гэрб с эзофагитом код мкб 10
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
ГЭРБ является одним из самых распространенных заболеваний пищевода.
рис. ГЭРБ с эзофагитом:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
А. Различают два клинических варианта ГЭРБ:
Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):
— Степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
— Степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
— Степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
— Степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.
Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.
Б. Классификация ГЭРБ согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)
Пищеводные синдромы | Внепищеводные синдромы | ||
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода) | Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ) | Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена | Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается |
1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке | 1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Баррета 4. Аденокарцинома | 1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эррозии зубной эмали рефлюксной природы | 1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатический фиброз лёгких 4. Рецидивирующий средний отит |
Этиология и патогенез
Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:
I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:
1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.
II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.
Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
— нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
— нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).
Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
— резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
— нарушение опорожнения желудка;
— повышение внутрибрюшного давления;
— лекарственные повреждения пищевода.
Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Внепищеводные симптомы ГЭРБ
1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.
2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.
3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.
Диагностика
Обязательные исследования
Однократные:
3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия (интраэзофагеальная pH-метрия).
Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).
5. УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.
Провокационные тесты
2. Кислотный перфузионный тест Берншейна.
Используется для косвенного определения чувствительности слизистой пищевода к кислоте. Снижение порога кислотной чувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. С помощью тонкого зонда в пищевод вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту.
Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если через 10-20 минут после окончания введения HCl у пациента появляются симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и т.д), которые исчезают после перфузии в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или приема антацидов.
Тест отличается высокой чувствительностью и специфичностью (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может оказаться положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и pH-метрии.
3. Тест с надувным баллоном.
Надувной баллон размещают на 10 см выше НПС и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона появляются типичные симптомы ГЭРБ. Пробы индуцируют спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.
4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.
Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:
1. Сцинтиграфия пищевода — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).
Лабораторная диагностика
Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.
Рекомендуемые исследования:
— общий анализ крови;
— группа крови;
— резус-фактор.
Дифференциальный диагноз
При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.
Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.
Осложнения
Лечение
Немедикаментозное лечение
Пациентам стадающим ГЭРБ рекомендуют:
— снижение массы тела;
— прекращение курения;
— отказ от ношения тугих ремней, корсетов;
— спать с приподнятым головным концом кровати;
— исключение излишней нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклонами туловища вперед;
— воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, альфа или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).
Рекомендации по питанию:
— сокращение или отказ от пищевых продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в том числе цельное молоко, сливки, торты, пироженные, жирная рыба, мясо гуся, утки, свинины, баранины, жирной говядины), кофе, крепкий чай, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячаяую или холодная пища.
— дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.
Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.
Медикаментозное лечение
2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. «по требованию». Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.
Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
— пожилой возраст;
— наличие тяжелых хронических заболеваний;
— выраженные нарушения моторики пищевода.
Выбор между консервативной и оперативной тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предлочтений, стоимости лечения, вероятности развития осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой тактике лечения. В рутинной практике, при уменренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы малооправданы и достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты до сих пор рекомендуют начинать лечение с радикального изменения образа жизни и применения ИПП до купирования эндоскопических симптомов, переходя затем на Н2-блокаторы с согласия пациента.
Прогноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез.
Жалобы:
· срыгивания и рвота;
· дисфагия и диспептические расстройства;
· дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии;
· ночной кашель;
· клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Анамнез:
· связь срыгиваний с кормлением;
· эпизодические проявления непереносимости грудного молока;
· сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;
· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Физикальные обследования [8, 9, 13].
Общий осмотр:
· беспокойство при кормлении;
· отставание физического и моторного развития;
· гипотрофия.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Алгоритм диагностического обследования
[2, 16].
Инструментальные исследования.
· Обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром.
· Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности.
· Ультрасонография пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.
· ФЭГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет.
· Суточный ph-мониторинг пищевода и желудка: число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести.
· Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании.
· Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут.
Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller [4, 6, 9]:
№ | Степень тяжести эзофагита |
I | Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке. |
II | Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера (незанимающие всю окружность пищевода). |
III | Эрозивные или экссудативные поражения, носящие циркулярный (кольцевидный) характер (занимающие всю окружность пищевода). |
IV | Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита. |
V | Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита. |
Показания для консультаций узких специалистов.
