гидронефроз почки код по мкб 10 у взрослых
Что такое гидронефроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гаджиева Агиля Санановича, уролога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гидронефроз обычно возникает из-за закупорки или нарушения нормальной работы мочевыводящих путей, которые состоят из почек, мочеточников (трубок, которые идут от почки к мочевому пузырю), мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, или уретры (трубки, которая выводит мочу из организма).
Основные нарушения, вызывающие гидронефроз:
Основные факторы, которые могут привести с развитию гидронефроза у взрослых:
Гидронефроз иногда обнаруживается у ещё неродившихся детей во время рутинного ультразвукового сканирования во втором триместре беременности. Патология называется антенатальным гидронефрозом. По оценкам, она встречается по крайней мере в 1 из 100 беременностей. Большинство случаев гидронефроза у плода несерьёзные и не влияют на исход беременности.
Симптомы гидронефроза
Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, не существует. Часто патология развивается вообще бессимптомно и обнаруживается во время случайного обследования.
Симптомы заболевания зависят от того, как быстро происходила блокировка мочи. Если закупорка возникает быстро, например, в результате почечного камня, симптомы будут развиваться в течение нескольких часов. Если закупорка развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, проявления будут очень слабыми или их не будет вовсе.
Важно помнить, что именно боль часто бывает единственным признаком заболевания. Обычно болезненные ощущения локализуются в области поясницы, на стороне поражённой почки. Выраженность боли может быть различной: от тупых ноющих до сильных приступообразных, по типу почечной колики.
Тупые, ноющие, неинтенсивные боли являются следствием таких процессов:
Наличие крови в моче также может быть единственным симптомом гидронефроза. Гематурия в данном случае возникает из-за внезапного и быстрого снижения давления внутри лоханки во время кратковременного восстановления оттока мочи из почки. Источником кровотечения являются вены форниксов (сводов малых чашечек).
Гидронефротический процесс обычно имеет хроническое течение. Описанные симптомы у пациентов могут сочетаться, чередоваться и дополняться, а также усиливаться, ослабевать и даже исчезать
Патогенез гидронефроза
Как уже было замечено, существует множество факторов, которые могут привести к развитию гидронефротического процесса. Распространённой причиной непроходимости верхних отделов мочевого тракта является закупорка камнями и сужение мочеточников или вышележащего сосуда.
Обструкция, возникающая в нижних отделах мочевых путей, может быть причиной рефлюкса мочи (обратного тока из мочевого пузыря в почки), который также повышает давление в почках. Непроходимость или компрессия мочеиспускательного канала у мужчин старшего возраста иногда вызвана аденомой предстательной железы.
Классификация и стадии развития гидронефроза
В соответствии с современными теоретическими знаниями и представлениями о гидронефрозе, наиболее целесообразно сначала классифицировать заболевание по времени развития:
В зависимости от наличия инфекции и первичный, и вторичный гидронефроз может быть асептичным (инфекция отсутствует) и инфицированным (есть инфекция).
По локализации гидронефроз бывает двух типов:
В России широко применяется классификация академика Н.А. Лопаткина, которая позволяет выбрать тактику лечения при простом гидронефрозе.
I стадия — начальная — наблюдается расширение лоханки (пиелоэктазия) и незначительные нарушения функции почек.
II стадия — стадия выраженных проявлений — расширена не только лоханка, но и чашечки (гидрокалиоз), толщина паренхимы почки уменьшена, почечная функция значительно нарушена.
Осложнения гидронефроза
Осложнениями гидронефроза являются:
Диагностика гидронефроза
Гидронефроз обычно диагностируется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
Если почки кажутся опухшими на ультразвуковом изображении, для определения основной причины гидронефроза могут потребоваться дополнительные анализы и тесты [6] :
Общий анализ мочи помогает определить активность воспалительного процесса. Обнаружение большого количества лейкоцитов говорит о присоединении вторичной инфекции.
В клиническом анализе крови повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) также указывают на наличие инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.
В биохимическом анализе крови нужно обратить внимание на содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Их увеличение говорит о нарушении выделительной функции почек.
Для определения функции почек проводят расчётную СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Данный анализ показывает скорость очищения крови от продуктов обмена. Он необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.
