Оглавление темы «Мышцы шеи. Топография шеи. Фасции шеи.»:
Топография шеи и ее треугольники
Шею, cervix, делят на четыре области: заднюю, латеральную, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднюю.
Задняя область, regie cervicalis posterior, располагается позади наружного края m. trapezius и представляет собой затылок, или выю, nucha.
Латеральная область, regio cervicalis lateralis (trigonum coli laterale) лежит позади m. sternocleidomastoideus и ограничена спереди названной мышцей, снизу ключицей и сзади m. trapezius.
Regio sternocleidomastoidea соответствует проекции этой мышцы.
Передняя область, regio cervicalis anterior, лежит кпереди от m. sternocleidomastoideus и ограничена сзади названной мышцей, спереди — средней линией шеи и сверху — краем нижней челюсти. Небольшая область позади угла нижней челюсти и впереди сосцевидного отростка носит название fossa retromandibularis. В ней помещаются задний отдел околоушной железы, нервы и сосуды.
Передняя и латеральная область разбиваются на ряд треугольников посредством m. omohyoideus, проходящим косо, сверху вниз и назад, и пересекающим m. sternocleidomastoideus.
В regio cervicalis lateralis выделяют два треугольника: 1) trigonum omoclaviculare, который ограничен m. sternocleidomastoideus (спереди), нижним брюшком m. omohyoideus (сверху) и ключицей (снизу); и 2) trigonum omotrapezoideum, образованный нижним брюшком m. omohyoideus, mv trapezius и m. sternocleidomastoideus.
В regio cervicalis anterior выделяют три треугольника: 1) trigonum caroticum (в нем проходит a. carotis) образован m. sternocleidomastoideus (сзади), задним брюшком m. digastricus (спереди и сверху) и верхним брюшком m. omohyoideus (спереди и снизу);
2) trigonum submandibulare (в нем лежит под-нижнечелюстная железа) образован нижним краем mandibulae (сверху) и двумя брюшками m. digastricus. В нем в практических целях выделен треугольник Пирогова, ограниченный задним краем m. mylohyoideus (спереди), задним брюшком m. digastricus (сзади) и n. hypoglossus (вверху). В нем проходит a. lingualis;
3) trigonum omotracheale образованным верхним брюшком m. omohyoideus, средней линии шеи и m. sternocleidomastoideus.
Между лестничными мышцами имеются треугольные щели или пространства, сквозь которые проходят нервы и сосуды верхней конечности.
1. Между mm. scaleni anterior et medius — spatium interscalenum, ограниченное снизу I ребром, где проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение.
2. Впереди m. scalenus anterior — spatium antescalenum, прикрытое спереди mm. sternothyroideus и sternohyoideus (в нем проходят подключичная вена, a. suprascapularis и m. omohyoideus).
На протяжении нескольких столетий шея была источником огромного интереса в хирургической литературе, посвященной травме. Высокая плотность жизненно важных структур в относительно небольшой и незащищенной анатомической области делает взрослых и детей уязвимыми для потенциально смертельных осложнений. К сожалению, критические повреждения шеи не всегда очевидны при первичной оценке, и неспособность распознать повреждение крупных сосудистых и нервных структур, дыхательных и пищеварительных путей может существенно увеличить долю неблагоприятных и смертельных исходов.
Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие повреждений гортани и трахеи, наряду с упорным кровотечением из повреждений крупных сосудов, являются главными факторами, способствующими смертельным исходам от повреждений шеи. Однако полемика о правильном лечении травмы шеи продолжается веками.
Знание поверхностных ориентиров шеи обязательно для оптимальной диагностики и лечения ее повреждений. Границы шеи окружают область от нижнего края нижней челюсти и верхней шейной линии затылочной кости до надгрудин-ной вырезки и верхних краев ключиц.
