Как можно оценить интенсивность боли
Послеоперационное обезболивание. Часть 3. Клиническая оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома
Важность проведения перманентной оценки интенсивности ПБС определяется с одной стороны тем, что сам по себе ПБС является неотъемлемой частью клинического симптомокомплекса, отражающего динамику состояния пациента, а с другой стороны – возможностью определения адекватности обезболивания, необходимости увеличения дозы анальгетика или выбора другого способа обезболивания. Без преувеличения можно утверждать, что мониторирование интенсивности боли – это важнейший элемент обеспечения эффективности послеоперационного обезболивания. Кроме того, давно замечено, что пациенты, проводящие мониторинг собственной боли, испытывают чувство защищенности, ощущение усиленного контроля своего состояния и собственного активного участия в выздоровлении. Напротив, больные, пренебрегающие регистрацией болей, либо пациенты со стабильно удерживающимися болями, не поддающимися лечению, чувствуют себя заброшенными. Это увеличивает возбуждение пациента, что способствует усилить перцепцию боли.
Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии. В хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15-30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа. В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4-8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания. При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустима интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движениях (кашле). Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением гипотензии, тахикардии, лихорадки, требует немедленной комплексной оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием хирургических осложнений, тромбоза глубоких вен и другой экстренной патологией. Интенсивность боли до и после лечения, неблагоприятные эффекты при проведении обезболивания должны быть четко зарегистрированы в доступных формах (дневник наблюдения и лист интенсивной терапии). Немедленное обезболивание проводиться пациентам при очевидной интенсивной боли (без оценки боли), в том случае, когда больные из-за выраженного болевого синдрома не могут быть достаточно сосредоточены, чтобы оценить выраженность боли.
Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы оценки боли. Использование какой-то одной шкалы в пределах конкретной клиники позволяет всему персоналу, занимающемуся обезболиванием, «говорить на одном языке». Несмотря на очевидный субъективизм, именно самооценка боли пациентом в настоящее время признана наиболее ценным инструментом. Для определения интенсивности болевого синдрома используются как описательные характеристики боли, даваемые самим пациентом, так и различные шкалы: визуальная аналоговая, словесная рейтинговая и другие.
Различные варианты визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) применяются в клинической практике с 80-х годов XX века. ВАШ представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли – от «нет боли» до «нестерпимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.
В рутинной клинической практике чаще используются шкалы ВРШ и ЦРШ, а ВАШ преимущественно применяется в исследовательских целях. Очевидно, нет необходимости указывать на обязательную регулярную регистрацию интенсивности боли, изменения схемы обезболивания, эффективности анальгезии, побочных эффектах используемых препаратов и методов обезболивания. Вышеуказанные данные вносятся в отдельный раздел листа послеоперационного наблюдения или в специальную карту послеоперационного обезболивания (см табл. ).
Таблица. Ориентировочный протокол оценки интенсивности послеоперационной боли по цифровой рейтинговой шкале.
Эффективность радиочастотной денервации позвоночных сегментов
Методика радиочастотной деструкции фасеточных нервов является высокоэффективной и безопасной. Это подтверждается так же материалами многочисленных «клиник боли», в которых данный метод является основным в лечении хронической вертеброгенной боли.
Актуальность
Боль в спине – это не только страдания людей, но и большие социально-экономические потери. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах с развитой экономикой и медициной, более 70 % пациентов на первичном приёме жалуются на недомогание, связанное с заболеванием позвоночника. Это вызвано широкой распространённостью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилоартроз, спондилез и др. В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблемам вертеброгенной боли, методам её изучения, способам профилактики и лечения. С одной стороны разработка новых инструментов, имплантов, методов хирургической коррекции патологически измененного позвоночника позволяет хирургии находится на вершине технического прогресса, а с другой – вертебролог сегодня сталкивается с проблемой выбора оптимального для пациента метода хирургического лечения [2,3].
За прошедшие годы был предложен ряд малоинвазивных методов лечения спондилогенного болевого синдрома путём разрушения нервной ткани, в том числе, метод радиочастотной денервации (РЧД). Этот метод в настоящее время является альтернативой травматичным медицинским вмешательствам на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника при возникновении у пациентов вертеброгенной боли и неэффективности консервативной терапии.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 245 пациентов ( 150 женщин и 95 мужчин ) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст – 54,3 года). Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боли в шейном ( 18 больных), грудном ( 19 больных ) и поясничном ( 208 больных ) отделах позвоночника.