Внутривенная урография — это рентген почек, сделанный после введения в кровь специального йодсодержащего красителя. Краситель позволяет увидеть, как движется поток мочи через мочевыводящие пути, что может быть полезно для выявления любых закупорок. Этот метод помогает диагностировать состояние почек и верхних мочевыводящих путей, определить локализацию обструкции, установить её протяжённость.
Внутривенная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза. С помощью этих исследований можно определить не только причину заболевания, но и стадию и состояние противоположной почки.
Микционная цистоуретрография — это специальный рентген, который показывает наличие рефлюкса или обструкции. С помощью катетера, введённого через мочеиспускательный канал, врач добавляет краситель в мочевой пузырь, чтобы можно было проследить путь мочи на рентгеновском снимке. Этот тест используется для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых и детей после рождения.
Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопных исследований: ренографии, динамической и статической сцинтиграфии, непрямой почечной ангиографии. Предварительно пациенту нужно ввести внутривенно радиофармпрепарат, после чего в ходе исследований можно будет увидеть, как вещество выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также оценить кровоснабжение почки.
Лечение гидронефроза
Лечение гидронефроза зависит от того, что вызывает заболевание и насколько серьёзно нарушен отток мочи. Цели лечения:
На первом этапе лечения необходимо восстановить отток мочи из почек. Это можно сделать с помощью установки почечного стента (маленькой трубки, которая вводится внутрь мочеточника и используется для обвода места закупорки).
После того, как моча слита и давление на почки снято, необходимо устранить причину накопления мочи. Некоторые возможные причины и способы их лечения:
Нефрэктомия (удаление почки) — радикальная мера, которая применяется в исключительных случаях, когда полностью нарушено функционирование органа и развилась его полная атрофия.
Прогноз. Профилактика
При своевременной диагностике и лечении гидронефроза прогноз благоприятный. Если операция проведена вовремя и технически правильно, то в большинстве случаев удаётся остановить процесс разрушения почки и сохранить её функции.
Опасен бессимптомно протекающий гидронефроз, потому что длительный патологический процесс нередко приводит к гибели почки.
Гидроуретеронефроз
Гидроуретеронефроз – это гидронефротическая трансформация почки с расширением мочеточника и развитием гипотрофии или атрофии ренальной паренхимы на фоне нарушения уродинамики и гемоциркуляции. Симптомы зависят от степени выраженности патологии. Возможно бессимптомное течение или появление болей в области поясницы, слабость, повышение АД. Диагностика базируется на данных УЗИ почек и простаты, обзорной и экскреторной урографии, уретеропиелографии, микционной цистоуретерографии, КТ, МРТ и лабораторных анализов: ОАМ, пробы Нечипоренко, ОАК, бакпосева урины на флору. Лечение преимущественно оперативное, направлено на устранение препятствия оттоку мочи.
МКБ-10
Общие сведения
Гидроуретеронефроз встречается достаточно часто, в детском возрасте регистрируется преимущественно у мальчиков (5:2), чаще слева, двустороннее поражение диагностируется у 15%. В возрасте от 20 до 40 лет болезнь встречается у 1% людей, женщины страдают вдвое чаще мужчин, что связывают с беременностью и распространенностью опухолевой гинекологической патологии. У пациентов старше 50 лет гидроуретеронефротическая трансформация развивается на фоне другой патологии, определяющей прогноз заболевания (например, у мужчин – на фоне ДГПЖ).
Причины гидроуретеронефроза
Причина гидроуретеронефротической трансформации – обструкция любого отдела мочевыводящих путей. Препятствие может возникнуть в мочевом пузыре, уретре или самом мочеточнике (связано со сдавлением извне или внутренними изменениями). Отклонение положения и хода уретера также нарушает уродинамику. Заболевания, которые могут привести к гидроуретеронефрозу:
К предрасполагающим факторам относят прохождение лучевой терапии, мочекаменную болезнь. Врожденный гидроуретеронефроз провоцирует воздействие токсико-эмбриологического агента во время беременности матери, длительная алкогольная и никотиновая интоксикация, работа, связанная с вредными условиями труда. При обструкции нижних мочевыводящих путей гидроуретеронефроз носит двусторонний характер.
Патогенез
Секреторная и реабсорбирующая ренальные функции на ранней стадии гидроуретеронефроза сохранены, но отставание обратного всасывания приводит к накоплению урины в лоханке и ее деформации. Стаз инициирует гипертрофию мускулатуры ЧЛС. Избыточное развитие спиральных мышц чашечек способствует резкому повышению давления урины на сосочки и форникальную зону. Нарушается нормальное выделение фильтрата из сосочков в лоханку, из-за чего снижается диурез.
Длительная гипертрофия сменяется истончением, страдает уродинамика, начинает расширяться ЧЛС. Из-за нарушения микроциркуляции ткани подвергаются гипотрофии. Часть паренхимы, где сохраняется высокое давление, производит фильтрат, который попадает в ЧЛС, а затем с помощью тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы, функционирующие при более низком давлении. Развивается общее нарушение паренхиматозного кровообращения, полная атрофия мозгового и коркового вещества.
Классификация
Патология может быть приобретенной и врожденной, односторонней и двусторонней. По степени вовлечения структур почки различают несколько стадий гидронефротической трансформации почек и мочеточника:
Гидроуретеронефроз во 2-м триместре беременности, обусловленный влиянием прогестерона и механическим сжатием тазовых отделов мочеточника беременной маткой, рассматривается как физиологический. После родов в течение 6-12 недель отмечается постепенная нормализация состояния.
Симптомы гидроуретеронефроза
Клиническая картина связана с основным заболеванием, в остром периоде ведущим симптомом является почечная колика на стороне поражения – отмечаются сильные боли в поясничной области, невозможность найти положение для облегчения страданий, тошнота, иногда рвота, связанная с рефлекторным раздражением солнечного сплетения. У некоторых пациентов с уронефролитиазом наблюдают рези при учащенном мочеиспускании, примесь крови в моче.
У 15% появляются жалобы на повышение артериального давления, обусловленное нарушениями со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При водной нагрузке боли усиливаются. Типичны изменения свойств мочи – запаха и цвета, появление осадка. Гипертермия свидетельствует о присоединении острого воспаления. Общими симптомами являются слабость, утомляемость. В компенсированной форме болезнь длительно протекает бессимптомно.
Осложнения
К осложнениям гидроуретеронефроза относят присоединение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Атаки пиелонефрита могут повторяться несколько раз в год, постепенно вырабатывается резистентность микрофлоры к используемым противомикробным препаратам. Постоянный очаг инфекции ослабляет иммунные силы организма.
У пациентов с гидроуретеронефрозом и иммуносупрессией повышается вероятность развития гнойного апостематозного пиелонефрита, карбункула почки, уросепсиса. Застойный фильтрат в чашечно-лоханочной системе является благоприятной средой для размножения бактерий. При повышении плотности в осадок выпадают соли, что служит матрицей для камнеобразования. Атрофия коркового и мозгового слоя приводит к утрате ренальной функции, при двустороннем гидроуретеронефрозе развивается ХПН.
Диагностика
Диагностические мероприятия традиционно начинают с беседы с пациентом, оценки жалоб, анализа истории болезни. Симптом поколачивания положительный. У больных с неразвитым жировым слоем на продвинутой стадии заболевания пальпаторно можно прощупать увеличенную почку. Антенатальный гидроуретеронефроз у плода визуализируется на 16-20 неделе гестации с помощью УЗИ. Алгоритм обследования у пациента с подозрением на гидронефротическую трансформацию включает:
Дифференциальную диагностику проводят с пиелонефритом, врожденным мегакаликозом, перипельвикальной кистой. При выраженном болевом синдроме исключают нефролитиаз и нефроптоз. Пальпируемое образование в забрюшинном пространстве подозрительно на опухоль, гематурия и пиурия – на пионефроз и туберкулез почки. При вторичном гидроуретернефрозе важно определить причину и принять меры по ее устранению.
Лечение гидроуретеронефроза
Лечение связано с патогенетическим фактором, преимущественно оперативное. Целью врачебных мероприятий является восстановление адекватного пассажа мочи, сохранение или улучшение почечной функции, устранение препятствия. В послеоперационном периоде в течение года необходимо проходить УЗИ почек, исследовать уровни мочевины и креатинина, общий анализ мочи. Терминальная стадия гидроуретеронефроза – показание к операции в объеме нефроуретерэктомии.
Консервативная терапия
Консервативная терапия играет вспомогательную роль при подготовке к хирургическому вмешательству или применяется для ликвидации осложнений гидроуретеронефроза. Препарат выбирают с учетом результатов культурального анализа, длительность курса определяют индивидуально, при микст-инфекции используют комбинацию нескольких антибиотиков.
Хирургическое лечение
При частых обострениях пиелонефрита, формировании камней, прогрессировании почечной недостаточности, некупируемом болевом синдроме обосновано оперативное лечение. При остром воспалении, ухудшении функции при билатеральном поражении или при единственной почке, тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей радикальному вмешательству, прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, установке стента в ЧЛС через мочеточник.
Восстановить проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента можно с помощью открытого или лапароскопического реконструктивного вмешательства. Урологи практикуют:
В последнее время пользуются популярностью эндоскопические пластические операции с использованием перкутанного или трансуретрального доступов. Бужирование, баллонная дилатация, применение баллона-катетера имеют меньший риск осложнений в сравнении с открытыми вмешательствами. Эндоскопическая пластика не осуществляется при предшествующих операциях на органах брюшной полости или неуспешных предыдущих реконструктивно-пластических вмешательствах.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни зависит от основного заболевания, стадии, на которой впервые был диагностирован гидроуретеронефроз, адекватности терапии. Своевременное выявление и активная тактика лечения обеспечивают радикальное улучшение, сохранение хорошего качества жизни. Физиологическое расширение полостей почки в период беременности не рассматривается как патология и требует наблюдения в динамике с еженедельным контролем общего анализа мочи.
Профилактика подразумевает раннее обращение за консультацией уролога, нефролога, прохождение ультразвукового антенатального урологического исследования во 2 триместре и после рождения ребенка. Женщина до планируемой беременности и в период гестации должна максимально обезопасить себя от контакта с вредными факторами. Все пациенты с урологической патологией подлежат диспансерному учету и по показаниям нуждаются в противовоспалительном лечении.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
[9], [10], [11], [12]
Причины гидронефроза
Причиной уретерогидронефроза может быть даже фимоз. Нередко при локализации препятствия в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре развивается двусторонний уретерогидронефроз. К этой же группе условно (есть сочетание причин!) можно отнести уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь. У детей первого года жизни наиболее частой причиной гидронефроза выступают клапаны мочеиспускательного канала.
Причины гидронефроза последней группы связаны с функциональными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней гипотонией либо атонией мочеточника. К этой же группе можно отнести и больных с нейромышечной дисплазией мочеточника, первичным мегауретером, а также с так называемым «высоким» отхождением мочеточника от лоханки, хотя при этих заболеваниях отмечается сочетание причин развития гидронефроза.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Патогенез
Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на три стадии.
Не зависимо от причины (анатомическая, функциональная, смешанная) развития обструкции при гидронефрозе, отток мочи из почки нарушен, при этом в почке и ВМП начинают развиваться типичные патофизиологические процессы, что позволило патофизиологам назвать данное состояние «обструктивной уропатией». При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но реабсорбция отстаёт от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это даёт право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Как показывают радиоизотопные исследования, при обструкции на уровне ЛМС изотопы натрия, йода и коллоидного золота реабсорбируются из лоханки почки в кровеносное русло.
На начальной стадии гидронефротической трансформации при стазе мочи в лоханке развивается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спинальной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в мочевых канальцах; это создаёт препятствие к нормальному выделению мочи. Однако, при таком относительном равновесии почка функционирует недолго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов малых чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхими (II стадия).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника развивается гипотрофия и атрофия почечных пирамид вследствие их сдавления трансфорникальным отёком; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней гипотрофия и атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно делаются вогнутыми. К концу 2-й нед исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса становятся более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменёнными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн.
В связи с исчезновением форниксов просвет собирательных канальцев расширяется, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата моча, циркулирующая в почке, идентична клубочковому фильтрату. Дополнительные перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6-8-й нед от начала обструкции). В дальнейшем, при полной обструкции, происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего моча свободно поступает в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему.
Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Вследствие длительного трансфорникального отёка атрофия почечной паренхимы особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению кровообращения в паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии уже коркового вещества почки.
Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Как кортикальные, так и интерлобарные сосуды при гидронефротической перестройке становятся истончёнными и удлинёнными. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.
Продукция мочи и её поступление в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата осуществляется путём тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе тем самым способствуя сохранению почечной секреции.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Симптомы гидронефроза
Симптомы гидронефроза часто отсутствуют и выявляются лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клиницисты не выделяют отдельно симптомы гидронефроза. Наиболее часты боли в области почки, разной интенсивности или постоянного ноющего характера, а на ранних стадиях боли носят характер приступов почечной колики. Больные часто отмечают уменьшение количества мочи перед приступами, а также во время них и увеличение количества мочи после стихания приступа.
Асептический односторонний гидронефроз может протекать латентно, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на прогрессирующий процесс. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе симптомов почечной недостаточности, как правило, не наблюдают, так как противоположная почка компенсаторно замещает функцию поражённой.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Среди осложнений гидронефроза отмечают острый или хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе характерна хроническая почечная недостаточность и нефрогенная артериальная гипертензия.
[31], [32], [33], [34], [35]
Где болит?
Формы
Исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, заболевание подразделяют на две формы.
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним. Как врождённый, так и приобретённый гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Диагностика гидронефроза
[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Клиническая диагностика гидронефроза
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее частые симптомы гидронефроза:
Сбор анамнеза включает:
[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]
Физикальное обследование включает:
Лабораторная диагностика гидронефроза
При общем анализе крови обращают внимание на содержание лейкоцитов формулу белой крови, СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Анализ мочи по Нечипоренко позволяет судить об активности воспалительного процесса.
Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам позволяет выявить возбудителя инфекции верхних мочевыводящих путей и назначить адекватную антибактериальную терапию. Лейкоцитурия при многократных отрицательных бактериологических анализах мочи на неспецифическую микрофлору служит показанием к специфическим исследованиям для исключения туберкулёза мочеполовой системы.
При биохимическом анализе крови необходимо определить содержание креатинина и мочевины, а также электролитов: калия и натрия. Повышение концентрации креатинина и мочевины часто наблюдается при двустороннем гидронефрозе.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для диагностики основного заболевания [анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), цитологическое исследование мочи].
Инструментальная диагностика гидронефроза
УЗИ используют в качестве скрининг-теста, оно позволяет оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы, мочеточника, наличие камней, состояние контралатеральной почки.
Допплеросонография позволяет оценить кровоснабжение почки, выявить наличие или отсутствие добавочного или перекрёстного сосуда.
Обзорная урография позволяет выявить камни причину или осложнение гидронефроза.
С помощью экскреторной урографии оценивают анатомию и функцию почек и ВМП, определяют локализацию обструкции ВМП, устанавливают её протяжённость. При выполнении экскреторной урографии на ранних снимках (7-я и 10-я мин) оценивают состояние контралатеральной почки и визуализируют чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Состояние поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны оценивают на отсроченных снимках (час и более). Выполнение экскреторной урографии заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции; таким образом, можно определить протяжённость обструкции.
Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением показана при:
В отличие от экскреторной урографии, спиральная КТ позволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружающих тканей (сосуд, степень периуретерального фиброза).
Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография дают в основном информацию о функции почек и верхних мочевыводящих путей. Выполнение этого исследования необходимо для суждения о степени нарушения функции поражённой почки, о характере выведения РФП из верхних мочевыводящих путей, о состоянии контралатеральной почки.
При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования.
Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с диуретиком, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов исследования. Алгоритм диагностики гидронефроза представлен на рис. 19-1.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика гидронефроза проводится между гидронефрозом и различными заболеваниями почек и органов брюшной полости в зависимости оттого, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болевом симптоме гидронефроз следует дифференцировать от нефролитиаза и нефроптоза. Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе, в отличие от гидронефроза, боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Установить диагноз позволяет сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя. Нередко встречается сочетание нефроптоза и стриктуры ЛМС.
При образовании, пальпируемом в забрюшинном пространстве, гидронефроз Дифференцируют от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки.
При опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиелограмме характерна деформация лоханки со сдавленней или «ампутацией» чашечек. При поликистозе почек обе почки увеличены, бугристы; отмечаются симптомы почечной недостаточности. Характерная пиелограмма: удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний. При солитарной кисте почки характерная цистограмма обнаруживает сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты.
Выполнение КТ позволяет уточнить диагноз.
При гематурии и пиурии гидронефроз необходимо дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза (в основном рентгенологическими методами).
При выявлении пиелокаликоэктазии дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями и заболеваниями:
При большинстве данных заболеваний и состояний радиоизотопное исследование не выявляет нарушения функции почки.
При выявлении уретеропиелокаликоэктазии дифференциальную диагностику следует проводить между пузырно-мочеточниковым рефлюксом (микционная уретроцистография), уретероцеле, мегауретером, аномалиями положения мочеточника (ретрокавальный мочеточник, ретроилиакальный мочеточник). Диагноз «гидронефроз» помогает установить экскреторная урография, антеградная и ретроградная уретеропиелография, спиральная КТ.
К кому обратиться?
Лечение гидронефроза
Лечение гидронефроза ставит перед собой определенные цели:
Показания к госпитализации
Больного госпитализируют при необходимости планового оперативного лечения гидронефроза. Экстренная госпитализация показана при ликвидации осложнений гидронефроза, таких, как:
Немедикаментозное лечение гидронефроза
Динамическое наблюдение используют при отсутствии клинических проявлений заболевания и нормальной функции ипсилатеральной почки. Если у детей почка функционирует нормально, во избежание ошибки при выборе лечения (при функциональном гидронефрозе, варианте развития лоханки) используют динамическое наблюдение в течение 6-12 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребёнка.
Консервативное лечение гидронефроза не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению, а также при ликвидации осложнений гидронефроза.
Оперативное лечение гидронефроза
Оперативное лечение гидронефроза ставит перед собой такие цели:
Рентгено-эндоскопическая и открытая пластическая операция показана на стадии одно- и двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Показания к оперативному лечению гидронефроза:
Выполнение чрескожной пункционной нефростомии или установка внутреннего стента в предоперационном периоде показано в следующих ситуациях:
Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды операций при гидронефрозе:
Метод выбора при лечении гидронефроза реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органа. Эффективность открытых реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе составляет 95-100%.
Преимущества открытых оперативного лечения гидронефроза:
[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]
К недостаткам следует отнести:
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС, наиболее известны следующие открытые реконструктивно-пластические операции.
Операция при гидронефрозе Фенгера, основанная на методике пилоропластики по Хейнеке-Микуличу, заключается в продольном рассечении задней стенки мочеточника в области стриктуры и сшивании его стенок в поперечном направлении. Однако даже использование атравматичных швов не исключает последующей деформации вновь образованного ЛМС. Этот способ применяли только в случае гидронефроза с «низким» отхождением мочеточника.
При «высоком» отхождении мочеточника широкое распространение долгие годы имела V-Y-образная пластика по Фолею. Операцию в нескольких модификациях иногда применяют и в настоящее время,особенно при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступе. Метод заключается в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Производят мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенной лоханки. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Затем вершину угла лоханочного лоскута подшивают к нижнему углу разреза мочеточника. Боковые края разрезов вновь образуемой воронки сшивают узловым или непрерывным швом без прошивания слизистой оболочки с помощью атравматичной иглы. Частое осложнение этого способа пластики некроз верхушки лоскута. признание
Среди различных вариантов «лоскутных» пластик ЛМС широкое признание получила операция Кальп-Де Вирда в модификации Скардино-Принс. Для ее выполнения необходима тщательная мобилизация передней и задней поверхности лоханки и мочеточника. Разрез на задней поверхности мочеточника начинают от здоровых тканей, продолжают через стриктуру на заднюю стенку лоханки и дальше по её медиальному, верхнему и латеральному краю до нижне-латерального угла, выкраивая ил задней стенки лоханки полулунный лоскут шириной 1-2 см. с основанием у нижнего края лоханки. Лоскут откидывают книзу, его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый ЛМС широким просветом. Эту операцию можно применять как при «высоком», так и при «низком» отхождении мочеточника.
Все вышеперечисленные операции при гидронефрозе, несмотря на их определенную эффективность, в настоящее время выполняют сравнительно редко, так как все они имеют значительное количество ограничений и недостатков, главным из которых считают отсутствие резекции суженного участка.
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС эффективна операция по Андерсону Хайнсу, заключающаяся в резекции суженного участка, с наложением анастомоза «конец в конец» между мочеточником и лоханкой, при наличии лоханки большого объёма может быть выполнена также резекция лоханки. Такая операция получила широкое распространение.
Часто причиной гидронефротической трансформации выступает добавочный сосудистый пучок к нижнему сегменту почки. Операция выбора в подобной ситуации резекция суженного участка ЛМС с выполнением амтевазального пиело-пиело- или пиело-уретеро-анастомоза. изменяющая соотношение между сосудом и зоной ЛМС, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его.
Операция при гидронефрозе предусматривает тщательную мобилизацию почки, её сосудистой ножки и мочеточника. Далее производят резекцию медиальной половины нижнего сегмента паренхимы почки до её ворот, широко вскрывая нижнюю чашечку, её шейку и лоханку почки и остерегаясь повреждения магистральных сосудов. Мочеточник рассекают продольно на длину, соответствующую протяжённости вскрытой лоханки, шейки и чашечки. Следующим этапом на интубирующем дренаже сшивают края рассечённого мочеточника с соответствующими краями рассечённой лоханки, шейки и чашечки непрерывным швом на атравматичной игле с захватом края паренхимы почки. Подобная операция, образуя артифициальную лоханку, создает благоприятные условия для сохранения уродинамики, близкой к физиологической, и пассажа мочи из почки, в отличие от операции Нейвирта, после которой эвакуация мочи осуществляется при повышенном гидростатическом давлении в лоханке.
В большинстве случаев после реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны ЛМС. Шинирующую трубку удаляют через 2-3 нед после операции. Нефростомический дренаж удаляют из лоханки лишь при восстановлении свободного оттока мочи вниз по мочеточнику (обычно через 3-4 нед). Восстановление оттока мочи определяют с помощью антеградной пиелоуретерографии.
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, имеющие аналогичную эффективность, лишены недостатков «открытых» операций. Основные факторы, ограничивающие распространённость данных операций:
Противопоказания к выполнению данного вида операций при гидронефрозе:
С развитием рентгеноэндоскопической техники появились и стали развиваться эндоурологические малоинвазивные методы лечения гидронефроза: бужирование баллонная дилатация и эндотомия (эндоскопическое рассечение) стриктур ЛМС и мочеточника с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретрального) доступов.
Бужирование стриктуры заключается в её расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под рентгено-телевизионным контролем устанавливают так. чтобы стриктура находилась между ними: баллон наполняют разбавленным контрастным веществом, и по мере ликвидации «талии» на баллоне супят о расширении сужения. Эндотомию (эндопиелотомию, эндоуретеротомию) выполняют «на глаз» через специальный эндоскоп, введённый в лоханку почки или мочеточник; путём продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки. При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4-6 нед (например, внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома). Разработан специальный «режущий» баллон-катетер («Асuсise»), комбинирующий принципы баллонной дилатации и эндотомии.
В случае полной гибели ипсилатеральной почки выполняют нефрэктомию (при стриктурах ЛМС) или нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения (при стриктурах мочеточника). В случае гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера выполняют нефруретерэктомию с эндоскопической резекцией мочевого пузыря.
Дальнейшее ведение
Спустя 3-4 нед после открытой и 4-6 нед после любой эндоскопической операции при гидронефрозе интубирующий дренаж (внутренний стент) удаляют; выполняют УЗИ (при дилатации чашечно-лоханочной системы) экскреторную урографию.
Радиоизотопное исследование выполняют раз в год. Контрольное лабораторное исследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят спустя месяц после операции, перед удалением внутреннего стента и в последующем раз в 3 мес в течение первого года после операции.
Спустя год после операции при гидронефрозе и при отсутствии жалоб функцию почек пациента необходимо контролировать раз в год и выполнять УЗИ почек раз в 6 мес.
Информация для пациента
Пациента с диагнозом «гидронефроз» необходимо информировать о:
Профилактика
Профилактика первичной формы болезни не разработана. Вторичный гидронефроз можно предотвратить, если вовсремя проводить профилактику заболеваний, приводящих к его развитию.
[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]
Прогноз
Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе определяется сохраненным пассажем мочи по верхним мочевыводящим путям и степенью снижения функции ипсилатеральной почки. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный. При двустороннем гидронефрозе прогноз весьма серьёзный ввиду развития хронической почечной недостаточности вследствие прогрессирования атрофии паренхимы обеих почек, пиелонефритического и нефросклеротического процессов.
[76], [77], [78], [79]