глаукома обоих глаз код по мкб 10

Лечение

Подбор гипотензивных препаратов осуществляется в течение 1-3 дней. При нормализации ВГД: проведение курса поддерживающей терапии в течение 1 месяца.

— После проведения указанных мероприятий необходимо направить пациента в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии или хирургического лечения.

При первичной открытоугольной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии предполагается лазерная трабекулопластика. При ее неэффективности – различные методики фистулизирующих и нефистулизирующих операций, возможно сочетание с экстракцией катаракты.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Рецензенты:
д.м.н., профессор Аубакирова А.Ж.

Источник

Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации.

Глаукома первичная открытоугольная

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

«Декомпенсированная глаукома» – превышение нормальных значений офтальмотонуса.

«Компенсированная глаукома» – течение заболевания с нормальным ВГД

Начальная (I), развитая (II), далекозашедшая (III), терминальная (IV) – термины, обозначающие соответствующие стадии заболевания и отражающие этапы его последовательного прогрессирования.

Нормальное, умеренно повышенное, высокое ВГД – уровни повышения офтальмотонуса в соответствии с классификацией глаукомы (см табл.1).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Глаукома – заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:

периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

1.2 Этиология и патогенез

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой при которой патологические процессы возникают в углу передней камеры (УПК), дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы.

Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.

1.3 Эпидемиология

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.

В России выявлено более 1 млн. пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.

1.4 Кодирование по МКБ-10

H40.0 – Подозрение на глаукому

H40.1 – Первичная открытоугольная глаукома

1.5 Классификация глаукомы

Глаукома сопровождается триадой признаков:

периодическим или постоянным повышением уровня ВГД;

атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

Таблица 1 – Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)

Форма

Стадия

Состояние уровня ВГД

Динамика зрительных функций

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.

Таблица 2 – Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Уровень ВГД

ВГД истинное, Р0

Умеренно повышенное (В)

Таблица 3 – Классификационная схема глаукомы по течению болезни

Течение глаукомы

Клиническая характеристика

Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)

При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей.

Несоответствие уровня ВГД «целевому давлению».

По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:

— открытоугольную – прогрессирование патологической триады при наличии открытого УПК;

— закрытоугольную – основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.

В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций.

Таблица 4 – Классификационная схема стадий глаукомы

Стадии

Признаки

Iначальная

границы ПЗ нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах

экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края

IIразвитая

выраженные изменения ПЗ в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах

экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер

IIIдалекозашедшая

граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации

краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена, доходит до его края

IVтерминальная

полная потеря остроты и ПЗ или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1].

Комментарии: Характерно отсутствие жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование не информативно.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика глаукомы не применяется.

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарии: Статистическая норма истинного уровня ВГД (P₀) составляет от 10 до 21 мм рт ст, тонометрического уровня ВГД (Pt) – от 12 до 25 мм рт ст.

Примечание: Р_т – показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г. Р₀ – истинное ВГД – показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и так далее).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

Комментарии: Оно позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах центральная толщина роговицы (ЦТР) варьирует в широких пределах, чаще 521-560 мкм, среднее значение – 555 мкм Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт ст на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии:

— выявление веретена Крукенберга

— мелкая неравномерная передняя камера

— атрофия стромы и пигметной каймы радужки

— мелкие новообразованные сосуды

— изменения хрусталика (катаракта, помутнения под передней капсулой)

— потеря эндотелиальных клеток роговицы, распыление пигмента на эндотелии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину угла передней камеры (УПК), наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией – наличие функциональной или органической блокады УПК, степень пигментации структур, наличие новообразованных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

Комментарии: При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.

Количественная оценка ДЗН:

Качественная оценка ДЗН:

Комментарии: Технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом гейдельбергской ретинотомографии является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Технологию используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние ДЗН, ПЗ, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии:

тип влияния на гидродинамику глаза;

степень возможного понижения уровня ВГД;

наличие противопоказаний к применению;

необходимую частоту применения.

