избыточный вес у детей код мкб
Избыточная масса тела и ожирение у детей и подростков
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики, лечения и медицинской реабилитации детского населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Наименование нозологических форм заболевания (шифр по Международной классификации болезней 10 пересмотра):
локализованное отложение жира (Е65);
ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (Е66.0);
ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (Е66.1);
крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Е66.2);
другие формы ожирения (Е66.8);
ожирение неуточненное (Е66.9);
синдром Иценко-Кушинга (E24);
гипофункция яичек (E29.0);
полифагия (R63.2);
аномальная прибавка массы тела (R63.5);
поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59);
расстройство приема пищи (F50);
нервная булимия (F50.2);
атипичная нервная булимия (F50.3);
переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F50.4).
2. Анатомическая классификация:
гипертрофический тип ожирения;
гиперпластический тип;
смешанный тип.
3. Клиническая классификация ожирения:
3.1. первичное или эссенциальное ожирение:
экзогенно-конституциональное;
экзогенное (алиментарное, гиподинамическое, полигенной природы).
3.2. моногенные формы ожирения;
3.3. моногенные формы синдрома гиперинсулинизма;
3.4. вторичное или симптоматическое ожирение:
гипоталамическое (диэнцефальное);
эндокринное (гиперкортицизм, гиперинсулинизм, гипогонадизм, гипотиреоз, гипопитуитаризм);
ятрогенное;
комплексные генетические синдромы с ожирением.
4. По типу отложения жировой ткани:
абдоминальное (андроидное);
ягодично-бедренное (гиноидное);
смешанное.
Диагностика
7. Обязательный объем обследования выполняет врач-педиатр участковый (врач общей практики) в организациях здравоохранения района и включает:
Перцентильная таблица индекса массы тела
| Возраст | Мальчики | Девочки | |||||
| перцентили | |||||||
| 50-я | 90-я | 97-я | 50-я | 90-я | 97-я | ||
| Новорожденные | 13,21 | 14,85 | 15,66 | 12,92 | 14,37 | 15,09 | |
| 6 | Мес. | 16,84 | 18,79 | 19,81 | 16,54 | 18,31 | 19,19 |
| 12 | 17,42 | 19,34 | 20,38 | 17,20 | 19,05 | 19,98 | |
| 18 | 17,06 | 18,86 | 19,91 | 16,88 | 18,69 | 19,61 | |
| 2,0 | Лет. | 16,58 | 18,27 | 19,15 | 16,44 | 18,20 | 19,08 |
| 2,5 | 16,23 | 17,84 | 18,68 | 16,12 | 17,83 | 18,69 | |
| 3,0 | 15,98 | 17,55 | 18,35 | 15,86 | 17,54 | 18,39 | |
| 3,5 | 15,81 | 17,36 | 18,15 | 15,64 | 17,30 | 18,14 | |
| 4,0 | 15,69 | 17,23 | 18,02 | 15,45 | 17,09 | 17,93 | |
| 4,5 | 15,58 | 17,13 | 17,92 | 15,31 | 16,95 | 17,78 | |
| 5,0 | 15,51 | 17,08 | 17,89 | 15,20 | 16,85 | 17,70 | |
| 5,5 | 15,46 | 17,07 | 17,89 | 15,14 | 16,81 | 17,68 | |
| 6,0 | 15,44 | 17,09 | 17,95 | 15,13 | 16,83 | 17,72 | |
| 6,5 | 15,47 | 17,18 | 18,08 | 15,16 | 16,91 | 17,83 | |
| 7,0 | 15,53 | 17,31 | 18,25 | 15,22 | 17,03 | 17,99 | |
| 7,5 | 15,62 | 17,48 | 18,47 | 15,32 | 17,21 | 18,21 | |
| 8,0 | 15,75 | 17,69 | 18,74 | 15,44 | 17,41 | 18,46 | |
| 8,5 | 15,89 | 17,92 | 19,03 | 15,59 | 17,66 | 18,77 | |
| 9,0 | 16,04 | 18,16 | 19,33 | 15,76 | 17,93 | 19,11 | |
| 9,5 | 16,20 | 18,42 | 19,65 | 15,96 | 18,25 | 19,51 | |
| 10,0 | 16,36 | 18,67 | 19,96 | 16,18 | 18,59 | 19,92 | |
| 10,5 | 16,53 | 18,93 | 20,28 | 16,44 | 18,97 | 20,39 | |
| 11,0 | 16,73 | 19,22 | 20,64 | 16,73 | 19,39 | 20,90 | |
| 11,5 | 16,94 | 19,51 | 20,99 | 17,04 | 19,83 | 21,43 | |
| 12,0 | 17,20 | 19,87 | 21,41 | 17,38 | 20,30 | 21,98 | |
| 12,5 | 17,48 | 20,23 | 21,82 | 17,74 | 20,79 | 22,55 | |
| 13,0 | 17,80 | 20,63 | 22,27 | 18,12 | 21,29 | 23,13 | |
