гиперандрогения мкб 10 у женщин код
Дисфункция яичников
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
• нарушение метаболизма инсулина.
Пользователи протоколов: врач общей практики, терапевт, педиатры, акушер-гинеколог, эндокринолог.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| С | |
| D | Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ. ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе.
При биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением.
• повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л.
Дифференциальный диагноз
Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела [5, 6]
Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии СПКЯ на фоне ожирения [5, 6]
Лечение
Физические упражнения и низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела.
КОКи / гестагены во 2-ю фазу менструального цикла с 16 по 25день, аналогичные натуральному прогестерону (I-A): дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день /натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в день вагинально /per os в течение 3-х менструальных циклов[8,11].
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Бромокриптин (Bromocriptine) |
| Бусерелин (Buserelin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дидрогестерон (Didrogesteron) |
| Диеногест (Dienogest) |
| Кломифен (Clomiphene) |
| Лейпрорелин (Leuprorelin) |
| Лейпрорелин (Leuprorelin) |
| Метформин (Metformin) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Трипторелин (Triptorelin) |
| Ципротерон (Cyproterone) |
| Ципротерон (Cyproterone) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Избыток андрогенов
Рубрика МКБ-10: E28.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения
Этиология и патогенез [ править ]
Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон — в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон — в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона — слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).
Клинические проявления [ править ]
Избыток андрогенов: Диагностика [ править ]
Повышены уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Избыток андрогенов: Лечение [ править ]
а. Цель лечения — снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100—200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона — 0,25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.
б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3—5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.
в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Первичная надпочечниковая гиперандрогения
1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности — при недостаточности 21-гидроксилазы или 11-бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.
2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.
3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III.Б.3.а).
Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность
1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании со вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии — аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.
2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.
3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников. Принципы лечения изложены в гл. 10.
Синдром поликистоза яичников
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация эндокринологов
Российское общество акушеров-гинекологов
Синдром поликистоза яичников
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].
Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами 
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2).
Комментарии: Для диагностики ПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК (комбинированные оральные контрацептивы). При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии – необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: Снижение веса на фоне ТМОЖ у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер [21]. Снижение веса на фоне ТМОЖ при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм [21].
Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается [14,40].
Хирургическое лечение
Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а) [43, 44]. Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности [40]. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Гиперандрогения у женщин
В данной статье будет подробно раскрыто такие заболевание как гиперандрогения у женщин, причины развития, симптомы, какое лечение назначается, на основании чего ставится диагноз и какие методы диагностики применяются.
Гиперандрогения у женщин
Что это гиперандрогения? Согласно МКБ 10 гиперандрогения (международная классификация болезней, код МКБ Е28.1) – это состояние, при котором в организме вырабатывается избыточное количество андрогенов (мужских половых гормонов). Данное заболевание также может обозначаться как гирсутизм – это рост волос у женщин и детей по мужскому типу. Гиперандрогения наступает из-за развития некоторых заболеваний и синдромов, преимущественно, связанных с нарушением функций органов, которые вырабатывают гормоны.
При повышении андрогенов в крови у женщин у них начинают проявляться некоторые мужские характеристики (огрубление голоса, обильная растительность на некоторых участках тела). Если долгое время не лечить гиперандрогению у женщин, то это может привести к бесплодию.
Гиперандрогения у женщин очень редко протекает бессимптомно, поэтому стоит внимательно относится к изменениям у своем организме и появлению нежелательных волос.
Можно выделить несколько видов данного заболевания:
Причины гиперандрогении
Факторами, приводящими к развитию гиперандрогении, являются:
Чтобы поставить диагноз гиперандрогения и определить причины необходима тщательная диагностика организма пациента.
Симптомы
Признаки патологии в зависимости от причины ее вызвавшей имеют различную степень выраженности. Во многих случаях гиперандрогения развивается крайне медленно и может ярко не выражаться (например, при синдроме поликистозных яичников). К основным признакам нарушения можно отнести:
Диагностика гиперандрогении
Врач сможет диагностировать гиперандрогению, опираясь на полученный от пациента анамнез и проведенные инструментальные исследования организма.