Всем больным проводилось лучевое обследование, включающее рентгенографию позвоночника в двух проекциях (при боли в шее и поясничной боли дополнительно проводились функциональные пробы), в сомнительных случаях для исключения диско – радикулярного конфликта назначалась МРТ или КТ пораженного отдела. На рентгенограммах в случае дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и суставов выявлялся субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, возможно развитие унко-вертебрального артроза [4], (рис. 1).
Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась при помощи карты болевого аудита, максимальный уровень боли в которой соответствует 100 баллам.
Также пациентам проводилось исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника при помощи трёхмерного анализатора движений Zebris 3-D Motion Analyzer (Zebris medizintechnik, Германия) (рис. 2). У пациентов было обнаружено нарушение биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника, что выражалось в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений.
Также нами были определены общие противопоказания для выполнения РЧД: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли, возрасте моложе 18 и старше 80 лет, перенесенные ранее операции на позвоночнике, расстройства спинального кровообращения в анамнезе [2].
Затем, для идентификации корректного положения иглы, с помощью радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console (рис. 5) или генератора RFG-3C PLUS фирмы RADIONICS проводилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 Гц. Пациент должен был испытывать ощущения покалывания в области соответствующего фасеточного сустава в диапазоне между 0,4 и 0,6 В. Далее частоту снижали до 2 Гц и наблюдали мышечные сокращения в конечностях, отсутствие которых указывало на корректное положение электрода. С целью анестезии в зону предполагаемой деструкции вводилось 0,5 % раствора новокаина (не более 2,0 мл) и осуществлялась собственно радиочастотная деструкция.
Больные манипуляцию переносили хорошо. В течение тридцати минут после денервации они соблюдали постельный режим, в это время проводилась противовоспалительная терапия (ксефокам 8 мг в/м). Затем больным разрешалось вставать. Пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение невролога в этот же день. На амбулаторном этапе проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика верхних и нижних конечностей), противовоспалительная терапия. В течение 4-6 недель рекомендовалось исключение тяжёлых физических и спортивных нагрузок. Больным рекомендовалось приступить к работе через 7 – 14 дней после манипуляции.
Результаты
Мы не отметили никаких осложнений ни во время операции, ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах. После радиочастотной деструкции в течение 1-2 недель в 79 % случаев пациенты на фоне значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома продолжали жаловаться на чувство тяжести в зоне манипуляции. Через 3-6 недель это чувство исчезало.
Эффект от денервации мы оценивали перед выпиской больного на работу, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год и 1,5 года с момента РЧД.
Результаты манипуляции были разделены на три группы: хороший – отсутствие боли, удовлетворительный – отсутствие боли в покое, значительное снижение её интенсивности при движениях, отсутствие необходимости приема анальгетиков и неудовлетворительный – сохранение интенсивности болевого синдрома на прежнем уровне.
При оценке результатов в ранний срок после манипуляции во всех случаях было отмечено уменьшение болевого синдрома, в среднем, на 36 баллов по шкале болевого аудита как в соответствующем отделе позвоночника, так и в конечностях. Через месяц хороший исход заболевания был отмечен у 101 (41 %), удовлетворительный – у 137 (56 %), неудовлетворительный – у 7 (3 %) пациентов. Таким образом, через месяц после манипуляции улучшение состояния наступило у 97 % больных. Через 6 месяцев распределение исходов заболевания осталось примерно таким же. Через год проведен анализ результатов лечения у 195 больных: хороший исход отмечен у 62 (32 %), удовлетворительный – у 117 (60 %), неудовлетворительный – у 16 (8 %) пациентов. Положительные результаты сохранились у 92 % больных, хотя снизилась доля хороших и увеличилась доля удовлетворительных оценок. Через 1.5 года мы наблюдали 180 больных, у 143 из них боли возобновились практически с прежней интенсивностью.
По шкале оценки боли установлено, что до операции интенсивность болевых ощущений составляла 47,1 ± 6,9 балла, через 3 дня – 11,4 ± 3,5 балла, через 1 месяц – 6,9 ± 4,1 балла, через 6 месяцев – 7,7 ± 3,8 балла, через 1 год – 8,5 ± 4,3 балла, через 1,5 года – 37,7 ± 3,3 балла. По всей видимости, произошла реинервация позвоночных сегментов и в эти сроки возможно повторение радиочастотной деструкции. Повторно манипуляция была выполнена 47 пациентам с выраженным положительным эффектом.
