефлексия). Лечение осложнения включает в себя обеспечение оксигенации (от дачи кислорода до интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ) и мероприятия по нормализации гемодинамики.

Наркотическая депрессия ДЦ встречается при применении в качестве адъювантов препаратов наркотических анальгетиков. Встречается достаточно часто, однако клинически значимая гиповентиляция возникает, как правило, при превышении безопасных доз препаратов. При этом типе гиповентиляции пациенты не чувствуют дискомфорта и чувства нехватки воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается дыхание. Мониторное наблюдение может сразу не выявить снижение сатурации, если пациент дышит смесью с высоким процентным содержанием кислорода, об этом следует помнить. Выраженная наркотическая депрессия ДЦ может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки. Депрессия дыхательного центра, возникающая на фоне седации при проведении СА, как правило, встречается при внутривенном введении транквилизаторов или пропофола. Риск осложнения пропорционален дозе препарата. Диагностика и лечение этого осложнения не отличается от таковых при депрессии дыхания, вызванной наркотическими анальгетиками.

Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развивается при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму (С3-С5). Обычно этому предшествуют жалобы пациента на онемение в руках и слабость. Затем реакция пациента носит ярко выраженный эмоциональный характер – появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания, затем развивается настоящая паника. Помощь должна оказываться быстро и четко. Пациента успокаивают, продолжают ингаляцию кислорода. Стабилизируют гемодинамику, если в этом есть необходимость. При дальнейшем развитии клиники дыхательной недостаточности производят аккуратную вспомогательную вентиляцию кислородом через маску наркозного аппарата в такт дыхательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе на автоматическую ИВЛ решается индивидуально.

Отсроченные и поздние осложнения спинальной анестезии

К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром.

Травматические повреждения обычно возникают при повреждении спинного мозга или корешков иглой. Признаки этого весьма характерны – внезапная стреляющая боль при пункции и появление парестезий при инъекции препарата. При появлении указанной симптоматики иглу оттягивают назад на 0,5-1 см и повторяют пункцию.

Кроме повреждения иглой корешков или нервов, к разряду травматических осложнений относится также такое редчайшее осложнение СА как эпидуральная гематома. Риск такого осложнения оценивается как 7 на 1 млн. анестезий. Как правило, данное осложнение развивается на фоне лечения антикоагулянтами и/или антиагрегантами. Рекомендации по проведению регионарных методик обезболивания у пациентов, принимающих препараты, влияющие на гемостаз, выложены на нашем сайте. Клиника эпидуральных гематом включает в себя жалобы пациентов на нестерпимую боль в спине, затем присоединяются различные моторные и сенсорные расстройства, нарушение функции тазовых органов. У анестезиолога всегда должны вызывать настороженность случаи затянувшегося блока. В этом аспекте продленная эпидуральная аналгезия местными анестетиками требует регулярного контроля за сухожильными рефлексами. Развившаяся эпидуральная гематома требует немедленного хирургического вмешательства. Еще более редким (2 случая на 1 млн. анестезий) осложнением СА является субдуральная внутричерепная гематома, основным клиническим симптомом которой являются жалобы пациента на длительную персистирующую головную боль, которая нередко принимается за постпункционную. Пусковым фактором развития гематомы служит утечка ликвора, которая приводит к снижению ВЧД и смещению головного мозга в каудальном направлении с натяжением вен твердой мозговой оболочки и их последующим разрывом. Основным дифференциально-диагностическим моментом служит тот факт, что при субдуральной внутричерепной гематоме головная боль не связана с положением тела, в отличие от постпункционного синдрома. Тактика при подобных осложнениях хорошо известна.

Инфекционные осложнения СА достаточно редки. Сюда относятся эпидуральный абсцесс и бактериальный менингит. Клиника этих осложнений хорошо известна, как, впрочем, и лечебная тактика. Отдельно следует упомянуть асептический менингит, связанный с попаданием в субарахноидальное пространство детергентов или йода.

Нейротоксические расстройства связаны с токсическим воздействием на нервные волокна местных анестетиков, адъювантов или их консервантов. Как правило, основные проблемы нейротоксичности местных анестетиков связаны с применением лидокаина, особенно в концентрациях выше 5%. Бупивакаин вызывает повреждения нервных волокон в десять раз реже. Клинически нейротоксические расстройства могут проявляться слабостью, онемением, перестезиями, корешковыми болями в нижних конечностях, синдромом конского хвоста, задержкой мочи. Как правило, все эти симптомы исчезают в течение недели и лишь в отдельных случаях могут продолжаться до 6 месяцев.