Специалист знает, что данная патология в разном возрасте может иметь различные проявления, поэтому будет задавать множество вопросов и тщательно анализировать ответы на них:
На основании полученных от пациента данных, врач может назначить такие варианты исследования организма:
Стоит с особой внимательность отнестись ко всем процедурам диагностики, назначенных врачом, так как нередко встречаются случаи, когда при нормальных показателях гормонов в крови или при нормальном состоянии органов на УЗИ может присутствовать гиперандрогения. В таких случаях патологию можно увидеть только опираясь на множество показателей.
Профилактика
Придерживаясь простых правил в течение жизни, можно не допустить появления надпочечниковой гиперандрогении или любого другого типа.
Основные профилактические меры:
Лечение синдрома гиперандрогении
Так как гиперандрогения не является самостоятельным заболеванием, а возникает на фоне другой патологии, то лечение имеет комплексный подход.
Согласно клиническим рекомендациям, в зависимости от причины заболевания, сопутствующих факторов и выраженности симптомов лечение проводится совместно с устранением первопричины или последовательно.
Медикаментозное лечение
Используются препараты, которые призваны уменьшить выработку мужских половых гормонов андрогенов:
Лечение сопутствующих заболеваний
Для того, чтобы терапия дала реальный результат, который не исчезнет в скором времени, обязательно необходимо устранить первопричину. Это могут быть как заболевания щитовидной железы и печени, наличие гормонообразующих новообразований и т.д.
Для лечения сопутствующих заболеваний может быть достаточно определенной терапии медикаментами или хирургического вмешательства (удаление опухолей, кист и т.п.).
Образ жизни при гиперандрогении
Любое лечение должно сопровождаться осмыслением своего образа жизни и повседневных привычек.
Наши заболевания сегодня – это чаще всего следствие наших действий в прошлом.
Для того, чтобы лечение было эффективно необходимо:
Прогноз
Если внимательно относится к своему организму и его здоровью, то при своевременном лечении, отсутствии врожденных патологий, можно говорить об успешном излечении.
Женщины, которые успешно прошли лечение и соблюдают рекомендации врачей в будущем не имеют осложнений гиперандрогении, а также могут забеременеть и родить здорового ребенка. Обычно планирование беременности в таких случаях, а также весь период беременности пациентка находится под строгим контролем врачей.
Гиперандрогения у мужчин
У мужской части населения гиперандрогения надпочечникового генеза или любого другого отсутствует. Гиперандрогения – это строго женское заболевание.
К какому врачу обращаться
Если Вы заметили у себя признаки гиперандрогении или Вам необходима консультация специалиста по данному вопросу, то необходимо обращаться сначала к врачу-эндокринологу, а он разобравшись в Вашей проблеме, изучив имеющийся анамнез назначит, по необходимости, дополнительные обследования.
Одним из специалистов по эндокринологии является Романов Георгий Никитич, ведет врачебную практику более 20 лет. Романов Георгий проходил обучение не только в Беларуси, а также в России и некоторых европейских государствах (Великобритания, Германия), практикует современные методы диагностики и лечения. Индивидуально подходит к каждому пациенту, так как только доскональное изучение анамнеза пациента позволяет найти первопричину заболевания и назначить эффективное лечение. Консультирует и внимательно следит за ходом лечения.
Кроме того, что эндокринолог Романов Георгий Никитич ведет практику в г. Гомеле, также он консультирует пациентов онлайн.
Записаться на онлайн консультацию Вы можете в любом удобном для Вас мессенджере или социальной сети: skype, instagram, viber, telegram, whatsapp или вконтакте.
Если Вы ищите опытного внимательного специалиста для выявления гиперандрогении у женщин или у подростков, также эффективного лечения заболевания, то Вам здесь помогут.
Выводы
Гиперандрогения – это заболевание, которое не является приговором как для женщин. При своевременном обращении к специалисту, прогноз заболевания благоприятный. Соблюдая рекомендации специалиста, устранив первопричину патологии через некоторый период времени гормональных фон человека полностью восстанавливается. После этого все, что требуется от пациента – это поддерживать свое состояние, вести здоровый образ жизни и не пренебрегать ежегодными посещениями врача.
Романов Георгий Никитич
врач высшей категории, кандидат медицинских наук
консультации эндокринолога в гомеле
Принимаю по адресу: г. Гомель, пр-т Победы, 8
Время работы: 9:00 — 18:00
Приёмные дни: понедельник — суббота
Врожденная дисфункция коры надпочечников
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола [1,2].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| E25.0 | Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АРП | – | активность ренина плазмы |
| ВДКН | – | врожденная дисфункция коры надпочечников |
| ДГЭА | – | дегидроэпиандростерон |
| ППР | – | преждевременное половое развитие |
| 17-ОН П | – | 17-оксипрогестерон |
Пользователи протокола: эндокринологи, педиатры, врачи общей практики, инфекционисты.
