150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «03» июня 2021 года Протокол №139
Клинический протокол диагностики и лечения ПРЕДИАБЕТ
Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз сахарный диабет 2 типа [1,2]. Повышение уровня сахара в крови является континуумом и, следовательно, предиабет не может считаться полностью благоприятным состоянием. Предиабет – это состояние высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, и всегда предшествует СД2т. Предиабет также, хотя и в меньшей степени, как и СД2т повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных, неврологических и других нарушений [1,9].
Код(ы)МКБ-10:
Код
Название
R73.0
Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе Диабет: химический, латентный; Нарушенная толерантность к глюкозе; предиабет
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+),результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии: Для оценки риска развития предиабета и СД2т используется шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), [8]. Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85 % точностью. Данная шкала используется у людей старше 25 лет (см. приложение 1).
Жалобы: нет
Анамнез: наличие СД у родственника первой линии (отец, мать, брат, сестра), для детей и подростков – также у родственника второй линии родства (тетя, дядя, бабушка, дедушка), низкий вес для гестационного возраста при рождении (несовпадение гестационного возраста и веса), наличие у человека АГ и других ССЗ, малоподвижный образ жизни, принадлежность к азиатской расе, женщины с СПКЯ и гестационным диабетом, прием атипичных антипсихотиков (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.).
Начинать обследование детей рекомендуется в 10 лет или с началом полового созревания. Если результаты тестов (ГПН, ПГТТ или HbA1с) нормальные, то достаточно их повторять каждые 3 года. В некоторых случаях (нарастание массы тела, повышение АД, появление дислипидемии и др.) обследование на предиабет возможно проводить чаще [1].
Физикальное обследование: Визуальная оценка распределения жира (скопление жира на животе указывает на избыточный висцеральный жир). Осмотр кожи конечностей (акантозис нигриканс), других участков на наличие ксантом и ксантелазмов (повышение уровня ОХ, дислипидемия), трофических язв и отеков нижних конечностей может дать дополнительные сведения о наличии заболеваний, повышающих риск предиабета.
Диагностический алгоритм(схема):
Диагностический алгоритм для детей 10 лет и старше
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Лечение предиабета как самостоятельного состояния проводится исключительно амбулаторно, преимущественно в организациях ПМСП. Если предиабет сопутствует сердечно-сосудистым, эндокринным или другим заболеванием, то его коррекция может проводиться узкими специалистами в контексте лечения основного заболевания в соответствии с существующими протоколами для этих заболеваний. Основными целями лечения предиабета являются нормализация углеводного обмена (HbA1c), снижение САД и нормализация уровня липидов крови.
Немедикаментозное лечение После установления диагноза предиабет необходимо прежде всего начинать немедикаментозное лечение, которое направлено на снижение веса, АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину, на отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьбу со стрессом и нормализацию сна.
Лечение избыточного веса и ожирения включает в себя ряд вмешательств: низкокалорийное питание, интермиттирующее голодание, повышение физической активности, лечение поведения, фармакотерапию и метаболическую хирургию.
Режим: амбулаторный. Рекомендованы дозированные физические нагрузки в соответствии с возрастом и тренированностью.
Рекомендации по физической активности. — Физические нагрузки (например, быстрая ходьба) улучшают компенсацию углеводного обмена, снижают инсулинорезистентность, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В). — Взрослым рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (рост на 50–70 % от исходной ЧСС) не менее 150 мин/неделю (А) — Пациентам старше 45 лет риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА. — Детей, подростков и молодых пациентов с предиабетом, следует поощрять к умеренной или высокоэнергичной физической активности по крайней мере в течение 60 минут в день и к силовым тренировкам не менее 3 раз в неделю (B) и отказу от сидячего образа жизни (С)
Диета- необходимая составная часть лечения предиабета и направлена на снижение веса и АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину [17].
Фармакотерапев тическаягруппа
Международноенепатентованноенаименование ЛС
Способприменения
Уровеньдоказательности
Бигуаниды
метформин
перорально
A1
Фармакотерапев тическаягруппа
Международноенепатентованноенаименование ЛС
Способприменения
Уровеньдоказательности
статины
розувастатин
перорально
А
статины
аторвастатин
перорально
А
Медикаментозная терапия: Следует рассматривать возможность применения метформина у взрослых, с предиабетом для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа по 500-850 мг 2 раза в сутки, у детей с 10-летнего возраста метформин может применяться по 500 мг или 850 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. [1, 18-20].