В свою очередь, в группе контроля до проведения консервативной терапии интенсивность боли составляла 46,3 ± 5,3 балла, по окончании лечения – 21,7 ± 4,2 балла, через 6 месяцев – 39,5 ± 3,2 балла, через 1 год – 45,4 ± 5,6 балла (рис. 6).
Таким образом, очевидным является не только более высокая по сравнению с консервативной терапией эффективность РЧД, но и более длительный период ремиссии после выполнения процедуры.
Исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника до и через месяц после операции показало, что в значительной степени увеличивается амплитуда и скорость движений в позвоночных сегментах.
Максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 33 градуса (с 25 ± 3,4 градусов до 58 ± 5,1 градусов (p
Болевые синдромы у пациентов на хроническом программном гемодиализе
А.П. Спасова, О.Ю. Барышева, В.В. Мальцев
Для корреспонденции: Спасова Арина Павловна, канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, Петрозаводск; e-mail: arina22@mail.ru
Для цитирования: Спасова А.П., Барышева О.Ю., Мальцев В.В. Болевые синдромы у пациентов на хроническом программном гемодиализе. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:52–64. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-52-64
Реферат
В обзоре анализируется распространенность хронических болевых синдромов у пациентов, находящихся на хроническом программном гемодиализе (ПГД). Обсуждаются особенности формирования боли, как во время процедуры гемодиализа, так и в междиализный период. Рассматриваются методы оценки хронического болевого синдрома с учетом его специфики, а также основные принципы терапии.
Ключевые слова: программный гемодиализ хроническая боль, острая боль
Поступила: 31.01.2019
Принята к печати: 01.03.2019
Актуальность проблемы
Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение вследствие значительной распространенности в популяции (10–15 %), необходимости высокозатратных методов лечения терминальной стадии (диализ, трансплантация). Нерешенной проблемой, стоящей на пути улучшения качества жизни больных с терминальной стадией ХБП, являются болевые синдромы, развивающиеся в период лечения методом хронического гемодиализа. Распространенность и интенсивность боли у пациентов с прогрессирующей ХБП выше, чем у населения в целом и сопоставимо с другими хроническими тяжелыми заболеваниями, такими как рак, диабет и развернутая стадия СПИД [1–3]. В двух систематических обзорах, выполненных с 5-летним интервалом, приводятся схожие данные по наличию болевых синдромов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Brkovic T. [4] в своем систематическом обзоре обнаружил, что распространенность острой и хронической боли у данной группы пациентов может составлять до 82 и 92 % соответственно, что согласуется с предыдущими исследованиями [5]. Распространенность и интенсивность боли могут быть выше в популяции пациентов на хроническом программном гемодиализе (ПГД). Это связано с тем, что общепринятые инструменты оценки болевого синдрома, такие как краткий опросник боли, опросник боли McGill, модифицированная система оценки симптомов Эдмонтона, не являются специфичными для пациентов, получающих длительную заместительную почечную терапию, у которых могут возникать дополнительные синдромы, сопровождающиеся болевыми ощущениями (синдром беспокойных ног и крампи) [6, 7].
По данным Davison S., 35 % пациентов на гемодиализе, страдающим от хронической боли, анальгетики не были назначены вообще, а сильные опиоиды использовались для купирования боли менее чем у 10 % больных [7]. В работах Bailie и Wu было отмечено, что 74 % пациентов с умеренной и сильной болью или болью, которая мешала работе, не получали эффективной анальгезии [12, 13].
* Pain Management Index (PMI) — индекс управления болью, часто используется для измерения адекватности использования анальгетиков у людей с раковой болью. Основываясь на анальгетической лестнице ВОЗ, PMI представляет собой сравнение наиболее сильного анальгетика, используемого пациентом, с уровнем боли этого пациента.
Препятствия эффективному облегчению боли
Барьеры для адекватной диагностики и лечения боли многочисленны. Самыми значимыми барьерами считаются отсутствие стандартизации средств оценки боли и схем лечения, заблуждения в том, что хроническая боль более сложна для оценки и лечения и что боль является неизбежным результатом старения и диализа [14, 15].