Между верхней и нижней границей шеи пальпируются такие структуры, как симфиз подбородка, который находится по средней линии, там, где соединяются две половины тела нижнечелюстной кости. Подподбородочный треугольник, расположенный между симфизом подбородка и телом подъязычной кости, ограничен снизу подъязычной костью и спереди — средней линией шеи. С латеральной стороны он ограничен передним брюшком двубрюшной мышцы. Челюстно-подъязычная мышца образует дно.
Тело подъязычной кости лежит на уровне третьего шейного позвонка. Область между подъязычной костью и щитовидным хрящом называется щитоподъязычной мембраной. Верхний край щитовидного хряща у взрослых находится на границе между IV и V шейными позвонками. Перстнещитовидная связка или мембрана занимает пространство между перстневидным и щитовидным хрящом. Перстневидный хрящ лежит на уровне шестого шейного позвонка и соединения глотки с пищеводом.
Промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи заполнен перстнетрахеальной связкой. Перешеек щитовидной железы располагается на уровне второго, третьего и четвертого кольца трахеи. Надгрудинную вырезку можно пропальпировать между головками ключиц, она находится напротив нижнего края тела второго грудного позвонка. По средней линии сзади можно пропальпировать бугристость затылочной кости, заднюю шейную борозду и седьмой шейный позвонок (единственный остистый отросток шейных позвонков, который можно пропальпировать, так как остистые отростки С1-С6 покрыты затылочной связкой).
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пропальпировать от грудины и ключицы до сосцевидного отростка. Грудино-ключично-сосцевидная мышца является анатомическим ориентиром, который разделяет шею на передний и задний треугольники. Границами переднего треугольника являются тело нижнечелюстной кости, грудино-ключично-сосцевидная мышца и средняя линия. Задний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей спереди, краем трапециевидной мышцы сзади и ключицей снизу.
Подкожная мышца шеи, тонкий мышечный листок, окружена поверхностной фасцией. Она отходит от глубокой фасции покрывающей верхнюю часть большой грудной и дельтовидной мышцы, и прикрепляется к нижнему краю тела нижнечелюстной кости. Это анатомический ориентир, который часто упоминается в связи с определением глубины проникающих ран шеи. При проникающем ранении существует потенциальный риск повреждения жизненно важных образований шеи.
Традиционно, ранения шеи группируются по трем отдельным зонам; большинство хирургических дискуссий связано с анатомией передних треугольников, которые заключают в себя область между правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Эти три «анатомические» зоны шеи дают важное направление в лечении проникающих повреждений шеи.
К зоне I относится горизонтальная область между ключицами и перстневидным хрящом, включающая сосуды верхней апертуры грудной клетки, наряду с позвоночными артериями и проксимальными отделами сонных артерий, верхушками легких, трахеей, пищеводом, спинным мозгом, грудным протоком и крупными нервными стволами шеи. Зона II — это область между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти. В этой зоне расположены яремные вены, позвоночные и общие сонные артерии, а также их наружные и внутренние ветви. В этой зоне также проходят трахея, пищевод, спинной мозг и гортань. Зона III лежит между углом нижней челюсти и основанием черепа. В этой зоне расположена глотка, яремные вены, позвоночные артерии и дистальный отдел внутренних сонных артерий.
В отличие от зон I и III, которые ограничены костными структурами, центральную область шеи (зону II) можно оценить быстрее, если повреждение потребует оперативного вмешательства. Доступ в зону I может потребовать резекции ключицы или срединной стернотомии, тогда как обнажение зоны III может потребовать экзартикуляции нижней челюсти или резекцию основания черепа.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
В последнее десятилетие возросла численность пациентов с хирургической патологией органов шеи. В настоящее время сохраняется высоким процент интраоперационных осложнений хирургического лечения органов шеи, что обусловлено значительной вариабельностью органов, сосудов и нервов, расположенных в данной области [1, 2]. По данным Ю.В. Малеева с соавт., при операциях на щитовидной железе возможны следующие осложнения: повреждение околощитовидных желез в 3–34,2% случаев, возвратных гортанных нервов в 0,5–11% случаев, щитовидных артерий в 0,3–2,5% случаев [3]. При проведении трахеотомии осложнения возникают в 10–15% случаев, при оперативном лечении гортани – в 17% случаев [4]. Высокий процент осложнений обусловлен нерациональным использованием существующих оперативных доступов к органам шеи [5, 6].