| 13,5 | 18,14 | 21,05 | 22,74 | 18,49 | 21,77 | 23,68 | |
| 14,0 | 18,49 | 21,47 | 23,20 | 18,85 | 22,22 | 24,20 | |
| 14,5 | 18,85 | 21,90 | 23,67 | 19,19 | 22,64 | 24,68 | |
| 15,0 | 19,18 | 22,29 | 24,09 | 19,48 | 23,00 | 25,08 | |
| 15,5 | 19,51 | 22,68 | 24,50 | 19,74 | 23,31 | 25,43 | |
| 16,0 | 19,81 | 23,03 | 24,87 | 19,96 | 23,57 | 25,71 | |
| 16,5 | 20,09 | 23,35 | 25,20 | 20,13 | 23,76 | 25,92 | |
| 17,0 | 20,35 | 23,64 | 25,51 | 20,26 | 23,91 | 26,08 | |
окружность талии у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции): об абдоминальном ожирении свидетельствует ОТ у девочек более 80 см, у мальчиков более 94 см. В более раннем возрасте анализ типа распределения жировой ткани с применением отношения ОТ/ОБ или ОТ малоинформативен из-за неустойчивости типа конституции ребенка в периоды интенсивного роста;
определение толщины кожной складки в области трицепса. Является количественным маркером содержания жира в организме ребенка согласно таблице 4; измерение уровня артериального давления.
Толщина кожной складки в области трицепса (95-я перцентиль)
| Мальчики | Девочки | ||
| Возраст | Толщина кожной складки, мм | Возраст | Толщина кожной складки, мм |
| 6-6,9 | 14 | 6-6,9 | 16 |
| 7-7,9 | 16 | 7-7,9 | 18 |
| 8-8,9 | 17 | 8-8,9 | 20 |
| 9-9,9 | 19 | 9-9,9 | 22 |
| 10-10,9 | 21 | 10-10,9 | 24 |
| 11-11,9 | 22 | 11-11,9 | 26 |
| 12-12,9 | 23 | 12-12,9 | 28 |
| 13-13,9 | 24 | 13-13,9 | 30 |
| 14-14,9 | 23 | 14-14,9 | 31 |
| 15-15,9 | 22 | 15-15,9 | 32 |
| 16-16,9 | 22 | 16-16,9 | 33 |
| 17-17,9 | 22 | 17-17,9 | 34 |
| 18-18,9 | 22 | 18-18,9 | 34 |
| 19-19,9 | 22 | 19-19,9 | 35 |
Примечание: При расслабленной правой руке взять кожу в складку, не захватывая мышцу, измерить толщину кожной складки при помощи калипера.
7.7. Лабораторные и инструментальные методы для диагностики вторичных метаболических нарушений включают:
Лечение
Дневник питания
| Дата | ||||
| Время приема пищи | Вид пищи | Количество пищи | Калорийность | Причина приема пищи |
13. Показания к госпитализации в детское эндокринологическое отделение по направлению врача-педиатра участкового (врача общей практики), врача-эндокринолога:
морбидное ожирение;
осложненные формы ожирения (гипоталамическое ожирение, ожирение в сочетании с нарушениями углеводного обмена)
Медицинская реабилитация
Перцентильные номограммы индекса массы тела
Перцентильные таблицы физического развития
Ожирение
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Ожирение
Код протокола:
Код(-ы) по МКБ-10:
Е66.0 – Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
Е66.1 – Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
Е66.2 – Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (синдром Пиквика)
Е66.8 – Другие формы ожирения. Болезненное ожирение
Е66.9 – Ожирение неуточненное
Е67.0 – Другие виды избыточности питания
Дата разработки протокола: апрель 2012 года.
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны
ИМТ – индекс массы тела
КВР – кардиоваскулярные риски
КТ – компьютерная томография
ЛВП – липопротеиды высокой плотности
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛНП – липопротеиды низкой плотности
МРТ – магнитно-резонансная томография
МТ – масса тела
ОТ – объем талии
ПЖК – подкожно-жировая клетчатка
СД – сахарный диабет
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФР – факторы риска
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЩЖ – щитовидная железа
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Категория пациентов: пациенты с избыточной массой тела.
Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, эндокринолог, гинеколог, кардиолог, ревматолог, травматолог-ортопед.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
Этиопатогенетическая:
1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
— гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип)
— андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип)
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
— с установленным генетическим дефектом
— церебральное (опухоли головного мозга, диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания, на фоне психических заболеваний)
— эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевания гипоталамо – гипофизарной системы, заболевания надпочечников)
— ятрогенное (обусловленной приемом ряда ЛС)
По характеру течения:
— стабильное
— прогрессирующее
— резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела)
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997):
| Риск сопутствующих заболеваний | ||||
| Степень ожирения | ИМТ кг/м2 | ОТ (жен) 80-88 см ОТ (муж) 94-102 см | ОТ (жен) ³88 см ОТ (муж) ³102 см | |
| Избыточная масса тела | 25,0-29,9 | Повышенный | высокий | |
| Среднее | 30,0-34,9 | Ожирение I степени | Высокий | Очень высокий |
| умеренное | 35,0-39,9 | Ожирение II степени | Очень высокий | Очень высокий |
| Крайнее | ³ 40 | Ожирение III степени | Крайне высокий | Крайне высокий |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Всем больным проводят биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. Проводят УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза.
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Первичный прием пациента. Основная жалоба – избыточная масса тела. Другие жалобы: повышение АД, одышка при физической нагрузке, храп во сне, повышенное потоотделение, нарушения менструального цикла – у женщин, снижение потенции у мужчин – обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями. Оценка массы тела, направление к специалисту, решение вопроса о дальнейшей тактике ведения.
Анамнез: изменения массы тела за последние 2 года, прием медикаментов (данная информация необходима для ранней диагностики избыточной массы тела, подбора адекватной тактики лечения). При длительно существующем избытке массы тела, неэффективности диетических мероприятий – решение вопроса о медикаментозной и хирургической помощи.
Физикальное обследование:
Измерение веса, с учетом одежды и обуви, измерение роста, расчет ИМТ, измерение ОТ. При ИМТ ³ 25 кг/м2 оценка динамики массы тела: максимальную/ минимальную массу тела после 18 лет. Пищевые привычки, физическая активность, прием медикаментов (помощь в оценке этиологического фактора).
Оценка ОТ: у женщин ³80-88 см, у мужчин ³94-102 см (относительно национальных нормативов). Измерение ОТ необходимо проводить и при ИМТ 18,5-25 кг/м2, т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает КВР и при нормальной массе тела. При ИМТ³35 кг/м2 – измерение ОТ нецелесообразно.
ИМТ³30 кг/м2 или ИМТ³25 кг/м2, но ОТ ³ 80 см у женщин, ОТ ³94 см у мужчин и наличие ³ 2 ФР. Для данной категории пациентов снижение массы тела – залог поддержания здоровья. На данном этапе необходимо выявить приоритеты для данного пациента – что является первоочередным в лечении, например, отказ от курения для определенных пациентов важнее, чем немедленное снижение массы тела. Оценка психологического состояния пациента, его мотивации и желание снизить вес.
Лабораторные исследования:
Наследственность, оценка риска развития СД 2 типа и ССЗ, что в дальнейшем будет отражаться в истории болезни. Всем больным проводят биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста, исследование уровня инсулина, С-пептида. Проводят УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза
Инструментальные исследования:
1. МРТ головного мозга (турецкое седло) при подозрении на патологию гипоталамо-гипофизарной системы
2. ЭГДС при наличии жалоб пациента
3. ЭКГ и ЭхоКГ
4. УЗИ органов брюшной полости
Показания для консультации специалистов:
1. Кардиолог
2. Гастроэнтеролог
3. Гинеколог по показаниям
4. Андролог по показаниям
Дифференциальный диагноз
| Жалобы | Осмотр | Эндокринопатии | Методы диагностики |
| Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, снижение аппетита, запоры, нарушение половой функции, брадикардия | Гиперстеническое телосложение, одутловатость лица, отечный язык с отпечатками зубов, глухие тоны сердца | Первичный гипотиреоз | ТТГ, свТ4, УЗИ ЩЖ |
| Перераспледеление ПЖК (большой живот, худые руки ноги), покраснение лица, багровые стрии, повышение АД, головные боли, подавленное настроение | Андроидное распределение жира, матронизм, гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые поражения кожи, стойкое повышение АД, нарушения углеводного обмена | Синдром гиперкортицизма | АКТГ, кортизол в крови, экскреция кортизола в суточной моче, малая/ большая проба с дексаметазоном, УЗИ (КТ/МРТ) надпочечников, МРТ или КТ гипофиза |
| Нарушения менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия | Галакторея | Синдром гиперпролактинемии | Пролактин, КТ/МРТ с контрастированием гипофиза, УЗИ яичников матки у женщин, предстательной железы у мужчин |
| Снижение потенции, либидо, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин | Евнухоидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов | Синдром гипогонадизма (первичный/вторичный) | Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ГСПП, УЗИ грудных желез, рентгенография черепа (боковая проекция), консультация андролога |
| Нарушения менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин | Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация | Синдром гиперандрогении | ЛГ, ФСГ, ГСПГ, тестостерон, 17-ОП, УЗИ малого таза, надпочечников, консультация гинеколога |
Лечение
Цели лечения: снижение и стабилизация массы тела.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3-6 мес.) и стабилизации (6-12 мес.) массы тела. Совместная работа врача и пациента – залог успеха. На данном этапе необходимо выработать стратегию лечения: некоторые пациенты отказываются от снижения массы тела, для них методом выбора является предупреждение дальнейшего набора веса. Основными компонентами лечения являются: диета, физические нагрузки и поведенческая терапия.
