150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Легкого течения СД 1 типа не бывает
Факторы и группы риска
Диагностика
Лабораторные исследования: гипергликемия, глюкозурия, определение С-пептида, инсулина, гликолизированного гемоглобина.
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа
ПОКАЗАТЕЛЬ
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация
HвA1C, %
6,0-6,5
6,6-7,0
>7,0
Инструментальные исследования: УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, определение тактильной, температурной, вибрационной чувствительности.
Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой). 2. Общий анализ мочи. 3. Определение уровня глюкозы: — проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи); — при необходимости почасовой контроль гликемии до стабилизации состояния (10 – 15 определений). 4. Определение уровня общего холестерина. 5. Определение уровня триглицеридов. 6. Определение микроальбуминурии. 7. Определение креатинина.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям): 1. Определение гликированного гемоглобина. 2. Определение билирубина. 3. Электрокардиография. 4. УЗИ органов брюшной полости. 5. Допплерометрия сосудов нижних конечностей. 6. Рентгенография органов грудной клетки. 7. Консультация окулиста.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Диабет сахарный I и II типа
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: E 10, E 11
Сокращения, используемые в протоколе: СД 2 –сахарный диабет 2 типа, СД 1 – сахарный диабет 1 тип HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин ИР – инсулинорезистентность НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе НГН – нарушенная гликемия натощак ССТ – сахароснижающая терапия МАУ – микроальбуминурия РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана ADA-Американская Диабетическая Ассоциация AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета IDF- Международная Диабетическая Федерация.
Дата разработки протокола: 23.04.2013
Категория пациентов:
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2006)
Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2 часа после ПГТТ
Сахарный диабет
Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение
≥ 6,1
≥ 11,1 ≥ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак И Через 2 часа после ПГТТ
Нарушенная гликемия натощак
Натощак И Через 2 часа после ПГТТ
≥ 5,6 и
≥ 6,1 и
Гестационный сахарный диабет
Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение
≥ 6,1
≥ 7,0
≥ 7,8
≥ 7,8
≥ 11,1
≥ 11,1
Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД: В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.
Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии поHbAlc
ВОЗРАСТ
молодой
средний
Пожилой и/ или ОПЖ 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии
HbAlc**
Глюкоза плазмы Натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы Через 2 часа после еды, ммоль/л
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах. **нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Показатели контроля липидного обмена
Показатели
Целевые значения, ммоль/л*
мужчины
женщины
Общий холестерин
Холестерин ЛНП
Холестерин ЛВП
>1,0
>1,2
триглицериды
показатель
целевые значения
Систолическое АД
≤ 130
Диастолическое АД
≤ 80
Жалобы и анамнез СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1). СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей. Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг. В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку: — возможности оценки иммунных маркеров ограничены -методы оценки их не стандартизированы -нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры -частота СД 1 низкая -острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз
Физикальное обследование Методы скрининга СД 2 Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ. Показания к проведению скрининга Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска: -ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2 -малоподвижный образ жизни -родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом -женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет -гипертензия (140/90 мм рт ст) — уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл) -наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак — случаи кардиоваскулярных расстройств -симптомы подозрения на диабет -синдром поликистозных яичников *Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета: — малоподвижный образ жизни -родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом -женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет -гиперлипидемия или гипертензия *Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации. Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета. Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета: -родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом -этнические популяции с высоким риском сахарного диабета -состояния, связанные с инсулинорезистентностью -дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом *Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Лабораторные исследования Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Cахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
Е 10
Инсулинзависимый сахарный диабет:
E 10.0
с комой;
Е 10.1
с кетоацидозом;
Е 10.2
с поражением почек;
Е 10.3
с поражением глаз;
Е 10.4
с неврологическими осложнениями;
Е 10.5
с поражением периферического кровообращения;
Е 10.6
с другими уточненными осложнениями;
Е 10.7
с множественными осложнениями;
Е 10.8
с неуточненными осложнениями.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая клиническая практика.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]:
Таблица 1.Клиническая классификация CД:
СД 1 типа
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа
Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД
− генетические дефекты функции β-клеток; − генетические дефекты действия инсулина; − заболевания экзокринной части поджелудочной железы; − индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД илипосле трансплантации органов); − эндокринопатии; − инфекции; − другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.