Учитывая высокую востребованность в практической медицине сведений о вариабельности органов, расположенных в области шеи, целью исследования явилось проведение анализа отечественных и зарубежных работ, отражающих изучение анатомических критериев оценки типовой анатомии органов шеи.
Исследования Д.В. Панченко, А.А. Смирнова показали необходимость учета конституциональной принадлежности шеи при разработке современных методик оперативных вмешательств на органах в данной анатомической области [7, 8]. Поиск оптимальных оперативных доступов к органам шеи обусловил бурное развитие транслюминальной хирургии, в основу которой положен принцип доступа к оперируемой области через естественные отверстия человеческого тела [9]. Исходя из возможностей данного направления хирургии разработаны новые малотравматичные оперативные доступы к щитовидной и паращитовидной железам: трансфарингеальный и трансоральный, которые полностью исключили отсутствие какого-либо косметического дефекта, снизили тяжесть операционной травмы, уменьшили сроки послеоперационной реабилитации [10].
В.Н. Шевкуненко впервые дал научное обоснование анатомической изменчивости органов в зависимости от формы топографических областей, тем самым заложил основу появления направления прикладной анатомии – типовой анатомии, в том числе типовой анатомии органов шеи. Исследования В.Н. Шевкуненко показали, что возраст человека и форма шеи определяют топографию и форму расположенных в ней органов и сосудов. Ученым детально описана типовая анатомия подключичной вены. В норме подключичная вена проходит через нижний угол межлестничного пространства и поднимается в область шеи на высоту нескольких миллиметров. У лиц с различными формами шеи описаны достоверные различия топографии подключичной артерии. У людей с тонкой и длинной шеей подключичная вена расположена в межлестничном пространстве значительно выше, чем у людей с широкой и короткой шеей. Данные конституциональные различия топографии подключичной вены необходимо учитывать при планировании оперативных вмешательств в данной анатомической области [11].
Установлена взаимосвязь между возрастом человека и формой шеи. Шея доношенных новорожденных детей является короткой и широкой, что анатомически обусловлено богатой жировой прослойкой в области шеи, образованием кожных складок и высоким положением грудины и ключиц [12, 13].
Доказана взаимосвязь антропометрических параметров шеи и скелетотопии гортани. В период новорожденности верхняя граница гортани проецируется на третий шейный позвонок, нижняя граница соответствует четвертому шейному позвонку, что значительно выше расположения гортани взрослого человека. По мере взросления человека шея удлиняется, соответственно изменяется скелетотопия гортани. Гортань взрослого человека проецируется сверху на нижний край четвертого шейного позвонка либо на верхний край пятого шейного позвонка. Нижний край гортани проецируется на уровне нижнего края шестого шейного позвонка. У большинства людей старческого возраста форма шеи изменяется в сторону ее укорочения. Вследствие пропитывания хрящей известковыми солями и нередко вследствие окостенения гортань в старческом возрасте опускается до уровня шестого шейного позвонка [14, 15].
Имеются сведения о типовых особенностях строения и топографии трахеи. Трахею новорожденного отличают более высокое положение на шее, некоторое отклонение вправо от срединной линии тела, а также синтопия на относительно большем протяжении с щитовидной и вилочковой железами. Верхняя граница находится на уровне четвертого шейного позвонка. Форма трахеи новорожденного определяется как короткая и широкая. Антропометрия шеи новорожденного характеризуется следующими размерами: длина составляет 3,1–4,6 см, ширина внутреннего просвета трахеи в средней части – 0,6–0,9 см, переднезадний размер – 0,4–0,8 см. Во взрослом возрасте изменяются пропорции шеи, соответственно изменяется соотношение длины и толщины органа. Трахея взрослого человека по сравнению с трахеей новорожденного длиннее и уже [16, 17].