1) Решение вопроса: В каком лечении нуждается пациент?
а) диетические рекомендации, физическая активность, поведенческая терапия
б) диета + медикаментозное лечение
в) диета + хирургическое лечение
2) Выяснить, насколько мотивирован пациент? Какой результат он хочет получить? Какие усилия готов приложить?
3) Подбор оптимальной диеты. Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение жира до 25-30% общей калорийности рациона. Изменения в питании вводят постепенно, учитывая пищевые привычки пациента (национальные особенности), рассчитывают суточную потребность в энергии (600 ккал дефицит/сут: 1000 – 1200ккал для женщин, 1000-1500 ккал для мужчин). При ощущении голода возможно + 100 ккал.
4) Совместный (врач + пациент) выбор режима аэробных физических нагрузок (вид, частота, интенсивность – подбираются индивидуально. Рекомендуемая норма 225-300 мин/неделю, что соответствует 45-60 мин 5 р/неделю).
Медикаментозное лечение:
При ИМТ ³ 30 кг/м2 и отсутствии сопутствующих заболеваний, а также при ИМТ ³ 28 кг/м2 и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, при неэффективности диеты, физических нагрузок и поведенческой терапии рекомендуется дополнительно медикаментозная терапия.
1) Орлистат 120 мг по 1 т. на каждый основной прием пищи не более 3 раз в день, продолжительность курса минимум 3 месяца (при снижении массы тела на 5 % от исходной). Доказана безопасность его применения в течение 4 лет.
2) Метформин эффективно снижает жировую массу тела по нескольким направлениям: препятствует всасыванию простых сахаридов из кишечника, снижает уровень «плохого» холестерина (ЛПНП), угнетает глюкогенез в печени и повышает утилизацию глюкозы непосредственно в тканях. Метформин (N,N-Диметилимиддикарбоимиддиамид) — изначально не предназначается для лечения ожирения у здоровых людей, метформин эффективен для лиц с диабетом типа 2. При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. У больных, страдающих сахарным диабетом второго типа препарат метформин (Глюкофаж) способен снизить вес
3) Аналоги глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), который синтезируется кишечником в ответ на присутствие в нём пищи. Среди других производимых эффектов глюкагоноподобный пептид-1 задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У ряда тучных людей недостаточна выработка гормона ГПП-1, поэтому соблюдение диеты лишь увеличивает его недостаток.
Применение растительных препаратов не рекомендуется.
Оценка эффективности терапии на протяжении 6 месяцев – 1 года. На данном этапе необходим контроль дневника питания, коррекция и постоянный мониторинг психологического состояния пациента. Если за этот период не достигнуты целевые значения массы тела (10% снижения от исходной МТ), вернуться к 1 пункту, пересмотреть тактику лечения, продолжить контроль каждые 3-6 мес. При использовании медикаментозной терапии – оценка эффективности, наличие побочных эффектов, а также рассмотрение вопроса об отмене терапии. При достижении целевого уровня массы тела – повторная оценка факторов риска развития сопутствующих заболеваний. Мониторинг пациентов длительное время.
Другие виды лечения:
Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии пациенту показано хирургическое вмешательство:
— эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов
— шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование)
— рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка)
— комбинированные вмешательства (билиопанкреатическое и желудочное шунтирование,)
После оперативного лечения пациенты нуждаются в заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции – абдоминопластика, липосакция – возможны лишь после стабилизации массы тела.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— снижение и стабилизация массы тела
— контроль общего холестерина, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты 1 раз в 6 мес.
Госпитализация
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1. Даньярова Л.Б. – руководитель отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог высшей категории, к.м.н.
2. Курамысова А.С. – младший научный сотрудник отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Ердесова К.Е. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры КазНМУ.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.