Образование и опыт медицинских работников очень значимы. Некоторые медицинские работники не берут на себя ответственности за лечение симптомов, которые «не связаны» с диализом, и поэтому неохотно назначают анальгетики [15]. В этих случаях обсуждение проблемы с врачами других специальностей имеет большое значение для определения того, кто будет лечить этот симптом [16]. Врачи первичного звена чаще, чем нефрологи, назначают препараты для лечения большинства симптомов, включая боль [8]. Значимыми препятствиями к адекватному облегчению боли являются риски лекарственной токсичности, усугубляющиеся снижением клиренса препаратов и их метаболитов, вымыванием препарата на диализе и сложной фармакокинетикой на фоне уремии [17, 18].
Важной составляющей неадекватного лечения боли со стороны пациента являются культурные и этнические предубеждения, связанные с болью, стоицизм, боязнь опиоидов, боязнь наркомании или ярлыка «наркоман», боязнь возможных побочных эффектов и нежелание увеличивать количество принимаемых лекарств.
Этиология боли
Боль у пациентов с прогрессирующей ХБП является многофакторной и включает ноцицептивные, соматические, висцеральные, невропатические синдромы [7]. Причиной боли могут быть сопутствующие заболевания, такие как диабет, сосудистые заболевания, артрит. Причиной болевого синдрома может стать само первичное заболевание почек, например поликистоз или нефролитиаз [19]. Боль может быть вызвана состояниями, связанными с минерально-костными нарушениями, сопутствующими ХБП, что проявляется в аномальном минеральном обмене, изменениях структуры и состава кости, внескелетной кальцификации. Например, остеомаляция, вызванная дефицитом витамина D, а также адинамическая болезнь кости часто связаны с болью и переломами [1]. Расстройства минерально-костного обмена могут приводить к периферической невропатии, кальцифицирующей уремической артериолопатии (кальцифилаксии), проксимальной миопатии, синдрому запястного канала.
В одном исследовании было показано, что паратгормон (ПТГ) может обладать нейротоксическим действием. Возможно, существует связь между ПТГ и неврологическими осложнениями терминальной почечной недостаточности, т. к. ПТГ изменял скорость проводимости по двигательным нервам в исследованиях на животных [20], хотя результаты исследования влияния ПТГ на периферические нервы у человека оказались противоречивы. В работе Noordzij концентрация ПТГ ниже рекомендованной KDOQI была связана с более низким риском мышечно-скелетной боли (ОШ 0,8; 95%ДИ 0,6– 0,9) [21]. Проявление остеоартрита может быть вызвано отложением дегидрата пирофосфата кальция, а также отложением амилоидоподобного белка β2-микроглобулина. Наконец, диализная терапия может привести к синдрому обкрадывания конечности вследствие работы артериовенозной фистулы (АВФ), мышечным спазмам, головной боли и хроническим инфекциям.
Особенности оценки болевого синдрома
Оценка боли включает в себя тщательный сбор анамнеза для выяснения возможной причины боли, ее локализации, качественные характеристики, интенсивность и, наконец, влияние на качество жизни. Важно вместе с пациентом сформировать реалистичные цели управления болью, т. к. не всегда удается полностью облегчить боль. Ноцицептивные и невропатические болевые синдромы имеют разные механизмы формирования, разные клинические характеристики и различные методы немедикаментозного и медикаментозного облегчения боли. Чаще всего у пациентов с терминальной стадией ХБП имеется сочетание ноцицептивного, нейропатического и дисфункционального компонентов боли. Ноцицептивная боль возникает из-за повреждения тканей и вторичной стимуляции ноцицепторов. Боль локализуется в месте повреждения и, как правило, характеризуется как острая или ножеподобная. Висцеральная ноцицептивная боль (например, при поликистозе) связана с растяжением или воспалением кист и описывается как тупая, тянущая, плохо локализуемая. Напротив, невропатическая боль имеет необычные сенсорные характеристики, такие как жжение, по типу удара электрическим током, покалывания «как иголкой», ощущение ползания мурашек или онемения. Этот тип боли обусловлен нарушением генерации и проведения импульсов вследствие повреждения нервов, которое усиливается нарушением контроля возбудимости нейронов. Выяснение преобладающего механизма помогает определить подходящую стратегию лечения. Например, ноцицептивная боль хорошо поддается контролю с помощью опиоидов, тогда как для облегчения нейропатической боли этой же группой препаратов требуются дозы, приводящие к неприемлемым токсическим побочным реакциям.