Ишемические расстройства связаны с применением адреналина в качестве адъюванта, что мы обсуждали выше. Мы считаем, что использование адреналина в качестве добавки с МА для СА не имеет никакого практического смысла, несет в себе риск ишемических и гемодинамических осложнений и поэтому должно быть исключено.

Кратко о методе лечения

Спинальная анестезия – метод центральной нейроаксиальной анестезии, заключающейся во введении местного анестетика в субарахноидальное пространство.

Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии. В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали его широко применять в своей практике. Здесь следует упомянуть Т. Тюффье, Я.Б. Зельдовича, С.С. Юдина. В акушерской практике спинальную анестезию с целью обезболивания родов впервые применил О. Крайс в 1900 году.

1. Операции ниже уровня пупка

2. Гинекологические и урологические операции

3. Кесарево сечение

4. Операции на нижних конечностях

5. Операции на промежности.

3. Клинически значимая гиповолемия

4. Выраженные признаки ваготонии

5. АВ-блокада, синдром слабости синусового узла

6. Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит

7. Обострение герпетической инфекции

8. Внутричерепная гипертензия

9. Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы

1. Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции

2. Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта у последнего

3. Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность

4. Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства

5. Периферическая нейропатия

6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС

7. Психические заболевания

8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами

9. Значительная деформация позвоночника

10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.

Физиологические эффекты спинальной анестезии

Всегда следует помнить, что спинальная анестезия, как и любой другой метод анестезии, не является строго локальным, а затрагивает в той или иной степени все органы и системы больного. В этом разделе мы уделим внимание обсуждению клинических эффектов, которые неизбежно возникают при проведении нейроаксиальной блокады.

Сердечно-сосудистая система. Прерывание симпатической импульсации является причиной гемодинамических сдвигов той или иной степени выраженности. Симпатэктомия ведет к двум характерным явлениям – гипотонии и брадикардии. Провести четкую грань между тем, где заканчивается физиологический эффект спинальной анестезии и тем, где начинается уже патология, достаточно непросто. Типичные гемодинамические проявления спинальной анестезии включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС, и, как следствие, УО и СВ. Причины гемодинамических эффектов СА – симпатическая блокада, снижение ОПСС и смещение баланса вегетативной нервной системы в сторону парасимпатической составляющей. Вторичное значение имеют активация механорецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объема (рефлекс Бецольда-Яриша) и увеличение активности барорецепторов. В среднем клиническая значимая брадикардия во время СА встречается в 10-13% случаев, а артериальная гипотония – в 30%. Описаны случаи остановки сердца при СА с частотой 0,004-1 на 10 000 выполненных СА.

Факторы риска развития артериальной гипотонии при СА:

— сенсорный блок выше уровня Т5;

— исходное систолическое АД менее 120 мм рт. ст.;

— спинальная пункция выше уровня L3-L4;

— синдром аортокавальной компрессии;

— гиповолемия и гемоконцентрация (Ht более 35%).

Факторы риска развития брадикардии при СА:

— исходная ЧСС менее 60/мин;

— удлинение интервала P-R на ЭКГ;

— сенсорный блок выше уровня Т5.

Система дыхания. Влияние нормально протекающей спинальной анестезии на функцию внешнего дыхания у здоровых больных чаще всего влекут за собой минимальные клинические проявления. Наблюдается некоторое уменьшение ЖЕЛ из-за снижения резервного объемы выдоха, которое обусловлено параличом мышц передней брюшной стенки. Нарушение функций межреберных мышц зависит от высоты блока, функция же диафрагмы при СА практически никогда не нарушается. Снижение ФОЕ и объема форсированного выдоха напрямую зависит от высоты блока и снижения функции абдоминальных и межреберных мышц; чрезмерно высокие блоки закономерно могут приводить к снижению вентиляции и появлению признаков дыхательной недостаточности. Остановки дыхания, которые наблюдаются во время очень высоких блоков, как правило обусловлены ишемией дыхательного центра вследствие катастрофической в таких ситуациях артериальной гипотонии. Несмотря на то, что что снижение активности межреберных и абдоминальных мышц практически не сказывается на состоянии относительно здоровых пациентов, у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюдается иная картина, так как они вынуждены постоянно использовать для активного выдоха вспомогательную мускулатуру. У таких пациентов вентиляционные нарушения вполне возможны, об этом следует помнить.