Таблица 5 – Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия

Фармакологическая группа

Форма выпуска, упаковка

Улучшающие отток внутриглазной жидкости

глазные капли по 2,5 мл

глазные капли по 2,5 мл

монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт., либо флакон 2,5 мл

глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-капельницах или во флаконах по 5, 10 и 15 мл

Снижающие продукцию внутриглазной жидкости

глазные капли по 5-10 мл

глазные капли по 5 мл во флаконах-

бутиламиногидроксипропоксифеноксиметилметилокса диазол 1%; 2%

глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-

капельницах, по 5 мл во флаконах-

Ацетазоламид** 250 мг

глазная суспензия по 5 мл

глазные капли по 5-10 мл

Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости

глазные капли по 5-10 мл

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

Рекомендовано начинать лечение с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели и уровень офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

3.2 Лазерное лечение

Лазерное лечение рекомендуется при:

невозможности соблюдения медикаментозной терапии;

неэффективности медикаментозной терапии;

наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;

категорического отказа больного от операции.

Преимущества лазерных вмешательств:

малая травматичность процедуры;

отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

возможность лечения в амбулаторных условиях;

возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Лазерные вмешательства подразделяются на:

1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости:

лазерная десцеметогониопунктура и другие;

2) снижение продукции внутриглазной жидкости:

лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).

Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно повышенном уровне ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Механизм лечебного действия ЛТП – рубцевание после лазерных ожогов приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.

При СЛТ воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулярной зоны (селективность). Применяется большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.

Не рекомендуется при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, закрытом УПК, плохой визуализации структур УПК [1; 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: ЛТП неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из-за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипертензию.

Лазерная иридотомия (иридэктомия) рекомендована при полном или частичном закрытии УПК [1; 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Механизм лечебного действия – формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) рекомендована при повышении ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии [2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Механизм лечебного действия – создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке – трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне, проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

При высоком ВГД и отсутствии предметного зрения рекомендована лазерная транссклеральная циклокоагуляция.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Механизм лечебного действия – подавление продукции внутриглазной жидкости.

3.3 Хирургическое лечение

Общие принципы антиглаукомных операций (АГО):

Показания к хирургическому лечению:

неэффективность других методов лечения;

невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

невозможность осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и комплаентностью пациента;

наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.

Требования, предъявляемые к современной АГО:

высокий гипотензивный эффект;

минимальный риск осложнений;

стабилизация глаукомного процесса;

повышение качества жизни пациента.

Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:

проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока;

циклодеструктивные, способствующие угнетению внутриглазной жидкости (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерная контактная или бесконтактная, или эндоциклокоагуляция).

Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет усилить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

Аутодренажи – лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани) для расширения угла передней камеры и супрацилиарного пространства. Их недостатками является быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

Аллодренажи — биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант»

Эксплантодренажи — синтетические, из полимерных (и другие) материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и другие. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.

4. Реабилитация

После оперативного лечения больной минимум месяц должен находится под наблюдением окулиста.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики глаукомы не существует.

Диспансерное наблюдение является залогом длительной стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций.

Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в 3 месяцев (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.

Отрицательная динамика, выявленная при исследовании ПЗ или офтальмоскопической оценке ДЗН или перипапиллярной области, декомпенсация или субкомпенсация офтальмотонуса требуют пересмотра тактики ведения больного глаукомой, в первую очередь коррекции гипотензивной терапии для достижения целевого давления. Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы нуждаются в индивидуальных сроках наблюдения в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, сопутствующей патологии, используемых ЛС. Исходя из конкретных задач текущего мониторинга, определяют периодичность посещений офтальмолога и объем необходимых обследований.

При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: глаукома

МКБ коды: H40.0/H40.1

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Возрастная группа: взрослые

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно.

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Источник

• ← гласиатор леди баг и супер кот на русском
• глж код по мкб 10 у взрослых →