Категория пациентов: дети и взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
· простая вирильная форма (BW 51);
· сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47);
· отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14);
· гипертоническая форма.
Причины врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН):
· мутации гена, кодирующего белок StAR (липоидная гиперплазия коры надпочечников);
· дефицит 20,22-десмолазы (11б-гидроксилазы);
· дефицит 17б-гидроксилазы/17,20-лиазы;
· дефицит 3в-гидроксистероиддегидрогеназы;
· дефицит 21-гидроксилазы; дефицит 11в-гидроксилазы;
· дефицит оксидоредуктазы.
NB! Появление того или иного дефекта ферментов, отвечающих за биосинтез стероидных гормонов, связано с мутациями, обусловленными патологией HLA-системы (BW 51, BW 47, BW 14).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез
Возможные жалобы:
· неправильное строение наружных гениталий;
· ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу;
· грубый голос;
· ранее появление acnae vulgaris;
· высокая потребность в соли;
· повторные рвота и понос;
· бесплодие.
В анамнезе:
· случаи подобного заболевания у родственников;
· рождение в семье крупных детей;
· повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары;
· случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний;
· необычно тяжелое течение любых заболеваний.
Физикальное обследование
Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов, ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации.
При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении:
· большой вес;
· у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
· у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис.
При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона.
Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли.
Кроме того:
· у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
· у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис;
· преждевременное половое развитие (ППР):
— у девочек – по гетеросексуальному
— у мальчиков – по изосексуальному типу.
Неклассическая форма ВДКН
Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.
Лабораторные исследования:
Генетическое обследование для выявления типа мутации (смотрите таблица – 1)
Таблица 1. Соответствие генетического дефекта клинической картине дефицита 21-гидроксилазы
| Мутация | Клиническая форма |
| Del/large conversion | СТ |
| I2splice | СТ/ПВ |
| R356W | СТ/ПВ |
| Q318W | СТ |
| I172N | ПВ |
| V281L | НК |
| P30L | НК/ПВ |
СТ – сольтеряющая форма, ПВ – простая вирильная форма, НК – неклассическая форма.
Кариотипирование:
· обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис.
Биохимический анализ крови:
· гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме;
· гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме.
Гормональный профиль*
· для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного
· у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА.
* Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода.
Инструментальные исследования
· УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка;
· КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры;
· рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах;
· вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – для оценки степени вирилизации наружных гениталий;
· консультация уролога (детский) – для решения вопроса о целесообразности коррекции наружных гениталий в соответствии с избранным паспортным полом.
· генетическое консультирование родителей пробанда, сибсов для идентифицирования CYP21А2.
NB! При гермафродитном строении наружных гениталий – консилиум в составе: генетик, психолог, гинеколог, уролог, эндокринолог для решения вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола.
Диагностический алгоритм ВДКН в периоде новорожденности:
Схема – 1
Схема – 2. Диагностический алгоритм ВДКН у детей допубертатного возраста и взрослых
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Истинное (гонадотропинзависимое) ППР | Признаки ППР | Обследование согласно алгоритма 2 | Отсутствие лабораторных и инструментальных данных в пользу гонадотропинзависимого ППР |
| Лейдигома | Признаки ППР | Осмотр наружных гениталий. УЗИ тестис | Исключение одностороннего увеличения яичка |
| Андростерома | Признаки ППР (у девочек по гетеро-, у мальчиков по изосексуальному типу) | Визуализация надпочечников (УЗИ, КТ) | Отсутствие одностороннего увеличения надпочечника или образования в нем |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Флудрокортизон (Fludrocortisone) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Целью терапии при ВДКН является подбор минимальной эффективной дозы глюкокортикоидов. Ведение пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы требует постоянного поддержания равновесия между избытком глюкокортикоидов, приводящим к развитию медикаментозного синдрома Кушинга с подавлением роста, избытком веса, повышением АД, и их недостатком с развитием гиперандрогении, ускорения роста и костного возраста. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон.
Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы целесообразно воспитание детей с кариотипом 46,ХХ соответственно женскому полу.