Целевые уровни показателей углеводного обмена при предиабете
HbA1c, %*
Глюкоза плазмы натощак ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
Группы препаратов
Механизм действия
Бигуаниды (метформин)
Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Снижение всасывания глюкозы в ЖКТ
Группа препаратов
Снижение HbA1cнамонотерапии
Преимущества
Недостатки
Примечания
Метформин
1.0-2,0%
– низкий риск гипогликемии – снижает массу тела – потенциальный кардиопротек- тивный эффект – улучшает липидный профиль – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с ожирением – снижает риск развития СД 2 у лиц с НТГ
– желудочно-кишечный дискомфорт – риск развития лактатацидоза (очень редко)
Противопоказан при СКФ
Группа препаратов
Международное непатентованное название
Суточная доза (мг)
Кратность приема (раз/ сутки)
Длительность действия (часы)
Бигуаниды
метформин
500 – 2000
1–2
8–12
Алгоритм терапии метформином у пациентов с предиабетом:
С целью снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта можно начинать терапию с 500 мг. 1 раз в сутки, в течение 1-й недели терапии (во время последнего приема пищи) с последующим увеличением дозы до 850 мг. 2 раза в сутки, к концу первого месяца терапии. Длительное применение метформина может привести к дефициту витамина B12, поэтому надо предусмотреть периодическое определение уровня этого витамина, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией [1].
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДИАБЕТОМ Европейское общество кардиологов для лечения пациентов в СД2т (и предиабетом) рекомендует так называемый многофакторный подход. Комбинированное снижение гликированного гемоглобина, систолического давления и липидов уменьшает число сердечно-сосудистых событий на 75% [21].
Рекомендации по контролю артериального давления у пациентов с предиабетом[21].
Целевые показатели АД на фоне антигипертензивной терапии предиабета и СД2т[21].
Показатель
Целевые значения САД, мм рт. ст.
Для всех больных
Для лиц более старшего возраста (>65 лет)
Менее строгий контроль, 130-139
Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с предиабетом 23. * ингибиторы PCSK9 представляют собой класс препаратов, снижающих уровень ЛПНП и, следовательно, могут снижать частоту ССЗ.
Рекомендации по антиагрегантной терапии у пациентов с предиабетом [17].
Дальнейшее ведение: при выявлении предиабета — пожизненное наблюдение для немедикаментозного и медикаментозного лечения с целью предотвращения перехода в СД2т.
НАБЛЮДЕНИЕ ЛИЦ С ПРЕДИАБЕТОМ И МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА
Обязательное обследование
Показатель
Частота обследования
НbА1с
1 раз в год, при появлении симптомов диабета (например, полиурия/полидипсия), нарастании веса– чаще
ИМТ (рост, вес)
При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни
Измерение объема талии
При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни
Контроль АД
При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни. При наличии артериальной гипертонии – домашний мониторинг АД
Статус курения/рекомендация по отказу от курения/направление на консультацию специалиста по отказу от курения/прогресс в отказе от курения
При каждом посещении врача с отметкой в истории болезни
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «30» апреля 2020 года Протокол №92
Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ
Код(ы) МКБ-10:
Код
Название
Е10.0
Инсулинзависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 1 типа с комой)
Е11.0
Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 2 типа с комой)
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
СД
–
Сахарный диабет
ДКА
–
Диабетический кетоацидоз
ГГС
–
Гипергликемическое гиперосмолярное состояние
Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация[2]:
Показатели
Степени тяжести ДКА
легкая
умеренная
тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л)
>13
>13
>13
pH артериальной крови
7,25-7,30
7,0-7,24
Бикарбонат сыворотки (ммоль/л)
15-18
10-15
Кетоновые тела в моче
+
++
+++
Кетоновые тела в сыворотке
↑↑
↑↑
↑↑↑↑↑↑
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)*
Варьирует
Варьирует
Варьирует
Анионная разница **
>10
>12
>14
Нарушение сознания
нет
Нет или сонливость
Сопор/кома
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Классификация:
Классификация:
Тип А
Тип В
Связанный с тканевой гипоксией
Не связанный с тканевой гипоксией
Тип А
Тип В1
Тип В2
Тип В3
Кардиогенный шок
Сахарный диабет
Бигуаниды
1-ый тип гликогеноза (Болезнь Гирке, дефект глюкозо-6-фосфатазы)
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Жалобы на:
Анамнез: Часто имеются указания на состояния, могущие быть пусковым фактором в развитии обезвоживания: прием диуретиков, понос, рвота, ожоги, лихорадка, применение глюкокортикоидов в больших дозах и др.