Желудочно-кишечный тракт. В отличие от общей анестезии, для нейроаксиальных блокад является характерным не только сохранение, но и усиление перистальтики ЖКТ вследствие активации парасимпатической НС. Частота случаев тошноты и рвоты при СА составляет 5-15%, в акушерстве – до 60%. Общепризнанно, что нейроаксиальная анестезия способствует снижению частоты развития послеоперационного пареза кишечника за счет блокады ноцицептивной и симпатической импульсации, а также снижения потребности в наркотических анальгетиках.

Мочевыделительная система. Теоретически можно предположить снижение почечного кровотока при выполнении СА, однако такое предположение никак не подтверждается практически. Огромный физиологический резерв почек позволяет им сохранять свои функции даже при серьезных изменениях гомеостаза. К имеющим значение клиническим аспектам, касающихся функции мочевыделения при выполнении СА, следует отнести задержку мочи вследствие затруднения опорожнения мочевого пузыря. Паралич мышц мочевого пузыря является причиной этого неприятного явления, причем следует отметить, что он наступает при сравнительно невысоких концентрациях местного анестетика. Лечение этого осложнения заключается в своевременной катетеризации мочевого пузыря.

Терморегуляция. В повседневной клинической практике мониторинг температуры тела при проведении СА, как правило, не применяется. Это приводит к тому, что гипотермия, частота развития которой при проведении СА составляет от 60 до 90%, остается нераспознанной. Следует помнить, что нарушения температурного гомеостаза встречаются с одинаковой частотой как при общей, так и при регионарной анестезии. Известно, что факторами риска в отношении развития интраоперационной гипотермии являются пожилой возраст пациентов, низкая температура в операционной, сниженный трофологический статус. Механизмы, способствующие снижению температуры тела при СА включают в себя симпатическую блокаду и вазодилатацию, снижение толерантности к гипотермии, увеличение радиационных потерь тепла, угнетение спинальных терморегуляторных центров, инфузия холодных растворов. Несмотря на то, что мониторнг температуры тела при нейроаксиальных методах анестезии пока еще не вошел в повседневную клиническую практику, следует упомянуть, о том, что измерение центральной температуры крайне желательно у пожилых пациентов и в случае высоких спинальных блоков. Разумеется, что при выявлении гипотермии пациент должен быть согрет любым из существующих способов (инфузией подогретых растворов, использованием согревающего матраца или теплым воздухом).

Система иммунитета. Общеизвестно, что общая анестезия служит мощным иммуносупрессантом за счет прямого угнетения функции лимфоцитов общими анестетиками, а также за счет стрессовой реакции. В отличие от общей, нейроаксиальная анестезия способствует сохранению клеточного и гуморального иммунитета, помимо этого, присутствие в крови низких концентраций анестетиков амидной группы дает некоторый противовоспалительный эффект. Имеются все основания предполагать, что нейроаксиальные методы обезболивания способствуют снижению частоты гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Сознание. Несмотря на распространенное среди неспециалистов мнение о том, что общая и спинальная анестезия различаются между собой фактом наличия или отсутствия сознания, это далеко не так. Спинальная анестезия, в отличие от общей, обладает прямым эффектом, который приводит к угнетению сознания. Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что уровень сознания при спинальной анестезии сходен с таковым при назначении седативных препаратов. Возможные механизмы угнетения сознания при СА включают в себя восходящее распространение местных анестетиков и снижение активности ретикулярной формации вследствие прерывания афферентной импульсации. Понятно, что глубина седации при СА зависит от высоты блока. Седативный эффект при СА развивается в две фазы. Первый пик действия отмечается при достижении максимального спинального блока (через 20-30 минут после введения анестетика), а второй – приблизительно через час после инъекции. Механизм второго пика пока не ясен.