Немедикаментозное лечение:
Режим – 2
Стол № 15
При сольтеряющей форме – дополнительный прием 1-2 гр. поваренной соли.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкокортикостероиды | гидрокортизон | 8-10 мг/м 2 /сут 3-кратный прием | А |
| преднизолон | внутрь 2 – 4 мг/м 2 /сутки в 2 приема (1/3 дозы в 6ч и 2/3 – в 23ч) | А | |
| дексаметазон | внутрь 0,25 – 0,35 мг/м 2 1 раз в сутки вечером | А | |
| Минералокортикоиды | флудрокортизон | Флудрокортизон 0,05 – 0,15 мг/сутки в 2 приема (6, 17 часов). • У детей 1-го года жизни доза может достигать 0,3 мг/с в 3 приема (в 6ч – 1/2 сут. дозы, в 14 и 22ч – по ¼ сут. дозы) |
В сочетании с поваренной солью (до 2 грамм в сутки)
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Симптоматическая терапия по показаниям.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Протокол наблюдения за детьми первого года жизни
Кратность наблюдения 1 раз в 1-3 месяца:
· контроль уровня электролитов – ежемесячно (для подбора дозы флудрокортизона);
· уровень 17 ОН П каждые 3 месяца (для подбора дозы гидрокортизона);
· динамика веса и уровень АД на каждом приеме.
NB! Следует отметить, что недостаточное подавление гиперандрогении на первом году жизни не приводит к существенной прогрессии костного возраста, тогда как передозировка глюкокортикоидов в этот период оказывает негативное влияние на конечный рост пациентов;
NB! Для АРП у детей младше 1 года не существует нормативов, поэтому данный показатель использовать для оценки адекватной заместительной терапии минералокортикоидами нецелесообразно.
Протокол наблюдения за детьми допубертатного возраста
Кратность наблюдения 1 раз в 6 месяцев:
· скорость роста, динамика веса, АД;
· оценка стадии полового развития по Таннеру;
· определение костного возраста;
· определение уровней 17ОН П, тестостерона, АРП; УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).
NB! Для этой возрастной категории среди критериев адекватности терапии на первый план выходят кривая роста и динамика прогрессии костного возраста. Снижение скорости роста свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Увеличение скорости роста по сравнению с возрастными нормами и опережение паспортного возраста костным более чем на год за 1 год говорят о недостаточной дозе глюкокортикоидов. Целевым уровнем 17ОН П является верхняя граница нормы или несколько выше.
Протокол наблюдения за подростками
Кратность наблюдения 1 раз в 3-6 месяцев:
· скорость роста, костный возраст (определяется 1 раз в 6 месяцев), динамика веса, полового развития, АД;
· уровни 17ОН П;
· АРП;
· у девочек – УЗИ органов малого таза и уровень тестостерона;
· у мальчиков – УЗИ яичек.
NB! У детей до начала пубертата и девочек – подростков информативным может быть определение уровня тестостерона, который отражает длительность существующей гиперандрогении. Небольшое повышение уровня 17ОН П при нормальных уровнях тестостерона не требует повышения дозы гидрокортизона.
У взрослых
Мониторинг фертильности и метаболических рисков (вес, АД, липидный профиль, денситометрия); у мужчин – УЗИ или МРТ яичек каждые 3-5 лет.
Индикаторы эффективности лечения:
· адекватные антропометрические показатели, своевременное наступление пубертата, отсутствие кризовых состояний.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Феминизирующая пластика проводится на первом году жизни в специализированных стационарах, имеющих опыт проведения таких операций и специализированную команду хирургов, анестезиологов и эндокринологов. Для девочек с низкой степенью вирилизации (до 3 степени по классификации Прадер при низкой подсфинктерной форме урогенитального синуса) рекомендуется проведение одноэтапной пластики, включающей клиторопластику с сохранением сосудисто-нервного пучка и интроитопластику.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) – нет.
Немедикаментозное лечение: при сольтеряющей вирильной форме дополнительный прием 1-2 гр. поваренной соли в день.