Для оценки интенсивности боли используют визуально-аналоговую, числовую рейтинговую и вербально-рейтинговую шкалы. Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Опросник DN4 был создан как инструмент для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Он состоит из двух блоков: первый блок (7 вопросов) заполняется на основании опроса пациента, второй блок (3 вопроса) — на основании клинического осмотра. Опросник Pain DETECT предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему локализации болевых расстройств в виде картинки с числовой рейтинговой шкалой и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Опросник боли Макгилла (MPQ) благодаря преимущественному использованию сенсорных дескрипторов тоже позволяет дифференцировать природу боли (нейропатическая, ноцицептивная), а дескрипторы аффективных характеристик иллюстрируют психологическое состояние пациентов [22].
Присоединение аффективных расстройств (беспокойство, депрессия) нередко способствует усугублению течения хронической боли [23]. Для оценки тревоги могут быть использованы госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond a. Snaith, 1983), шкала тревоги (Spielberger, 1975) и шкала симптомов боли и тревоги (McCracken, 1992). Все они переведены на русский язык и прошли лингвистическую валидацию.
В международной практике существует восемь утвержденных инструментов оценки симптомов для пациентов с терминальной стадией ХБП различного объема и «полезности» [24]. Такие инструменты, как модифицированная система оценки симптомов Эдмонтона (m-ESAS v. 2) и шкала исходов паллиативной помощи при почечной патологии (Palliative Care Outcome Scale- Renal), рекомендованы для рутинного клинического скрининга боли у пациентов с ХБП и помогают сформировать схему пациент-ориентированной терапии [25, 26]. К сожалению, в России эти вопросники не валидизированы.
Большое значение в оценке боли играют когнитивные расстройства. Когнитивный дефицит может про- являться задолго до перехода заболевания почек в терминальную стадию [27]. Примерно у 73 % пациентов при тестировании когнитивной функции выявляются умеренные нарушения [28]. Даже среди молодых пациентов, находящихся на диализе, более чем у 67 % регистрируются когнитивные нарушения легкой или средней степени тяжести [28].
Боль во время гемодиализа
Это особая группа болевых синдромов, которая включает в себя боль, связанную с доступом к АВФ, диализную головную боль (ДГБ) и мышечные судороги — крампи.
Боль во время канюляции и работы артериовенозной фистулы
Боль, связанная с доступом к АВФ, является особым типом боли, которую можно ожидать у всех пациентов на ПГД. Для проведения ПГД требуется сосудистый доступ, и АВФ является наиболее надежным и эффективным способом его достижения [16]. Если ПГД выполняется три раза в неделю через АВФ, то пациента ожидает болезненная процедура канюляции АВФ примерно 320 раз в год. Нередко выполняется несколько попыток пункции для поддержания адекватного кровотока [29]. Для достижения требуемой скорости во время гемодиализа необходимо использовать иглы большого диаметра, что сопровождается болью и образованием гематом, особенно у больных с недавно сформированной АВФ [16]. Предположение о том, что канюляция АВФ является легкой и безболезненной процедурой, не имеет под собой оснований [30]. Было показано, что повторная постоянная канюляция АВФ на диализе приводит к развитию боли как во время процедуры, так и в междиализный период [31]. Пациенты считают боль во время введения иглы наиболее распространенной проблемой, связанной с сосудистым доступом [32], что может отрицательно влиять на качество жизни и являться причиной того, что пациенты не переносят диализ через АВФ [33]. Было опубликовано несколько систематических обзоров о влиянии различной техники пункции АВФ на частоту возникновения боли [34–36]. Однако корректно интерпретировать полученные данные затруднительно из-за общего низкого качества и существенной разнородности исследуемых групп пациентов [37].
Боль при канюляции АВФ многофакторна по своей природе. Она нередко является признаком анатомических проблем с АВФ, которые должны быть исключены в первую очередь [16]. Синдром обкрадывания развивается при декомпенсации кровообращения на фоне шунтирования крови через АВФ мимо периферического микроциркуляторного русла. Компенсаторные возможности кровообращения конечности очень высоки, но объем шунтируемой крови может в несколько раз превышать объем крови, доходящей до капилляров. В зависимости от степени обкрадывания и возможностей коллатерального кровообращения формируется клиническая картина, начиная от бледности и зябкости кистей рук, онемения пальцев, интенсивного болевого синдрома, вплоть до сухой гангрены концевых фаланг с тенденцией к распространению в проксимальном направлении. Ишемическая нейропатия проявляется болями по ходу одного из нервных стволов руки (чаще срединного нерва), принимающими мучительный характер во время диализа. Это связано, вероятно, с тем, что АВФ расположена вблизи одной из артериальных веток, питающих нерв; происходит обкрадывание питания нерва за счет АВФ; причем во время диализа разрежение, создаваемое заборной диализной иглой, приводит к еще большему ухудшению питания нервной ткани. Тактика купирования боли будет зависеть от причины боли и может включать в себя самые разнообразные методы, начиная от использования местных анестетиков до перевязки АВФ. Несколько небольших исследований показали эффективность местных анестетиков, таких как эвтектическая смесь лидокаина и прилокаина в виде крема и спрея с этилхлоридом [38, 39].