И.Ф. Ивановым описана типовая анатомия глотки и восходящей глоточной артерии. У лиц с короткой и широкой шеей глотка шире и короче, чем у лиц с длинной и узкой шеей. Восходящая глоточная артерия у людей с длинной и узкой шеей имеет меньший диаметр и проходит под меньшим углом к серединной линии, чем у людей с короткой и широкой шеей [18].
Щитовидная железа характеризуется исключительной вариабельностью размеров и формы. По данным Е.В. Чаплыгиной с соавт., установлены достоверные различия объема щитовидной железы у представителей различных соматических типов. У лиц обоего пола объем щитовидной железы в ряду соматических типов (от микросомного к макросомному типу) увеличивается [19]. Соматотип является наиболее онтогенетически стабильной подсистемой общей конституции, доступной объективным антропометрическим измерениям, в связи с чем он может выступать в качестве основы конституциональной диагностики ряда заболеваний, в том числе и заболеваний органов шеи [20].
В научной литературе описаны различные формы щитовидной железы. В основе большинства классификаций формы щитовидной железы лежат наличие либо отсутствие пирамидальной доли и перешейка, а также их различные сочетания. Огнерубов с соавт. выделяют следующие формы щитовидной железы: форма с пирамидальной долей, находящейся слева; форма с пирамидальной долей, находящейся по центру; форма с пирамидальной долей, находящейся справа; форма без пирамидальной доли; асимметричная форма; форма с толстым и широким перешейком; форма с тонким и узким перешейком; форма без перешейка; форма в виде трезубца; форма в виде бабочки; полулунная форма; форма в виде буквы «Н». Исследования Н.А. Огнерубова с соавт. показали связь между формой щитовидной железы и типовыми особенностями шеи. Доказано, что щитовидная железа с пирамидальной долей определяется у лиц с толстой шеей. Щитовидная железа с толстым и широким перешейком определяется у людей с толстой и короткой шеей, асимметричная форма – у людей с тонкой шеей [21].
В современной хирургии востребованы данные о топографо-анатомических ориентирах, используемых при оперативных вмешательствах на органах шеи. Положение верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы рассматриваться в качестве данных ориентиров при выполнении операции, проводимых в области шеи [7, 22]. По отношению к яремной вырезке нижний полюс щитовидной железы у мужчин находится выше, чем у женщин. У людей обоего пола с короткой и толстой шеей щитовидная железа доходит до верхнего края грудины, что значительно ниже, чем у людей с длинной и тонкой шеей [23].
Щитовидную железу кровоснабжают верхние и нижние щитовидные артерии, а также в 5–12% случаях наблюдений – непарная артерия [16, 24]. В зависимости от локализации зон кровоснабжения органа соответствующими артериями Ю.Л. Золотко при помощи коррозионного метода исследования описал различные типы кровоснабжения щитовидной железы [25]. Знание особенностей кровоснабжения щитовидной железы позволяет избежать излишней травматизации органа при выполнении оперативных вмешательств [26].
Изучена взаимосвязь типа кровоснабжения щитовидной железы с формами шеи. Магистральный тип сосудов, расположенных в области шеи, достоверно чаще определяется у лиц с длинной и тонкой шеей. Извилистый тип сосудов шеи, характеризующийся большим количеством ветвей, достоверно чаще определяется у лиц с короткой и широкой шеей [27].
Описаны типовые особенности расположения возвратного гортанного нерва: его отношение к трахеопищеводной борозде зависит от типовых особенностей шеи. Возвратный гортанный нерв чаще расположен в трахеопищеводной борозде у женщин со средней тонкой шеей (справа в 41,2% случаев, слева в 17,7% случаев), у женщин с короткой тонкой шеей (в 18,2% и 9,1% случаев соответственно). Внутриоперационная травма верхнего гортанного нерва приводит к временному или постоянному параличу гортани [22].
Установлено, что при оперативных вмешательствах на щитовидной железе некоторые типовые особенности шеи могут рассматриваться в качестве анатомических факторов риска, способствующих возникновению осложнений: повреждению щитовидных артерий, возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез. Особенности топографии сосудов и органов, расположенных в области шеи, могут быть заранее предусмотрены, если учитывать форму шеи, это дает необходимую информацию хирургу для установления рациональных доступов и приемов оперативного вмешательства [8].
С целью идентификации количественных и качественных характеристик шеи человека в литературе описаны различные классификации формы шеи. По форме боковой поверхности шеи выделяют: 1) форму в виде усеченного конуса, широкое основание которого обращено вверх, 2) форму усеченного конуса, широкое основание которого обращено вниз, 3) цилиндрическую форму. В зависимости от длины шеи различают следующие типы: короткую, нормальную и длинную шеи. В зависимости от горизонтального сечения шеи выделяют круглую, горизонтально-эллиптическую и вертикально-эллиптическую формы. От степени выраженности мышц и степени жироотложения шея может быть худой, полной или средней [11, 28].
Однако в настоящее время не определены общепринятые параметры, согласно которым можно идентифицировать указанные конституциональные формы шеи, что, несомненно, требует проведения анатомически обоснованной стандартизации и выработки единых критериев оценки [3, 29].
Для оценки конституционального типа шеи проводят антропометрические измерения на передней поверхности шеи: определяют длину шеи спереди; ширину шеи на различных уровнях измерения (на уровне угла нижней челюсти, подъязычной кости, на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у основания шеи); на боковой поверхности шеи определяют косые размеры (расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины и расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины) и на задней поверхности шеи (задняя длина шеи от верхнего затылочного выступа до седьмого шейного позвонка). Толщину шеи оценивают согласно размерам верхнего переднезаднего диаметра шеи и нижнего переднезаднего диаметра шеи [23].
Большинство исследователей оценивают размеры шеи на основании измерения двух ее параметров: длины и толщины. Однако не существует единого мнения о выборе антропометрических точек, между которыми измерения можно считать анатомически обоснованными [10, 22].
В.Н. Шевкуненко рекомендует для оценки формы шеи проводить измерения длины шеи как расстояния между подбородочной и верхнегрудинной точками, обхват шеи измерять как ее окружность у точек основания шеи. В.Н. Шевкуненко разработал индексный метод оценки конституционального типа шеи, который заключается в определении так называемого показателя шеи – отношения диаметра основания шеи к высоте шеи. С использованием индексного метода дифференцированы следующие типы: короткая и широкая шея, длинная и узкая шея. Для людей брахиморфного типа характерна короткая и широкая шея, для людей долихоморфного типа – длинная и узкая [11].
П.Ф. Шапаренко подробно изучена динамика изменения длины и обхвата шеи человека в различные возрастные периоды. Значительную вариабельность длины шеи определяет местонахождение ее нижней границы – яремной вырезки, ключицы, акромиона, остистого отростка седьмого шейного позвонка. Длина шеи новорожденных составляет 15,1% длины шеи взрослого человека. В возрасте 4–7 лет длина шеи составляет 59,7% от длины взрослого человека. Формирование окончательной длины шеи происходит в пубертатном периоде. Относительная стабильность длины шеи отмечается в зрелом возрасте. За весь период роста человека шея удлиняется в 7 раз. Укорочение шеи происходит в пожилом возрасте [12].
В литературе имеются сведения о пропорциях шеи в различные возрастные периоды. У новорожденных длина шеи составляет около 2% длины тела. Во взрослом возрасте шея характеризуется следующими пропорционными соотношениями: ее длина соответствует 1/2 высоты лица и 3/8 высоты головы [28, 30].
