инородное тело лучезапястного сустава код мкб 10

Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти – это нарушение целостности сухожилий и/или мышц на уровне кисти/запястья в результате травмы
[1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

8822Открытая рана пальцев с повреждением сухожилий
Открытая рана запястья с повреждением сухожилий
Открытая рана кисти кроме пальцев с повреждением сухожилийS66.1Травма сгибателя другого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кистиS66.2Травма разгибателя большого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кистиS66.3Травма разгибателя другого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кистиS66.4Травма собственной мышцы и сухожилия большого пальца на уровне запястья и кистиS66.5Травма собственной мышцы и сухожилия другого пальца на уровне запястья и кистиS66.6Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кистиS66.7Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кистиS66.8Травма других мышц и сухожилий на уровне запястья и кистиS66.9Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: фельдшеры, врачи скорой помощи, врач общей практики, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1,2]:

По типу поврежденного сухожилия:
· подкожный разрыв сухожилия разгибателя 2-5 пальцев на уровне дистального межфалангового сустава (молоткообразный палец);

· подкожный разрыв сухожилия разгибателя 2-5 пальцев на уровне проксимального межфалангового сустава (контрактура вайнштейна, boutonniere deformity);

· подкожный разрыв длинного разгибателя 1 пальца;
· подкожный разрыв собственного разгибателя 2 пальца;
· подкожный разрыв сухожилия сгибателя глубокого, поверхностного 2-5 пальцев;
· подкожный разрыв сгибателя 1 пальца;
· рана кисти/запястья с повреждением разгибателей 2-5 пальцев;
· рана кисти/запястья с повреждением короткого/длинного разгибателей 1 пальца;
· рана кисти/запястья с повреждением сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца;
· рана кисти/запястья с повреждением глубокого и/или поверхностного сухожилий сгибателей 2-5 пальцев.

По отношению к кожным покровам:
· открытые и закрытые.

По степени повреждения:
· полные и частичные.
NB! Указание в диагнозе «повреждение сухожилия» подразумевает полное повреждение. При верификации частичного повреждения (обычно интраоперационно) указывают «частичное повреждение сухожилия».

По сроку повреждения:
· свежее (до 3-х суток);
· несвежее (от 3 до 20 дней);
· застарелое (свыше 3-х недель).
NB! При свежем повреждении сухожилия в диагнозе специально не указывают «свежее повреждение». При несвежем и застарелом повреждении в диагнозе специально указывают «несвежее/застарелое повреждение сухожилия».

Зонирование повреждений (по Kleinert HE, Verdan C.) [2, 3, 4].

Зонирование повреждений сухожилий сгибателей кисти/запястья:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1, 2, 3]

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· боль;
· нарушение функции сгибания/разгибания в пальцах кисти.

Анамнез:
· наличие закрытого/открытого травматического воздействия;

Физикальное обследование:
· молоткообразный палец (дистальная фаланга 2-5 пальцев в положении сгибания) – повреждение разгибателя 2-5 пальцев на уровне дистального межфалангового сустава (зона I, II).
· контрактура Вайнштейна (2-5 палец в положении сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, переразгибание в дистальном межфаланговом суставе), положительная проба Элсона (Elson test) [5] – повреждение разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава (зона III).
· отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев в пястно-фаланговом суставе – повреждение разгибателей 2-5 пальцев на уровне проксимальной фаланги, пястных костей, запястья (зона IV, V, VI, VII).
· отсутствие активного разгибания 1 пальца в межфаланговом суставе – повреждение длинного разгибателя пальца.
· отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в дистальном межфаланговом суставе, положительная проба на функцию глубокого сгибателя – повреждение глубокого сгибателя 2-5 пальцев.
· отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в проксимальном межфаланговом суставе, положительная проба на изолированную функцию поверхностных сгибателей – повреждение поверхностного сгибателя 2-5 пальцев;
· перелом лучевой кости в типичном месте – характерно для разрыва длинного разгибателя 1 пальца (сдавление и дегенерация длинного разгибателя 1 пальца, его разрыв спонтанный или при травматическом воздействии).
NB! закрытое повреждение короткого разгибателя 1 пальца сложно диагностировать, т.к. разгибание в 1 пястно-фаланговом суставе может быть сохранено за счет длинного разгибателя 1 пальца.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография кисти и/или запястья: отрыв тыльного фрагмента дистальной фаланги при закрытом повреждении разгибателя пальцев (зона I); отрыв ладонного фрагмента дистальной фаланги при закрытом повреждении глубокого сгибателя 2-5 пальцев (зона I).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ мочи;
· общий анализ крови;
· кровь на микрореакцию;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение времени свертываемости;
· рентгенография кисти и/или запястья.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
· ЭКГ – при сопутствующей патологии и оперативном лечении;
· УЗИ – с целью выявление дефекта сухожилия, при закрытых повреждениях и неоднозначности физикальных данных, для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз

• контрактура Вайнштейна, положительная проба Элсона (Elson test);
молоткообразный палец;
• отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев в пястно-фаланговом суставе;
• отсутствие активного разгибания 1 пальца в межфаланговом суставе;
• отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в дистальном межфаланговом суставе, положительная проба на функцию глубокого сгибателя;
• отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в проксимальном межфаланговом суставе, положительная проба на изолированную функцию поверхностных сгибателей;
• перелом лучевой кости в типичном месте.Повреждение лучевого нерва· нарушение иннервации собственных мышц кисти приводит к нарушению сгибания, локтевого и лучевого отведения проксимальных фаланг
IV—V и частично III пальцев;
· разгибания средних и дистальных фаланг IV—V и частично III
пальцев приведения, сгибания и пронации I пальца;
· приведения, сгибания и противопоставления V пальца· физикальное обследование;
· ревизия раны – при проведении операции при открытом повреждении;· сохранность зоны чувствительной иннервации лучевого нерва на кисти (медиальный край кисти, 4-5 пальцы);
· сохранение приведения 1 пальца.
несоответствие локализации раны;
· отсутствие гипотрофии гипотенара и межкостных промежутков в отдаленном периоде (при обследовании пациента на плановую операцию).Повреждение срединного нерва· нарушение иннервации собственных мышц кисти приводит к нарушению активного сгибания и лучевого
отведения проксимальных и разгибания средних и дистальных фаланг
II—III пальцев.· физикальное обследование;
· ревизия раны – при проведении операции при открытом повреждении;· сохранность зоны чувствительной иннервации срединного нерва на кисти (латеральный край ладонной поверхности кисти, 1-3 пальцы);
· сохранение противопоставления 1 пальца.
несоответствие локализации раны;
· отсутствие гипотрофии тенара (при обследовании пациента на плановую операцию)Повреждение лучевого нерва
(на уровне предплечья/
плеча· имеет смысл проведение дифференциальной диагностики при наличии нескольких ран, на уровне кисти/запястья и на уровне предплечья/плеча)
· характерна висячая кисть – отсутствие активного разгибания кисти и пальцев.· физикальное обследование;
· ревизия раны – при проведении операции при открытом повреждении.· сохранность зоны чувствительной иннервации тыла кисти в проекции 1-2 пястных костей.
· локализация раны только на уровне кисти/запястья автоматически исключает повреждение моторных волокон лучевого нерва.Вывих в суставах пальцев· ограничение движений пальцев· физикальное обследование;
· рентгенография кисти.· отсутствие деформации пальцев в области суставов.
· сохранение пассивных движений в суставах пальцев.
· отсутствие рентгенологических признаков вывиха.Перелом костей кисти/запястья· ограничение движений пальцев· физикальное обследование;
· рентгенография кисти.· отсутствие рентгенологических признаков перелома.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1-3,6-9]:
Лечение легкой и умеренной степени травмы мышц и сухожилия на уровне запястья и кисти начинается с обеспечения покоя травмированной руки, что достигается наложением шины. Шины накладываются на ладонную поверхность пальца в положении максимального разгибания (на 3 недели, затем только на ночь до 4-8 недель от момента травмы), основным показанием является с целью сопоставления отрезков сухожилия и иммобилизации для сращения сухожилия. С целью обезболивания назначаются нестероидные противовоспалительные препараты местного действия.

Немедикаментозное лечение:
· режим II;
· стол №15;
· наложение шины на палец.
NB! Наложение шины на палец в состоянии разгибания проводится при свежем закрытом повреждении (подкожный разрыв) разгибателя 2-5 пальцев (подкожный разрыв) на уровне межфаланговых суставов (зона I, II, III).

Медикаментозное лечение: для купирования болевого синдрома применяются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Перечень основных лекарственных средств
Ненаркотические анальгетики:
· кеторол;
· кетопрофен.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
· диклофенак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога, нейрохирурга с целью исключения повреждениями нервов верхней конечности.

Профилактические мероприятия:
· соблюдение правил техники безопасности.

Мониторинг состояния пациента:
· амбулаторная карта пациента.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение боли;
· состоятельность иммобилизации;
· восстановление функции разгибания в отдаленном периоде.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, клиническая диагностика повреждения;
· физикальное обследование.

Схема – 2.
Первая помощь при травме мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти:

Медикаментозное лечение:
Ненаркотические анальгетики:
· кеторолак – 200-300 мг в/м;
· кетопрофен – 10-60 мг в/м.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1-3,6-8]:
Травмы мышц и сухожилия на уровне запястья и кисти тяжелой степени подлежат лечению в стационаре, с использованием хирургических методов лечения, а также наложения фиксирующих повязок (в том числе гипсовых).

Немедикаментозное лечение:
· режим III;
· стол №15;
· наложение шины на палец.
NB! Наложение шины тыльной в нейтральном положении кисти – при повреждении сгибателей;
NB! ладонной в положении разгибания кисти – при повреждении разгибателей;
NB! Постоянное ношение шины минимум 3 недели, в среднем 5 недель, затем 3 недели надевание шины на время сна. Далее в зависимости от программы реабилитации.