Для осуществления этого доступа идентифицируется задне-верхняя подвздошная ость и от нее отступают на 1 см ниже и 1 см медиальнее. После анестезии кожи игла направляется через эту точку под углом в 45° в краниальном и в 45° медиальном направлении и проводится в пространство между пятым поясничным позвонком и крестцом. Игла должна иметь достаточную длину, 10-12 см, так как траектория при этом доступе более протяженная. Тактильные ощущения, возникающие при прохождении иглой связок в этом случае, идентичны таковым при срединном доступе.

Проблемы и неприятности

Отсутствие анестезии. Как известно, спинальная анестезия представляет собой явление, относящееся к классу «все или ничего», то есть если введен нужный препарат в нужной дозе в нужное анатомическое пространство, то анестезия разовьется в любом случае. Исходя из этого, реальных причин отсутствия анестезии может быть две: – Препарат был введен не в субарахноидальное пространство, как правило в результате смещения иглы или неправильной идентификации последнего. – Препарат после введения в субарахноидальное пространство стек вниз с поясничного лордоза в крестцовый отдел. В этом случае анестезия захватывает только нижние конечности, что может представлять проблему, если оперативное вмешательство планировалось на более высоком уровне. Отсутствие анестезии проявляется сохранением активных движений в нижних конечностях через 5-7 минут после введения препарата и наличием болевой чувствительности в зоне оперативного вмешательства. Наиболее оптимальный вариант действий в таком случае – переход на общую анестезию.

Недостаточная анестезия. Анестезия может быть недостаточной по глубине, распространенности или продолжительности. Причины недостаточности анестезии могут быть связаны с качеством самого препарата, смещением иглы во время инъекции последнего, стеканием части анестетика с вершины поясничного лордоза, индивидуальными вариациями плотности ликвора и т.д. В любом случае, возникает ситуация, когда СА не в состоянии самостоятельно обеспечить операционную анестезию. Решение проблемы должно быть индивидуальным для каждого случая, и варьирует от ингаляции закиси азота с кислородом через маску наркозного аппарата до перехода на полноценную общую анестезию.

Тошнота и рвота. Встречается при СА относительно часто. Может быть вызвана прямым действием анестетика и/или адъюванта на рвотный центр или же нарушением перфузии головного мозга вследствие падения сердечного выброса при развитии гипотензии и брадикардии. Лечение в первом случае может включать в себя назначение противорвотных средств; во втором случае – устранение непосредственной причины.

Осложнения спинальной анестезии

В этом разделе мы рассмотрим те явления, которые, согласно определению И.А. Шурыгина – автора одной из лучших книг по спинальной анестезии на русском языке – являются функциональными отклонениями, органическими изменениями или механическими повреждениями, возникающими в связи с комплексом анестезиологического пособия и способны причинить транзиторный или стойкий ущерб здоровью пациента либо вызвать летальный исход.

Всегда следует помнить о том, что спинальная анестезия является особым состоянием организма, имеющим свои закономерности и свою логику, чем кардинально отличается от состояния общей анестезии. Именно применительно к этому состоянию в полной мере можно отнести такое понятие, как норма метода. Например, снижение ЧСС до 50 ударов в минуту в другой ситуации служит обычно сигналом для немедленных действий, но в случае со спинальной анестезией при удовлетворительном состоянии пациента такой показатель не должен вызывать каких-либо активных действий врача. Похожая ситуация наблюдается и с артериальной гипотонией. Критерием для активного вмешательства должно служить самочувствие пациента и наличие реальной угрозы его жизнью и здоровью. К спинальной анестезии в полной мере относится одно из крылатых выражений в анестезиологии «занимайтесь больным, а не монитором».

Как правило, причиной большинства осложнений СА является симпатическая блокада, предсказать степень и распространенность которой совершенно невозможно. Также осложнения СА могут вызываться высоким спинальным блоком (в первую очередь двигательным), но такие осложнения достаточно редки. Для удобства рассмотрения мы разделим все осложнения СА на расстройства кровообращения, расстройства дыхания и неврологические осложнения, осознавая тот факт, что развивающееся осложнение в той или иной степени затрагивает все органы и системы пациента.

Расстройства кровообращения – наиболее часто встречающаяся группа осложнений СА. Все расстройства кровообращения имеют под собой одну-единственную патофизиологическую причину – симпатическую блокаду и возникающие вследствие этого брадикардию и гипотензию, а в своей сути – снижение СВ и МОК. Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА: гипотония, брадикардия и остановка сердца.