Обхват шеи по абсолютным значениям у новорожденных достигает 49,8% обхвата шеи взрослого человека. В результате возрастной долихоморфизации шеи происходят пропорциональное уменьшение толщины шеи и одновременное ее удлинение. Шея становится пропорциональной по ширине к 8–12 годам. В пубертатном периоде в результате грациализации шея становится тоньше. В зрелом возрасте обхватные размеры шеи нарастают во всех возрастных группах, кроме долгожителей. У женщин прирост составляет на 5,1% больше, чем у мужчин [12].
Т.П. Тихонова, Е.В. Захватова предлагают оценивать длину шеи как расстояние от угла нижней челюсти до точки основания шеи. По данным Т.П. Тихоновой, Е.В. Захватовой, короткой шее соответствует длина 13–32 мм, нормальной – 33–55 мм, длинной – 56–90 мм. Ширину шеи авторы рекомендуют оценивать по коэффициенту пропорциональности ширины шеи – как отношение ширины шеи к ширине челюстной части лица. При значениях коэффициента пропорциональности ширины шеи 1±0,05 шея оценивается как широкая, при 0,9±0,05 шея оценивается как нормальная, при 0,8±0,05 – тонкая [31].
Академик А.К. Анохин рекомендует рассчитывать долженствующие значения обхвата шеи взрослой женщины как произведение ее роста (в сантиметрах) на 0,18–0,2 см [32]. Метод А.К. Анохина нашел широкое применение в исследованиях по спортивной медицине и физической культуре [17]. Метод высоко востребован в современной эндокринологии. Современные исследования показали, что превышение нормативных значений обхвата шеи является маркером избыточного веса человека. Установлено, что, чем больше толщина шеи превышает нормативные показатели, тем выше показатели глюкозы крови [33].
Современная методика антропометрии шеи, предложенная А.А. Воробьевым с соавт., включающая измерения абсолютных, относительных и угловых параметров шеи, разработана исходя из запросов косметологии, пластической и реконструктивной хирургии [32].
Однако при всем многообразии методик и антропометрических параметров шеи Ю.В. Малеев считает, что наиболее анатомически обусловленными являются измерения, выполненные на уровне тела подъязычной кости. Выбор антропометрического ориентира определен минимальной выраженностью подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани на уровне измерения. Согласно методике Ю.В. Малеева с целью идентификации типа шеи необходимо проводить следующие измерения: определение ширины, окружности и переднезаднего размера на уровне подъязычной кости. Установлена следующая закономерность: расположение левого возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды коррелирует с переднезадним размером на уровне подъязычной кости, положение правого возвратного гортанного нерва коррелирует с окружностью шеи на уровне подъязычной кости [3].
На основе проведенных измерений Ю.В. Малеев представил классификацию типов шеи, позволяющую дифференцировать длинную тонкую, короткую тонкую и среднюю тонкую; длинную толстую, короткую толстую и среднюю толстую; длинную промежуточную, короткую промежуточную и среднюю промежуточную. У мужчин чаще определяются средние типы шеи по длине и ширине (54,2% и 64% случаев соответственно) по сравнению с толстым, тонким, коротким и длинным типами (19,5%, 16,3%, 21,7%, 24,1% случаев соответственно). Тонких (58,2%) и коротких (56,7%) типов шеи достоверно больше в популяции женщин, чем в популяции мужчин. Длина и толщина шеи у мужчин достоверно превышают соответствующие антропометрические показатели у женщин [23].
Заключение
Представлен анализ отечественных и зарубежных работ, отражающих изучение анатомических критериев оценки типовой анатомии органов шеи. На современном этапе развития медицины антропометрический подход к изучению типовой анатомии органов шеи является приоритетным. Большинство специалистов считают, что с целью повышения эффективности хирургического лечения необходимо учитывать анатомо-топографические и конституциональные особенности органов шеи. Сведения о типовой анатомии органов шеи способствуют совершенствованию оперативных методов лечения. В то же время поиск оптимальных, анатомически обусловленных антропометрических точек в области шеи не завершен. Разработка новых и усовершенствование имеющихся антропометрических методик, предназначенных для изучения анатомической вариабельности органов шеи, высоко востребованы в практическом здравоохранении.