Медикаментозное лечение при острой надпочечниковой недостаточности:
· до госпитализации: гидрокортизон 25—50 мг в/м (родители);
· в приемном покое – гидрокортизон (суспензия), 100 мг/м2 – в/в струйно однократно.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкокортикостероиды | гидрокортизон | 8-10 мг/м 2 /сут 3-кратный прием | А |
| преднизолон | внутрь 2 – 4 мг/м 2 /сутки в 2 приема (1/3 дозы в 6ч и 2/3 – в 23ч) | В | |
| дексаметазон | внутрь 0,25 – 0,35 мг/м 2 1 раз в сутки вечером | А | |
| Минералокортикоиды | флудрокортизон | Флудрокортизон 0,05 – 0,15 мг/сутки в 2 приема (6, 17 часов) • У детей 1-го года жизни доза может достигать 0,3 мг/с в 3 приема (в 6ч – 1/2 сут. дозы, в 14 и 22ч – по ¼ сут. дозы) |
В сочетании с поваренной солью (до 2 грамм в сутки)
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): лечение сопутствующих заболеваний, вызвавших криз надпочечниковой недостаточности.
Хирургическое вмешательство
Название оперативных вмешательств: клиторотомия, пластика влагалища.
Показания:
· хирургическая коррекция наружных гениталий у девочек с ВДКН должна производиться только при очевидно двойственных наружных половых органах (при II и выше степенях вирилизации по Prader A.M.);
· с целью правильной психологической и социальной адаптации девочки клиторопластику (клиторотомию, но не клиторэктомию) с частичным или полным рассечением урогенитального синуса следует проводить в раннем возрасте (до 2–2,5 лет);
· проведение второго этапа феминизирующей операции (пластика влагалища) целесообразно не ранее 15–17 лет, поскольку предшествующее лечение глюкокортикоидными препаратами само по себе способствует феминизации организма: развитию молочных желез, матки, влагалища, появлению менструаций. Соблюдение указанных сроков важно еще и потому, что в случае необходимости бужирования в послеоперационном периоде (необходимого для предотвращения стеноза) необходима мотивация пациентки.
Дальнейшее ведение
Кратность наблюдения 1 раз в 1-3 мес:
· контроль уровня электролитов – ежемесячно;
· уровень 17ОНР каждые 3 месяца;
· динамика веса и уровень АД на каждом приеме.
NB! Критерием адекватности заместительной терапии у грудных детей, в первую очередь, является кривая набора веса. Удовлетворительный набор веса, отсутствие срыгиваний свидетельствуют об эффективном лечении.
· контроль электролитов крови – для подбора дозы флудрокортизона;
· уровень 17ОНР определяют для подбора дозы гидрокортизона.
NB! Недостаточное подавление гиперандрогении на первом году жизни не приводит к существенной прогрессии костного возраста, тогда как передозировка глюкокортикоидов в этот период оказывает негативное влияние на конечный рост пациентов.
NB! Для АРП у детей младше 1 года не существует нормативов, поэтому данный показатель использовать для оценки адекватной заместительной терапии минералокортикоидами не целесообразно.
Протокол наблюдения за детьми допубертатного возраста.
Кратность наблюдения 1 раз в 6 месяцев:
· скорость роста, динамика веса, АД;
· оценка стадии полового развития по Таннеру;
· определение костного возраста;
· определение уровней 17ОН П, тестостерона, АРП; УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).
NB! Для этой возрастной категории среди критериев адекватности терапии на первый план выходят кривая роста и динамика прогрессии костного возраста. Снижение скорости роста свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Увеличение скорости роста по сравнению с возрастными нормами и опережение паспортного возраста костным более чем на год за 1 год говорят о недостаточной дозе глюкокортикоидов. Целевым уровнем 17ОНР является верхняя граница нормы или несколько выше.
Протокол наблюдения за подростками.
Кратность наблюдения 1 раз в 3 – 6 месяцев:
· скорость роста
· определение костного возраста (1 раз в 6 месяцев);
· динамика веса, полового развития, АД, уровни 17ОН П, тестостерона (для девочек), АРП;
· УЗИ органов малого таза;
· УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).
NB! У детей до начала пубертата и девочек-подростков информативным может быть определение уровня тестостерона, который отражает длительность существующей гиперандрогении. Небольшое повышение уровня 17ОНР при нормальных уровнях тестостерона не требует повышения дозы гидрокортизона.
Индикаторы эффективности лечения:
· адекватные антропометрические показатели;
· своевременное наступление пубертата;
· отсутствие кризовых состояний.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· необходимость в пластике наружных гениталий.
Показания для экстренной госпитализации:
· острая надпочечниковая недостаточность.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.