ГестационныйСД
Возникает во время беременности
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,5,6]
Диагностические критерии: · жажда; · частое мочеиспускание; · снижение веса; · кожный зуд; · выраженная общая и мышечная слабость; · снижение работоспособности; · сонливость. Анамнез: СД1 обычно начинается остро. Манифестацию заболевания могут спровоцировать инфекционные заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Физикальное обследование: Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина: · сухость кожи и слизистых; · снижение тургора кожи; · «диабетический» румянец; · увеличение размеров печени; · запах ацетона в выдыхаемом воздухе; · одышка; · шумное дыхание. До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.
Инструментальные исследования: нет. · консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии; · консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Диагностический алгоритм: Схема – 1
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8-27]: Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета. Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп. Использование инсулиновых помп избавляет пациентов от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.
Условия перевода на помповую терапию: · Образованность пациента в вопросах самоконтроля; Перевод в условиях стационара иили амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии.
Условия прекращения помповой терапии: Медицинские показания: · частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой; · частое инфицирование в местах установки катетера. Возможные риски: · гипогликемия; · гипергликемия и диабетический кетоацидоз; · раздражения и инфекции в месте инфузии; · прерывание работы насоса.
Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии поHbAlc[1,3,5]
Критерии
Возраст
молодой
средний
Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Таблица 3. Данным целевым уровнямHbAlcбудут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [1,3,5]
HbAlc**
Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. **Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена [1,3,5]:
Показатели
Целевые значения, ммоль/л*
мужчины
женщины
Общий ХС
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
> 1,0
>1,2
триглицериды
Показатель
Целевые значения, мм рт. ст.
Систолическое АД
>120* и ≤ 130
Диастолическое АД
>70* и ≤ 80
* На фоне антигипертензивной терапии Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.
Немедикаментозное лечение [1,3,5]: Диета №9 Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ).
Режим общий. Пациентам с СД 1, овладевшим методами самоконтроля, не имеющим диабетической нефропатии показаны занятия физкультурой и спортом. Основные условия для назначения физических нагрузок пациентам с СД: состояние компенсации; отсутствие диабетической нефропатии 3-5 стадии, пролиферативной ретинопати, язвенных дефектов на стопах, недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, высокого уровня АД.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакологическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально
Уровень доказательности
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия
аналоги инсулина человека ультракороткого действия
п/к, в/в, в инсулиновых помпах
А
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия
инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)
п/к
А
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия
инсулин гларгин, инсулин детемир
п/к
А
Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия
инсулин деглудек, инсулин гларгин
п/к
А
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Таблица 7. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД 1 типа:
Лабораторные показатели
Частота обследования
Самоконтроль гликемии
Не менее 4 раз ежедневно
HbAlc
1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, электролиты калий, натрий,)
1 раз в год (при отсутствии изменений)
ОАК
1 раз в год
ОАМ
1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина к креатинину
1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа
расчет СКФ
1 раз в год
Определение кетоновых тел в моче и крови
По показаниям
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 8. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *[3, 5]
Методы инструментального обследования
Частота обследования
Непрерывный мониторинг гликемии
По показаниям
Контроль АД
При каждом посещении врача
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп
При каждом посещении врача
ЭНМГ нижних конечностей
1 раз в год
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)
1 раз в год
ЭКГ
1 раз в год
Проверка техники и осмотр мест инъекций
При каждом посещении врача
Рентгенография органов грудной клетки
1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек
1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости
1 раз в год
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Индикаторы эффективности лечения: · достижение индивидуальных целей гликемии и НвА1с; · повышение мотивации к самоконтролю; · отсутствие осложнений СД.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1, 3]: смотрите амбулаторный уровень.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Показания для плановой госпитализации: · состояние декомпенсации заболевания, некорригируемое в амбулаторных условиях; · часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более; · прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы; · лабильное течение СД 1 типа.
Показания для экстренной госпитализации: · впервые выявленный СД 1 типа; · диабетический кетоацидоз; · гипогликемическая кома.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола: 1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова». 2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана». 3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Приложение 2
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ(схемы)
♦ Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы); ♦ В/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания); ♦ Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м; ♦ Если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты.