· консультация невропатолога: нарушения мозгового кровообращения погипоксически-ишемическому типу, неврологической симптоматики и симптомов поражения ЦНС, псевдобульбарных нарушений;
· консультация гастроэнтеролога: нарушения усвояемости, непереносимость грудного молока, синдром мальабсорбции;
· консультация диетолога: коррекция антирефлюксного питания;
· консультация эндокринолога: дифференциация сольтеряющейформы надпочечниковой недостаточности, иная эндокринологическая патология (на этапе дифференциально-диагностической подготовки);
· консультация нефролога: дифференциация сольтеряющих форм тубулопатий;
· консультация пульмонолога: рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
· консультация ЛОР-врача: сопутствующие патологии ЛОР-органов, нейрогенная дисфункция ЛОР-органов;
· консультация кардиолога: вторичные кардиомиопатии, кардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация психиатра, психолога: первичные психические расстройства
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика [2, 3, 4, 10].
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Лечение
устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.
Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.
Медикаментозное лечение [14, 15].
Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка.
· прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н2— гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС).
Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.
Немедикаментозное лечение [15]
Комплекс антирефлюксного режима:
· поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток);
· антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).
Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство:
Виды операций [6, 17, 18]:
Эзофагофундопликация (Nissen, Тhall, Borema)
Показания:
· рецидивирующая регургитация
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность
Гастростомия по Stamm
Показания:
· псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность
Пилоропластика
Показания:
· нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность
При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции:
· бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем
Показания: пептический стеноз пищевода
Противопоказания: полиорганная недостаточность
· стентирование пищевода
Показания: неэффективность программного курса бужирования
Противопоказания: полиорганная недостаточность
Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции)
· контрольная ультрасонография;
· контрольная ФЭГС;
· контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.
Индикаторы эффективности лечения:
· Отсутствие рецидива регургитации;
· Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin) |
Альбумин человека (Albumin human) |
Амикацин (Amikacin) |
Амоксициллин (Amoxicillin) |
Ампициллин (Ampicillin) |
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) |
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
Вориконазол (Voriconazole) |
Гентамицин (Gentamicin) |
Гепарин натрия (Heparin sodium) |
Декстроза (Dextrose) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Домперидон (Domperidone) |
Дротаверин (Drotaverinum) |
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
Ибупрофен (Ibuprofen) |
Имипенем (Imipenem) |
Йод (Iodine) |
Калия хлорид (Potassium chloride) |
Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
Лактулоза (Lactulose) |
Меропенем (Meropenem) |
Метоклопрамид (Metoclopramide) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Омепразол (Omeprazole) |
Панкреатин (Pancreatin) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Пиперациллин (Piperacillin) |
Спирамицин (Spiramycin) |
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
Тазобактам (Tazobactam) |
Тикарциллин (Ticarcillin) |
Трамадол (Tramadol) |
Триметоприм (Trimethoprim) |
Триметоприм (Trimethoprim) |
Флуконазол (Fluconazole) |
Фуросемид (Furosemide) |
Цефтазидим (Ceftazidime) |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Цефуроксим (Cefuroxime) |
Циластатин (Cilastatin) |
Госпитализация
Профилактика
Профилактические мероприятия.
· охранительный режим;
· позиционное положение (возвышенное положение головного конца)
· кормление возрастное, порционное;
· профилактика послеоперационных осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).
Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне:
· сохранение диеты;
· ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.
При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем – лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС – дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Сулейманова Сауле Бахтьяровна – РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК» заведующая операционным блоком, детский хирург высшей категории.
2) Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, доцент, детский хирург высшей категории, РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени Асфендиярова С.Д.», профессор кафедры детской хирургии.
3) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.
Руководитель группы: Ахпаров Нурлан Нуркинович – главный внештатный детский хирург МЗ и СР РК, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК», заведующий отделением детской хирургии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич – доктор медицинских наук, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры детской хирургии.
Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.