гипогликемическая кома код мкб 10 у взрослых
Гипогликемия и гипогликемическая кома
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Гипогликемическое состояние различной тяжести часто развивается как у больных сахарным диабетом 1 типа и 2 типа, так и у лиц без диабета. Точная распространенность гипогликемии неизвестна, однако гипогликемические комы служат причиной смерти 3-4% больных сахарным диабетом.
[8], [9], [10], [11], [12]
Причины гипогликемии и гипогликемической комы
В основе гипогликемии лежит избыток инсулина при относительном дефиците углеводов или их ускоренной утилизации.
Основные факторы, провоцирующие развитие гипогликемии при сахарном диабете:
К редким причинам гипогликемии (не только при сахарном диабете) относятся:
[13], [14], [15]
Патогенез
Глюкоза служит основным источником энергии для клеток коры головного мозга, мышечных клеток и эритроцитов. Большинство других тканей в условиях голодания используют СЖК.
С увеличением длительности сахарного диабета уже через 1-3 года происходит снижение секреции глюкагона в ответ на гипогликемию. В последующие годы секреция глюкагона продолжает уменьшаться до полного прекращения. Позднее снижается реактивная секреция адреналина даже у больных без автономной нейропатии. Снижение секреции глюкагона и адреналина гипогликемию повышает риск тяжелых гипогликемий.
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Симптомы гипогликемии и гипогликемической комы
Симптомы гипогликемии разнообразны. Чем быстрее снижается уровень глюкозы в крови, тем ярче клинические проявления. Порог гликемии, при котором появляются клинические проявления, индивидуален. У больных с длительной декомпенсацией сахарного диабета симптомы гипогликемии возможны уже при уровне сахара в крови 6-8 ммоль/л.
Ранними признаками гипогликемии служат вегетативные симптомы. Они включают симптомы:
Позднее появляются симптомы поражения ЦНС, или нейрогликопенические симптомы. К ним относят:
Особенностями клинической картины алкогольной гипогликемии служат отсроченный характер возникновения и вероятность рецидивов гипогликемии (за счет подавления глюконеогенеза в печени), а также частое преобладание симптомов нейрогликемии над вегетативными симптомами.
Ночные гипогликемии могут протекать бессимптомными. Их косвенными признаками служат потливость, кошмарные сновидения, тревожный сон, утренние головные боли, а также иногда постгипогликемическая гипергликемия в ранние утренние часы (феномен Сомоджи). Такая постгипогликемическая гипергликемия развивается в ответ на гипогликемию у пациентов с сохранной контринсулярной системой. Однако чаще утренняя гипергликемия бывает обусловлена недостаточной вечерней дозой пролонгированного инсулина.
Клинические проявления гипогликемии далеко не всегда определяются уровнем сахара в крови. Так, больные сахарным диабетом, осложненным вегетативной нейропатией, могут не ощущать снижение уровни глюкозы в крови 6,7 ммоль/л.