Физикальное обследование:
Лабораторные исследования:
Дифференциальный диагноз
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Дифференциальный диагнози обоснование дополнительных исследований
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
0,9% раствор хлорида натрия
в/в инфузия
А
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
0,9% раствор хлорида натрия
в/в инфузия
А
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет. Хирургическое вмешательство:нет.
Дальнейшее ведение:обязательная госпитализация.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Глюкагон его аналоги
Глюкагон
в/м
В
Средства для энтерального и парентерального питания
40% раствор глюкозы
в/в струйно
А
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация при тяжелой гипогликемии.
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
0,9% раствор хлорида натрия
в/в капельно
А
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация в ОРИТ.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия*
инфузия
А
Инсулины
Инсулин короткого действия**
Непрерывная инфузия по дозатору
А
Средства для энтерального и парентерального питания
Раствор глюкозы 2%, 5-10%***
инфузия
В
Препарат, восполняющий дефицит калия в организме
Раствор калия хлорида
Непрерывная инфузия по дозатору
А
*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности ** под ежечасным контролем гликемии. Целевая гликемия 10-13 ммоль/л. *** применяется в случае снижения гликемии ниже 10,0 ммоль/л в виде инфузии 5-10% раствора глюкозы (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).
Особенности инсулинотерапии Инсулинотерапию проводят путем инфузии. Стартуют через 1-2 часа! от начала регидратации с дозы 0,05-0,1 Ед/кг/час. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина необходимо снизить вдвое.
Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Препарат для коррекции ацидоза для парентерального применения
Раствор гидрокарбоната натрия
в/в капельно
В
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Цели лечения: Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия*
инфузия
А
Инсулины
Инсулин короткого действия**
Непрерывная инфузия по дозатору
А
Средства для энтерального и парентерального питания
2 и 5% раствор глюкозы***
инфузия
А
Препарат, восполняющий дефицит калия в организме
Раствор калия хлорида
Непрерывная инфузия по дозатору
А
*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности **целевая гликемия 10-13 ммоль/л. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина снизить вдвое. *** применяется в виде капельного вливания 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 10,0 ммоль/л (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).
ü При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl ü При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2%-го раствора глюкозы ü При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА. NB! Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим)NaClошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6-8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга. NB! Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а с осмолярность сыворотки – не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч.
Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: · перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение; · назначение сахароснижающей терапии; · обучение навыкам управления диабетом.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: · ликвидация клинико-лабораторного ГГС; · снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.
Цели лечения: восстановление уровня гликемии до нормальных цифр. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Глюкагон его аналоги
Глюкагон
в/м
В
Средства для энтерального и парентерального питания
40% раствор глюкозы
в/в струйно
А
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Диуретики
Маннитол
в/в капельно
В
Хирургическое вмешательство: нет.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.
Медикаментозное лечение:
Цели лечения: ликвидация лактатацидоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
0,9% раствор хлорида натрия
в/в капельно
А
Инсулины
Инсулин короткого действия
в/в инфузия
В
Средства для энтерального и парентерального питания
5% раствор глюкозы
в/в инфузия
А
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
Раствор бикарбоната натрия 4%*
в/в капельно
В
Хирургическое вмешательство:нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Показания для плановой госпитализации: нет.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ГГС (в ОРИТ).
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Показания для экстренной госпитализации: подозрение на наличие гипогликемической комы (в ОРИТ).
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