Артериальная гипотония – наиболее частое осложнение СА, но здесь есть ряд нюансов. Во-первых – что следует считать артериальной гипотонией? Масса критериев этого состояния, встречающихся в современной медицинской литературе говорит только о том, что единого мнения относительно того, какие же цифры АД следует считать осложнением и начинать коррекцию, нет. Нам кажется, что гораздо важнее использовать в качестве критерия самочувствие пациента, нежели ориентироваться целиком на объективные показатели. Обычно снижение систолического АД до 90-80 мм рт. ст. совершенно спокойно переносится молодыми, относительно здоровыми людьми, чего не скажешь о пожилых пациентах с атеросклеротическими поражением сосудов головного мозга.

Брадикардия – второе по частоте осложнение СА. В настоящее время считается, что брадикардией при СА следует считать урежение пульса менее 50 уд/мин. Причины брадикардии общеизвестны – блокада эфферентной симпатической иннервации сердца и кардиокардиальные рефлексы. Профилактическое применение атропина в премедикации бесполезно. Коррекция брадикардии общепринятая – введение атропина и эфедрина, иногда может потребоваться применение адреналина. Следует помнить, что при прогрессирующем падении ЧСС атропин следует вводить с опережением. Субарахноидальное применение опиатов или клофелина углубляет и увеличивает частоту брадикардий.

Остановка сердца – редчайшее осложнение СА. Может развиться на любом этапе анестезии. Не связана с высотой блока – может развиваться даже при седельной блокаде. Чаще всего связана с резким изменением положения тела. Как правило, если асистолию обнаруживают сразу и незамедлительно начинают проведение реанимационных мероприятий, то сердечная деятельность восстанавливается очень быстро.

Отдельного упоминания заслуживает такое специфическое гемодинамическое осложнение СА, как вазовагальное синкопе. По своему механизму оно представляет собой обморок, развившийся на фоне эмоциональной лабильности пациента; но развившийся в условиях практически тотальной симпатической блокады, что и обуславливает его катастрофичность. Клиника вазовагального синкопе во время СА развивается в течение 1-2 минут. Появляется резкая слабость, головокружение, практически мгновенно присоединяются зевота, тошнота, позывы на рвоту и бледность кожных покровов. Объективно отмечается быстропрогрессирующее снижение АД и резкая брадикардия. В дальнейшем происходит расширение зрачков и утрата сознания. Помощь должна оказываться немедленно и включать в себя ручную вентиляцию 100% кислородом, подъем нижних конечностей, введение атропина совместно с вазопрессорами, либо адреналин. После восстановления гемодинамики операцию продолжают в условиях седации или поверхностного наркоза.

Расстройства дыхания включают в себя вентиляционную ДН (угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры) и разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения. Как правило, расстройства дыхания при СА хорошо поддаются коррекции.

Угнетение дыхательного центра обычно возникает вследствие:

— острой ишемии дыхательного центра;

— наркотической депрессии ДЦ;

— депрессии ДЦ при проведении спинальной анестезии на фоне седации;

— гиповентиляции на фоне высокого спинального блока.

В первом случае причиной угнетения ДЦ служат гемодинамические расстройства. В этом случае наблюдается клиника дыхательной недостаточности на фоне глубокой артериальной гипотензии и общих признаков снижения церебрального кровотока (заторможенность, утрата сознания, гипорефлексия). Лечение осложнения включает в себя обеспечение оксигенации (от дачи кислорода до интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ) и мероприятия по нормализации гемодинамики.

Наркотическая депрессия ДЦ встречается при применении в качестве адъювантов препаратов наркотических анальгетиков. Встречается достаточно часто, однако клинически значимая гиповентиляция возникает, как правило, при превышении безопасных доз препаратов. При этом типе гиповентиляции пациенты не чувствуют дискомфорта и чувства нехватки воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается дыхание. Мониторное наблюдение может сразу не выявить снижение сатурации, если пациент дышит смесью с высоким процентным содержанием кислорода, об этом следует помнить. Выраженная наркотическая депрессия ДЦ может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки. Депрессия дыхательного центра, возникающая на фоне седации при проведении СА, как правило, встречается при внутривенном введении транквилизаторов или пропофола. Риск осложнения пропорционален дозе препарата. Диагностика и лечение этого осложнения не отличается от таковых при депрессии дыхания, вызванной наркотическими анальгетиками.

Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развивается при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму (С3-С5). Обычно этому предшествуют жалобы пациента на онемение в руках и слабость. Затем реакция пациента носит ярко выраженный эмоциональный характер – появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания, затем развивается настоящая паника. Помощь должна оказываться быстро и четко. Пациента успокаивают, продолжают ингаляцию кислорода. Стабилизируют гемодинамику, если в этом есть необходимость. При дальнейшем развитии клиники дыхательной недостаточности производят аккуратную вспомогательную вентиляцию кислородом через маску наркозного аппарата в такт дыхательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе на автоматическую ИВЛ решается индивидуально.

Отсроченные и поздние осложнения спинальной анестезии

К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром.

Травматические повреждения обычно возникают при повреждении спинного мозга или корешков иглой. Признаки этого весьма характерны – внезапная стреляющая боль при пункции и появление парестезий при инъекции препарата. При появлении указанной симптоматики иглу оттягивают назад на 0,5-1 см и повторяют пункцию.

Кроме повреждения иглой корешков или нервов, к разряду травматических осложнений относится также такое редчайшее осложнение СА как эпидуральная гематома. Риск такого осложнения оценивается как 7 на 1 млн. анестезий. Как правило, данное осложнение развивается на фоне лечения антикоагулянтами и/или антиагрегантами. Рекомендации по проведению регионарных методик обезболивания у пациентов, принимающих препараты, влияющие на гемостаз, выложены на нашем сайте. Клиника эпидуральных гематом включает в себя жалобы пациентов на нестерпимую боль в спине, затем присоединяются различные моторные и сенсорные расстройства, нарушение функции тазовых органов. У анестезиолога всегда должны вызывать настороженность случаи затянувшегося блока. В этом аспекте продленная эпидуральная аналгезия местными анестетиками требует регулярного контроля за сухожильными рефлексами. Развившаяся эпидуральная гематома требует немедленного хирургического вмешательства. Еще более редким (2 случая на 1 млн. анестезий) осложнением СА является субдуральная внутричерепная гематома, основным клиническим симптомом которой являются жалобы пациента на длительную персистирующую головную боль, которая нередко принимается за постпункционную. Пусковым фактором развития гематомы служит утечка ликвора, которая приводит к снижению ВЧД и смещению головного мозга в каудальном направлении с натяжением вен твердой мозговой оболочки и их последующим разрывом. Основным дифференциально-диагностическим моментом служит тот факт, что при субдуральной внутричерепной гематоме головная боль не связана с положением тела, в отличие от постпункционного синдрома. Тактика при подобных осложнениях хорошо известна.

Инфекционные осложнения СА достаточно редки. Сюда относятся эпидуральный абсцесс и бактериальный менингит. Клиника этих осложнений хорошо известна, как, впрочем, и лечебная тактика. Отдельно следует упомянуть асептический менингит, связанный с попаданием в субарахноидальное пространство детергентов или йода.

Нейротоксические расстройства связаны с токсическим воздействием на нервные волокна местных анестетиков, адъювантов или их консервантов. Как правило, основные проблемы нейротоксичности местных анестетиков связаны с применением лидокаина, особенно в концентрациях выше 5%. Бупивакаин вызывает повреждения нервных волокон в десять раз реже. Клинически нейротоксические расстройства могут проявляться слабостью, онемением, перестезиями, корешковыми болями в нижних конечностях, синдромом конского хвоста, задержкой мочи. Как правило, все эти симптомы исчезают в течение недели и лишь в отдельных случаях могут продолжаться до 6 месяцев.

Ишемические расстройства связаны с применением адреналина в качестве адъюванта, что мы обсуждали выше. Мы считаем, что использование адреналина в качестве добавки с МА для СА не имеет никакого практического смысла, несет в себе риск ишемических и гемодинамических осложнений и поэтому должно быть исключено.

Постпункционный синдром омрачил СА еще с первых дней ее существования как метода, так как первыми, кому его пришлось пережить, стали А. Бир и А. Гильдебрандт. С.С. Юдин писал: «Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем». Причина постпункционного синдрома четко установлена – истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки, что влечет за собой натяжение мозговых оболочек при перемещении пациента в вертикальное положение вследствие дислокации мозга, и, как следствие, порождает головную боль, тошноту, рвоту и головокружение.

Источник