[23], [24]
Диабетические комы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» апреля 2020 года
Протокол №92
Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| Е10.0 | Инсулинзависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 1 типа с комой) |
| Е11.0 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 2 типа с комой) |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| СД | – | Сахарный диабет |
| ДКА | – | Диабетический кетоацидоз |
| ГГС | – | Гипергликемическое гиперосмолярное состояние |
Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]:
| Показатели | Степени тяжести ДКА | ||
| легкая | умеренная | тяжелая | |
| Глюкоза плазмы (ммоль/л) | >13 | >13 | >13 |
| pH артериальной крови | 7,25-7,30 | 7,0-7,24 | |
| Бикарбонат сыворотки (ммоль/л) | 15-18 | 10-15 | |
| Кетоновые тела в моче | + | ++ | +++ |
| Кетоновые тела в сыворотке | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑↑↑↑↑ |
| Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* | Варьирует | Варьирует | Варьирует |
| Анионная разница ** | >10 | >12 | >14 |
| Нарушение сознания | нет | Нет или сонливость | Сопор/кома |
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Классификация:
Классификация:
| Тип А | Тип В | ||
| Связанный с тканевой гипоксией | Не связанный с тканевой гипоксией | ||
| Тип А | Тип В1 | Тип В2 | Тип В3 |
| Кардиогенный шок | Сахарный диабет | Бигуаниды | 1-ый тип гликогеноза (Болезнь Гирке, дефект глюкозо-6-фосфатазы) |
| Эндотоксический, гиповолемический шок. Отравление одноокисью углерода | Нарушение функции почек и печени | Парентеральное питание, включающее фруктозу, сорбитол, ксилитол | Метималоноваяацидемия |
| Анемия | Злокачественные новообразования | Салицилаты | |
| Феохромоцитома | Инфекцонные заболевания | Метанол, этанол | |
| Эпилепсия | Лейкоз | Цианиды | |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Жалобы на:
Физикальное обследование:
Лабораторные исследования:
Инструментальные исследования:
Диагностический алгоритм: 
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Жалобы на:
Анамнез:
Часто имеются указания на состояния, могущие быть пусковым фактором в развитии обезвоживания: прием диуретиков, понос, рвота, ожоги, лихорадка, применение глюкокортикоидов в больших дозах и др.
Физикальное обследование:
Лабораторные исследования:
Дифференциальный диагноз
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в инфузия | А |
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в инфузия | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкагон его аналоги | Глюкагон | в/м | В |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 40% раствор глюкозы | в/в струйно | А |
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация при тяжелой гипогликемии.
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в капельно | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация в ОРИТ.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение: акетогенная диета, обильное питье
Медикаментозное лечение:
Цели лечения: ликвидация кетоацидоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия* | инфузия | А |
| Инсулины | Инсулин короткого действия** | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
| Средства для энтерального и парентерального питания | Раствор глюкозы 2%, 5-10%*** | инфузия | В |
| Препарат, восполняющий дефицит калия в организме | Раствор калия хлорида | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
** под ежечасным контролем гликемии. Целевая гликемия 10-13 ммоль/л.
*** применяется в случае снижения гликемии ниже 10,0 ммоль/л в виде инфузии 5-10% раствора глюкозы (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).
Особенности инсулинотерапии
Инсулинотерапию проводят путем инфузии. Стартуют через 1-2 часа! от начала регидратации с дозы 0,05-0,1 Ед/кг/час. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина необходимо снизить вдвое.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препарат для коррекции ацидоза для парентерального применения | Раствор гидрокарбоната натрия | в/в капельно | В |
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение:
· режим: 1;
· диета: 9, обильное питье.
· Обильное питье
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия* | инфузия | А |
| Инсулины | Инсулин короткого действия** | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 2 и 5% раствор глюкозы*** | инфузия | А |
| Препарат, восполняющий дефицит калия в организме | Раствор калия хлорида | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
**целевая гликемия 10-13 ммоль/л. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина снизить вдвое.
*** применяется в виде капельного вливания 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 10,0 ммоль/л (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).
ü При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
ü При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2%-го раствора глюкозы
ü При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
NB! Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6-8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
NB! Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а с осмолярность сыворотки – не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
· назначение сахароснижающей терапии;
· обучение навыкам управления диабетом.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· ликвидация клинико-лабораторного ГГС;
· снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.
Цели лечения: восстановление уровня гликемии до нормальных цифр.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкагон его аналоги | Глюкагон | в/м | В |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 40% раствор глюкозы | в/в струйно | А |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Диуретики | Маннитол | в/в капельно | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.
Медикаментозное лечение:
Цели лечения: ликвидация лактатацидоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в капельно | А |
| Инсулины | Инсулин короткого действия | в/в инфузия | В |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 5% раствор глюкозы | в/в инфузия | А |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | Раствор бикарбоната натрия 4%* | в/в капельно | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Показания для плановой госпитализации: нет.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ГГС (в ОРИТ).
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Показания для экстренной госпитализации: подозрение на наличие гипогликемической комы (в ОРИТ).
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.