NB! Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
Антибактериальные средства используются для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при проведении оперативного вмешательства и при инфицировании послеоперационной раны (таблица 1). Изменение перечня антибиотиков для должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Перечень основных лекарственных средств

Местноанестезирующие препараты:
· прокаин;

Периоперационная антибиотикопрофилактика
· цефазолин;
или
· ванкомицин;

Антибиотикотерапия:
· цефуроксим;
или
· линкомицин;
или
· цефтазидим;

Опиоидные анальгетики:
· трамадол;

Нестероидные противовоспалительные средства
· кетопрофен;
· кеторолак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Медикаментозное лечение:
Таблица – 1. Лекарственные средства, применяемые при травме мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти.

Не более 1 г для однократного введенияоднократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службуВПериоперационная антибиотикопрофилактика2Цефазолин1-2 г в/воднократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч)АПри аллергии на β-лактамные антибиотики3Ванкомицин1 г в/в1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.ААнтибиотикотерапия при инфицировании раны4Цефуроксим

илиВ/в и в/м
2,25-4,5 г/сут в 3 введения;7-10 днейА5Линкомицин

илисуточная доза при в/в составляет 200 – 300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/дДлительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 днейВ9Кеторолаквводят 10-60 мг в первое введение, затем – по 30 мг каждые 6 часовв/м и в/в применение не должно превышать 2 дней.В

Хирургическое вмешательство.

Название оперативного вмешательства: Тенолиз:
Цель выделение и освобождение сухожилия из спаек и рубцов для восстановления его подвижности. Чаще данное вмешательство является одним из этапов реконструктивной операции на сухожилиях.

Показания:
· застарелое повреждение сухожилий на уровне кисти с нарушением функции.
Противопоказания:
· инфекция в области оперативного вмешательства;
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Шов сухожилия (тенорафия).
Цель: восстановление непрерывности поврежденного сухожилия и, как следствие, восстановление активных движений в пальцах.

Показания:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.

Противопоказания:
К экстренному оперативному вмешательству:
· алкогольное, наркотическое опьянение,
· наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).
NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:
Противопоказания:
· инфекция в области оперативного вмешательства;
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Транспозиция сухожилия.
Цель: восстановление активных движений поврежденного сегмента.

Показания:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
NB! Используется в тех случаях, когда невозможно сшивание проксимального и дистального отрезков сухожилия ввиду большого дефекта, дегенерации отрезков, при невозможности или нецелесообразности выделения проксимального отрезка поврежденного сухожилия.

Противопоказания:
К экстренному оперативному вмешательству:
· алкогольное, наркотическое опьянение,
· наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).
NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:
Противопоказания:
· активная инфекция в области оперативного вмешательства,
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Аутотрансплантация сухожилия.
Цель: восстановление активных движений поврежденного сегмента.

Показания:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
NB! Используется в тех случаях, когда невозможно сшивание проксимального и дистального отрезков сухожилия ввиду большого дефекта, дегенерации отрезков, при невозможности или нецелесообразности выделения проксимального отрезка поврежденного сухожилия, при невозможности или нецелесообразности проведения транспозиции сухожилия из смежной области.

Противопоказания:
К экстренному оперативному вмешательству:
· алкогольное, наркотическое опьянение,
· наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).
NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:
Противопоказания:
· активная инфекция в области оперативного вмешательства,
· нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
· нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
· контрактура суставов соответствующего пальца;
· общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Двухэтапная аутотрансплантация сухожилия [2, 3, 12-14]:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
· открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
· обширные повреждения;
· осложненное заживление ран;
· распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия.

Виды оперативных вмешательств: Панева-Холевич [15]:
· 1-й этап – сшивание проксимальных концов поврежденного сухожилия глубокого сгибателя и донорского сухожилия поверхностного сгибателя в зоне III; 2-й этап проводят через 2-3 месяца – выделение и реверсирование сухожилия поверхностного сгибателя, фиксация к ногтевой фаланге или дистальному отрезку сухожилия глубокого сгибателя в зоне I.

По типу Hunter [16]:
· 1-й этап – имплантация силиконового стержня по ходу будущего трансплантата, 2-й этап проводят через 2-3 месяца – удаление стержня, выделение второстепенного в функциональном отношении сухожилия донорского сегмента, забор сухожилия донора (трансплантата), установка трансплантата в сформированный вокруг силиконового стержня канал, сшивание трансплантата с дистальным и проксимальным отрезками поврежденного сухожилия.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
Наличие хронических заболеваний в стадии обострения, декомпенсации для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;

Индикаторы эффективности лечения:
· заживление раны;
· восстановление движений (движения в пальцах кисти);
· отсутствие осложнений (нагноение раны, вторичный разрыв сухожилия, некроз пальца);
· в отдалённом периоде – восстановление функции сгибания/разгибания в пальцах кисти, отведения (при повреждении сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца), восстановление функции кисти, TAM более 50% [17].

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ [2, 3, 18 – 21]: смотрите протокол медицинская реабилитация профиль «Травматология».

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· несвежее или застарелое повреждение сухожилий кисти/запястья с нарушением функции сгибания/разгибания.

Показания для экстренной госпитализации:
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца;
· закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца;
· открытое повреждение сгибателей/разгибателей пальцев.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2) Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК.
3) Игимбаев Тимур Киндешевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК.
4) Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
5) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник