идиопатический нефротический синдром код по мкб 10
Нефротический синдром у детей. Клинические рекомендации.
Нефротический синдром у детей
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
В данных клинических рекомендациях новые и узконаправленные термины не используются.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (>50 мг/кг/сут или > 40 мг/м2/час, т.е. 2,5 г/сут и более), гипоальбуминемией ( 50 мг/кг/сут или >40 мг/м2/сут, т.е. 2,5 г/сут и более.
При невозможности определения суточной экскреции белка для уточнения степени протеинурии может быть использовано определение отношения уровня экскретируемого белка к креатинину в разовой порции мочи. Этот коэффициент достоверно коррелирует с уровнем суточной протеинурии/1,73м2.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Комментарий: Гематурия не характерна для нефротического синдрома, но может сопровождать его, являясь признаком пролиферативных вариантов гломерулонефрита, наследственного нефрита и т.д., может быть разной степени выраженности – от умеренной до макрогематурии, лейкоцитурия также могут присутствовать у детей с нефротическим синдромом (см. раздел дифференциальный диагноз).
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)
Комментарии: Для нефротического синдрома характерны:
При исследовании биохимического анализа крови следует обращать внимание на уровень креатинина (может быть повышен), что является следствием гиповолемии при нефротическом синдроме, снижение уровня электролитов (гипонатриемия, гипокальциемия).
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Комментарий: при нефротическом синдроме может повышаться уровень фибриногена, снижаться уровень антитромбина III.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Комментарий: высокая СОЭ является признаком активности нефротического синдрома и гипопротеинемии. Лейкоцитоз может быть следствием как приема кортикостероидных препаратов, так и проявлением бактериальной инфекции, которая часто осложняет течение нефротического синдрома. При почечной недостаточности может развиваться анемия.
2.4 Инструментальная диагностика
(Сила рекомендаций 1; уровень доказательств С)
(Сила рекомендаций 1; уровень доказательств С)
(Сила рекомендаций 1; уровень доказательств С)
(Сила рекомендаций 1; уровень доказательств С)
(Сила рекомендаций 1; уровень доказательств С)
(Сила рекомендаций 1; уровень доказательств С)
Комментарий: Показания к биопсии почки при нефротическом синдроме:
2.4 Иная диагностика
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности B)
2.5 Дифференциальный диагноз
Проводится между гломерулопатиями, которые могут быть причиной нефротического синдрома.
1. Болезнь минимальных изменений (БМИ) – наиболее частая причина идиопатического нефротического синдрома у детей.
3. Быстро-прогрессирующий гломерулонефрит морфологически характеризуется формированием полулуний более чем в 50 % клубочков. Клинически заболевание проявляется прогрессированием до конечной стадии хронической почечной недостаточности в течение от нескольких недель до нескольких месяцев.
4. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит (МПГН) нечастое заболевание у детей, более характерно для подросткового возраста. Нефротический синдром носит стероидрезистентный характер, в большинстве случаев сочетается с гематурий и гипокомплементемией. Выделяют 2 типа МПГН, различающиеся электронно-микроскопически и механизмом активации комплемента.
5. IgA-нефропатия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с преимущественным отложением IgA, выявляемым при иммунофлюоресцентной микроскопии. Проявляется, в основном, микрогематурией с протеинурией разной степени выраженности. Характерны эпизоды макрогематурии на фоне острых респираторных инфекций.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
1.? Снижение активности или достижение ремиссии нефротического синдрома.
2.? Уменьшение влияния факторов прогрессирования нефропатии.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Комментарии: Стандартный курс преднизолонотерапии – пероральный прием преднизолона: 2 мг/кг/день (60 мг/м2), максимальная доза – 60 мг/сутки непрерывно в течение 4-6 недель. Далее проводится терапия КС в альтернирующем режиме, т.е. через день в дозе 2/3 от лечебной (1,5 мг/кг/сутки или 40 мг/м2, но не более 40 мг/сутки по преднизолону) Длительность альтернирующего режима приема КС составляет 4-6 недель. После завершения этого курса проводят постепенное снижение дозы по 10 мг/м2 в 7-10 дней до полной отмены. Общая длительность терапии КС должна составлять 4-5 месяцев.
Основные осложнения терапии: экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия, стероидный диабет, психотические реакции [5,6,7].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Лечение стероидзависимого (СЗНС) и часто рецидивирующего нефротического синдрома (ЧРНС).
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
Комментарий: при неэффективности данной схемы рекомендован приём минимальной дозы преднизолона ежедневно в течение 6-12 и более мес.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)
Комментарии:
Наиболее эффективными считаются ингибиторы кальциневрина: Циклоспорин А (ЦСА) (код АТХ: L04AD01) или Такролимус (код АТХ: L04AD02).
Эффективность до 80-90%.
Широкого применения у детей в настоящее время еще не получил. По данным немногочисленных исследований эффективность до 60-80 % [13,16].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
Препарат назначается в дозе 20-30 мг/кг (1200 мг/м2, не более 2000 мг/сут) в 2 приёма. Длительность не менее 12 месяцев (2с). В основном, осложнения терапии минимальные, преимущественно дисфункция ЖКТ; однако, возможно развитие лейкопении – необходим контроль анализа крови, в случае снижение числа лейкоцитов ниже 5,0х10 9 /л, дозу препарата рекомендуется уменьшить. Эффективность до 30-40%.
Доза циклофосфамида составляет 2 мг/кг/день, длительность терапии – 8-12 недель, максимальная кумулятивная доза – 168 мг/кг.
Терапия циклофосфамидом проводится только после достижения ремиссии на фоне перорального приёма преднизолона. Доза хлорамбуцила составляет от 0,1 до 0,2 мг/кг/сутки. Длительность курса – 8-12 недель Максимальная кумулятивная доза – 11,2 мг/кг Повторные курсы терапии алкилирующими агентами не рекомендуются.
Основные осложнения терапии: цитопения, инфекционные поражения, токсический гепатит, геморрагический цистит. Гонадотоксичность развивается при достижении кумулятивной дозы 250 мг/кг для циклофосфамида и 10 мг/кг для хлорамбуцила. Эффективность не более 30-50%[19].
Ритуксимаб вводится внутривенно в дозе 375 мг/м2 еженедельно в течение 2-4 недель. Данные об эффективности в настоящее время немногочисленны.
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)
Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома (СРНС). Фокально-сегментарный гломерулосклероз – наиболее частая причина развития СРНС (40-50%) в детском возрасте [2,3,5].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Комментарии: Возможно сочетанное применение с низкой дозой преднизолона [24].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
Комментарий: Убедительных данных о высокой эффективности цитостатиков при СРНС в настоящее время нет. Проводятся исследования по изучению эффективности такролимуса и ритуксимаба у детей с ФСГС [27,28,29].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств В)
При рефрактерных отеках используются также сочетание петлевых диуретиков с тиазидами Гидрохлоротиазид (код АТХ: C03AA03) или Спиронолактон (код АТХ: C03DA01) в возрастных дозировках.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств В)
Комментарий: Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ингибитрами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ): Фозиноприл* (код АТХ: C09AA09), Эналаприл* (код АТХ: C09AA02) индивидуальный подбор дозы, в среднем: 0,1- 0,3 мг/кг по Фозиноприлу и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) оказывают гипотензивный, антипротеинурический и антисклеротический эффект. Применяются при отсутствии эффекта от ранее проводимых всех видов иммуносупрессивной терапии. Также могут применяться блокаторы медленных кальциевых каналов: Амлодипин (код АТХ: C08CA01) и блокаторы рецепторов ангиотензина II: Лозартан*(Код АТХ: C09DA01) в индивидуально подобранных дозировках.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств В)
Комментарий: назначается Колекальциферол (Витамин D3) (код АТХ: A11CC05) в дозе 1000-3000 МЕ в сутки в сочетании с препаратами кальция. 1000–1500 мг/сут (по элементарному кальцию).
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
3.2 Хирургическое лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Первичная профилактика не проводится.
Рекомендуется профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5–1мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания с последующей постепенной отменой так как у 60–70% стероидчувствительных больных развивается рецидив, и у большинства из них (у 85%) отмечаются повторные рецидивы. В качестве провоцирующего фактора большую роль играет респираторная инфекция. Профилактическая терапия преднизолоном на период интеркуррентного заболевания значительно снижает риск рецидива нефротического синдрома [32,33].
5.2 Показания к госпитализации
Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение. Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях с регулярным (1-2 раза в год) стационарным специализированным обследованием в условиях круглосуточного или дневного пребывания.
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах нефротического синдрома, также показана плановая госпитализация с целью контрольного обследования и коррекции терапии – 1 раз в 6 месяцев.
Амбулаторно проводится контроль лабораторных показателей: уровень протеинурии, клиническим и биохимическим анализом крови, коагулограммой (частота обследования определяется индивидуально, в зависимости от состояния ребенка).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Исходы и прогноз
Прогноз зависит от ответа нефротического синдрома на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Вид медицинской помощи
Специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи
Стационарно / в дневном стационаре
Форма оказания медицинской помощи
Критерий
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнен общий анализ мочи
Выполнено исследование суточной потери белка с мочой или соотношения белок/креатинин в моче
Выполнено определение общего белка, альбумина (A1), креатинина (D1) в сыворотке крови
Проведена терапия стандартным курсом преднизолона (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Список литературы
1. Амбулаторная нефрология. Ред. А.А. Баранов, Т.В. Сергеева. Москва, ПедиатрЪ, 2016
2. Детская нефрология. Ред. Э. Лойманн, А. Н. Цыгин, А. А. Саркисян. Москва, Литтера, 2010.
3. Нефрология. Национальное руководство. Ред. Н.А. Мухин. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009
4. Brenner and Rector’s The Kidney / Ed. Barry M Brenner. – 7th ed. – Saunders, 2003.
5. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2:139-274.
6. Hodson EM, Knight JF, Willis NS et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD001533.
7. Feber J, Al-Matrafi J, Farhadi E et al. Prednisone dosing per body weight or body surface area in children with nephrotic syndrome: is it equivalent? Pediatr Nephrol 2009; 24: 1027–1031.
8. Abeyagunawardena AS, Trompeter RS. Increasing the dose of prednisolone during viral infections reduces the risk of relapse in nephrotic syndrome: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2008; 93: 226–228.
9. Gulati A, Sinha A, Sreenivas V et al. Daily corticosteroids reduce infection-associated relapses in frequently relapsing nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 63–69.
10. Bagga A, Ali U, Banerjee S et al. Management of steroid sensitive nephrotic syndrome: revised guidelines. Indian Pediatr 2008; 45: 203–214.
11. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD002290.
12. Ishikura K, Ikeda M, Hattori S et al. Effective and safe treatment with cyclosporine in nephrotic children: a prospective, randomized multicenter trial. Kidney Int 2008; 73: 1167–1173.
13. Dotsch J, Dittrich K, Plank C et al. Is tacrolimus for childhood steroiddependent nephrotic syndrome better than ciclosporin A? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1761–1763.
14. Leroy V, Baudouin V, Alberti C et al. Growth in boys with idiopathic nephrotic syndrome on long-term cyclosporin and steroid treatment. Pediatr Nephrol 2009; 24: 2393–2400.
15. Kranz B, Vester U, Buscher R et al. Cyclosporine-A-induced nephrotoxicity in children with minimal-change nephrotic syndrome: long-term treatment up to 10 years. Pediatr Nephrol 2008; 23: 581–586.
16. Sinha MD, MacLeod R, Rigby E et al. Treatment of severe steroiddependent nephrotic syndrome (SDNS) in children with tacrolimus. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1848–1854.
17. Dorresteijn EM, Kist-van Holthe JE, Levtchenko EN et al. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine for remission maintenance in nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 2013–2020.
18. Afzal K, Bagga A, Menon S et al. Treatment with mycophenolate mofetil and prednisolone for steroid-dependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2007; 22: 2059–2065.
19. Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich JH. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2001; 16: 271–282.
20. Boyer O, Moulder JK, Grandin L et al. Short- and long-term efficacy of levamisole as adjunctive therapy in childhood nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 575–580.
21. Ravani P, Magnasco A, Edefonti A et al. Short-term effects of rituximab in children with steroid- and calcineurin-dependent nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1308–1315.
22. Guigonis V, Dallocchio A, Baudouin V et al. Rituximab treatment for severe steroid- or cyclosporine-dependent nephrotic syndrome: a multicentric series of 22 cases. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1269–1279.
23. Yoshioka K, Ohashi Y, Sakai T et al. A multicenter trial of mizoribine compared with placebo in children with frequently relapsing nephrotic syndrome. Kidney Int 2000; 58: 317–324.
24. Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney Int 2011; 80: 868–878.
25. Li Z, Duan C, He J et al. Mycophenolate mofetil therapy for children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 883–888.
26. de Mello VR, Rodrigues MT, Mastrocinque TH et al. Mycophenolate mofetil in children with steroid/cyclophosphamide-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 453–460.
27. Choudhry S, Bagga A, Hari P et al. Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in children with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 53: 760–769.
28. Hodson EM, Craig JC. Therapies for steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1391–1394.
29. Plank C, Kalb V, Hinkes B et al. Cyclosporin A is superior to cyclophosphamide in children with steroid-resistant nephrotic syndrome-a randomized controlled multicentre trial by the Arbeitsgemeinschaft fur Padiatrische Nephrologie. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1483–1493.
30. Bagga A, Mudigoudar BD, Hari P et al. Enalapril dosage in steroidresistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2004; 19: 45–50.
32. Abeyagunawardena AS, Trompeter RS. Increasing the dose of prednisolone during viral infections reduces the risk of relapse in nephrotic syndrome: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2008; 93: 226–228.
33. Gulati A, Sinha A, Sreenivas V et al. Daily corticosteroids reduce infection-associated relapses in frequently relapsing nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 63–69.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.
Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.
Цыгин А.Н., проф., д.м.н., член Союза педиатров России
Сергеева Т.В., проф., д.м.н., член Союза педиатров России
Чумакова О.В., проф., д.м.н., член Союза педиатров России
Паунова С.С., проф., д.м.н.
Зокиров Н.З., проф., д.м.н., член Союза педиатров России
Комарова О.В., д.м.н., член Союза педиатров России
Вознесенская Т.С., д.м.н., член Союза педиатров России
Зробок О.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Вашурина Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России
Маргиева Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России
Лупан И.Н., к.м.н.
Каган М.Ю., к.м.н.
Матвеева М.В.
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
— поиск в электронных базах данных.
Методы, использованные для анализа доказательств:
— обзоры опубликованных мета-анализов;
— системные обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Большинство пациентов согласились бы следовать рекомендации, лишь небольшая часть – отказалась бы
Ведение большинства пациентов должно соответствовать рекомендации
Рекомендация может расцениваться как кандидат для разрабатывающегося стандарта
Большая часть пациентов согласилась бы следовать рекомендации, но многие – отказались бы
Для различных пациентов возможны различные варианты
Рекомендации требуется дополнительное обсуждение
Мы уверены, что истинный эффект соответствует предполагаемому
Истинный эффект близок к предполагаемому, но есть вероятность различий
Истинный эффект может значительно отличаться от предполагаемого
Предполагаемый эффект очень неопределённый и в частом проценте случаев может быть далёк от истины
Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.
Приложение А3. Связанные документы
Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»
Стандарты оказания медицинской помощи: Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 763н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи при нефротическом синдроме (стероидрезистентном)»
Приложение В. Информация для пациентов
Характерными клиническими проявлениями нефротического синдрома являются отеки, уменьшение количества мочи, может также отмечаться повышение артериального давления (артериальная гипертензия). Диагноз нефротического синдрома устанавливается исследованием мочи и крови, при обнаружении протеинурии (белка в моче), превышающей 2,5-3 г/л, снижения общего белка и альбумина крови ниже нормальных величин.
Прогноз нефротического синдрома зависит от причины, вызвавшей его, от чувствительности к медикаментозной терапии. При наследственном нефротическом синдроме применяется только симптоматическая терапия, направленная на устранение (уменьшение) отеков, артериальной гипертензии. При стероидчувствительном нефротическом синдроме терапия кортикостероидами проводит к развитию ремиссии, которая после отмены лечения может смениться рецидивом болезни.
Ремиссия удлиняется с помощью длительного применения небольших доз кортикостероидов или в результате использования других иммуносупрессивных препаратов- циклоспорина А, микофенолата мофетила, цитотоксических препаратов (циклофосфамид, хлорамбуцил). При длительности нефротического синдрома более 5-ти лет рецидивы нефротического синдрома могут прекращаться.
У части детей происходит трансформация стероидчувствительного нефротического синдрома в стероидрезистентный (вторичная стероидрезистентность). В настоящее время удается получить ремиссию и при стероидрезистентном нефротическом синдроме, применив циклоспорин А или микофенолата мофетил.
При неэффективности иммуносупрессивной терапии, рекомендуется прием ингибиторов ангиотензинпревращающего ферманта для замедления прогрессирования заболевания.
Прогноз при стероидрезистентном нефротическом синдроме зависит от возможности достичь ремиссии, в случае персистирующей активности прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности ускоряется. Больные с нефротическим синдромом в 4-5 стадии хронической болезни почек наблюдаются в центрах заместительной почечной терапии.
Приложение Г.
… ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
… вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
… 7н – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)