Головные боли на гемодиализе
Bana et al. впервые описали головную боль во время гемодиализа (ДГБ) в 1972 г. и установили, что от нее страдают две трети пациентов [40]. В 1988 г. Международное общество головной боли (IHS) учредило систему классификации, которая стала стандартом диагностики головных болей в клинических исследованиях. В том же году были определены критерии головной боли на гемодиализе, а в 2004 г. они были вновь пересмотрены. Согласно последнему пересмотру критерием ДГБ считается наличие трех атак острых головных болей, отвечающих двум критериям из следующего списка: 1) пациент находится на ПГД; 2) головные боли развиваются в течение как минимум половины сеансов ПГД; 3) головные боли разрешаются в течение 72 ч после сеанса ПГД и/или 4) полностью прекращаются после успешной трансплантации [41]. По оценкам экспертов, в соответствии с критериями Между- народного общества головной боли 1988 или 2004 г., частота ДГБ варьирует от 6,6 до 68 % [39], в среднем до 48 % пациентов испытывают этот болевой синдром [42, 43]. Интенсивность головной боли на диализе, оцененная с помощью различных шкал, указывает на то, что головная боль может быть очень изнурительной. Анализ этого типа головной боли показал, что средняя интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале составляет 6,06 ± 2,4 [42]. Этиология ДГБ не ясна, хотя, вероятно, связана с физиологическими изменениями, которые происходят во время диализа. Описаны ассоциации повышенного содержания кальция и фосфора и низкого содержания магния, которые могут вызывать вазоконстрикцию сосудов головного мозга и утрату саморегуляции сосудистого тонуса [44]. Было отмечено, что резкое снижение уровня мочевины приводит к отеку мозга, что было подтверждено в клинических исследованиях с применением нейровизуализационных методов диагностики [45]. Прослеживается связь головной боли с повышенным давлением до процедуры гемодиализа [42]. Из-за сложных причинно-следственных связей и отсутствия исследований с точки зрения научно-доказательной медицины четких рекомендаций по лечению ДГБ нет. Следует избегать таких препаратов, как эрготамин, применяемый для лечения других типов головных болей, из-за риска сосудосуживающего воздействия на АВФ [46]. В небольших исследованиях продемонстрировано положительное влияние проведения процедуры гемодиализа с индивидуальным подбором концентрации натрия в диализном растворе [47]. В тематических отчетах описывается польза от применения мидодрина (гутрона) при гипотензии или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при повышении артериального давления [48].
Мышечные спазмы — крампи
Крампи (англ. cramps, charlie horses — судорога, спазм) — общий термин, определяющий синдром внезапных непроизвольных болезненных сокращений отдельных мышц или мышечных групп продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще всего вовлекается мускулатура нижних конечностей, хотя мышцы рук и брюшного пресса также могут вовлекаться в болезненный спазм. Жалобы на мышечные спазмы во время диализа предъявляют 33–86 % пациентов [49]. Точная этиология развития крампи во время диализа не известна. Обсуждается роль изменения осмолярности плазмы, уровня электролитов, приема бета-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, ацидоза, тканевой гипоксии, гипотензии [50]. Предложенные методы облегчения крампи, такие как использование хинина, витаминов С и Е [51], L-карнитина [52], магния [53], использование аппаратов для компрессии нижних конечностей [54], не показали значительного эффекта. Поэтому особая роль отводится коррекции потенциально модифицируемых факторов риска развития крампи, таких как нарушение баланса электролитов, выраженность междиализной прибавки массы тела, гипотензии.
Основные принципы фармакотерапии боли у пациентов на гемодиализе
Как и во многих случаях хронической боли, в том числе и при терминальной ХБП, причины ее развития часто многофакторны и необратимы. Для подбора терапии необходимы тщательное изучение болевого анамнеза и определение основных патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома. Наличие ХБП, с диализом или без него, значительно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику многих ненаркотических анальгетиков и большинства опиоидов. К сожалению, фармакокинетические и фармакодинамические данные об анальгетиках при ХБП остаются ограниченными, а уровень доказательств эффективности использования отдельных препаратов значительно варьирует. Большинство фармакокинетических исследований являются небольшими по выборке и представляют собой исследования «случай–контроль» у пациентов с различной степенью нарушения почечной функции. Обычно это исследования в течение очень короткого периода времени, которые не позволяют полноценно оценить эффективность и безопасность препаратов.
Трехступенчатая схема ВОЗ
В настоящее время большинство руководств по лечению боли у пациентов на гемодиализе рекомендуют использовать трехступенчатую схему облегчения боли ВОЗ, созданную для лечения хронической неонкологической боли ноцицептивного и нейропатического типа в общей популяции [55, 56]. Эти рекомендации были дополнены комментариями экспертов, в которых особое внимание акцентировано на выборе анальгетика, с учетом степени дисфункции почек, сопутствующей патологии и взаимодействия с совместно назначаемыми препаратами. Согласно работе Barakzoy A.S. такой подход позволил достичь контроля боли в течение 4 недель у 96 % пациентов [57].
Ступень 1 лестницы предназначена для лечения слабой боли с оценкой 1–3 по 10-балльной шкале и включает использование ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ступень 2 является следующим шагом в лечении умеренной боли от 4 до 6 баллов и включает слабые опиоиды. Сильная боль, оцениваемая в 7–10 баллов, лечится с помощью препаратов 3-й ступени [58]; 4-й этап рекомендован для облегчения болевых кризов и включает интервенционные инвазивные методы или анальгезию, контролируемую пациентом [59]. Использование адъювантной терапии, такой как стероиды, анксиолитики, противосудорожные препараты, мембраностабилизаторы, антагонисты NMDA-рецепторов, антидепрессанты и каннабиноиды, рекомендуется для контроля побочных эффектов опиоидов, при неконтролируемой боли или в качестве опиоидсберегающих средств. Они особенно полезны в лечении невропатической боли [59].
Использование ацетаминофена, несмотря на его безопасность при ХБП, остается крайне низким, а применение НПВП — избыточным [60]. НПВП не должны использоваться у пациентов на ПГД из-за риска развития неконтролируемой гиперкалиемии, артериальной гипертензии и задержки воды в тканях. Хроническая почечная недостаточность влияет на всасывание, распределение, метаболизм и выведение этой группы препаратов. Элиминация еще более усложняется самой процедурой гемодиализа, поскольку некоторые лекарства легче выводятся с помощью этого метода, чем другие. Назначение НПВП у пациентов на гемодиализе может приводить к непредсказуемой кумуляции препарата. Так, кетопрофен в дозе 50 мг 3 раза в день в течение 7 дней, который в основном имеет внепочечный метаболизм у людей с сохранной функцией почек, показал накопление активных метаболитов S-энантиомера, что привело к неблагоприятным токсическим эффектам [61].
Трамадол в основном метаболизируется в печени в активные метаболиты, которые, в свою очередь, преимущественно выводятся почками (95 %). При почечной недостаточности препарат удваивает период своего полувыведения, а с помощью диализа выводится всего лишь 7 % лекарственного средства [62]. Как было показано в работе Kurella M., трамадол может оказаться эпилептогенным у пациентов с уремией, относящейся к состояниям с повышенной судорожной готовностью [63]. У пациентов с терминальной стадией ХБП трамадол может стать причиной остановки дыхания. Использование этого препарата в данной группе больных должно включать в себя сокращение дозы и увеличение интервала между ее введением, например, по 50 мг каждые 12 ч до максимальной суточной дозы 200 мг [64].
Наркотические анальгетики
Как правило, эта группа препаратов очень неохотно назначается пациентам на хроническом ПГД, даже при наличии показаний. Большинство назначаемых опиоидов относятся к слабым опиоидам (например, кодеин). К сожалению, исследований, на основании которых можно сформулировать четкие рекомендации по долговременному применению наркотических анальгетиков у пациентов на ПГД, крайне мало. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание вопросам эффективности и безопасности. Прежде всего, не назначать препараты, использование которых не рекомендовано у пациентов с терминальной ХБП (табл. 1).