гангрена пальцев стоп код по мкб 10
Гангрена, не классифицированная в других рубриках (R02)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Гангрена
Общие сведения
Что такое гангрена? Гангрена представляет собой некроз (necrosis) тканей/органов организма, развивающийся на фоне отсутствия кровотока или наличия бактериальной инфекции. Некроз тканей — что это такое? Некроз — это омертвение ткани (органа), сопровождающееся необратимыми изменениями и полным прекращением процессов жизнедеятельности. При этом, необходимо отличать апоптоз и апоптоз. Как и некроз апоптоз является разновидностью смерти клеток в организме, но его основной биологической ролью является установление в тканях нормального равновесия между процессами гибели клеток и их пролиферации (Википедия). Основные отличия апоптоза от некроза заключаются в:
Патологическая анатомия некроза включает макро/микроскопические признаки.
Макроскопическими признаками являются:
Микроскопические признаки некроза характеризуются специфическими изменениями в клетке/строме:
Чаще всего гангрена затрагивает нижние конечности, в том числе пальцы, стопы или конечность полностью, но может также развиться в мышцах, внутренних/наружных органах — гангрена легких, гангрена полового члена (гангрена Фурнье) и др.
Выделяют следующие клинико-морфологические формы гангрены:
Возбудитель газовой гангрены выделяет экзотоксины, вызывающие некротические изменения жировой клетчатки, мышц и соединительной ткани; гемолиз/тромбоз сосудов. Для клостридиальной анаэробной инфекции характерен процесс газообразования в области патологического очага, быстрый отек/некроз тканей. Газ, содержащий углекислоту и водород, является важнейшим продуктом жизнедеятельности анаэробов. Отек тканей способствует увеличению давления внутри фасциальных футляров, что быстро вызывает ишемию мышц и способствует их последующей некротизации.
Инфицированная отечная жидкость и газ быстро распространяются по периваскулярной/межмышечной клетчатке и, пропитывая кожу, отслаивает эпидермис, формируя заполненные серозным/геморрагическим содержимым пузыри. Особенности и специфика течения раневой инфекции могут способствовать преимущественному поражению подкожной жировой клетчатки или мышечной ткани. Продукты распада вместе с гемолизированной кровью имбибируют подкожную клетчатку, манифестируя появлением на коже бурых пятен. Характерным является попадание продуктов распада тканей/токсинов в системный кровоток, что проявляется выраженной общей интоксикацией/развитием полиорганной недостаточности. Иногда микробиология раневых поверхностей дополняет неклостридиальная анаэробная инфекция, так называемая неспорообразующая «гнилостная инфекция», возбудителями которой могут быть грамотрицательные палочки, грамположительные/грамотрицательные кокки. Смешанная анаэробно/аэробная инфекция проявляется резким ускорением распространения анаэробно-гнилостного процесса за пределы первичного очага.
Патогенез
Патогенез гангрены определяется ее конкретным видом. Рассмотрим лишь патогенез сухой гангрены конечностей, который можно представить в несколько стадий:
Классификация
По этиологии выделяют:
По степени поражения: поверхностные, глубокие, тотальные.
По клиническому течению: сухая, влажная, газовая гангрена.
Причины
Наиболее частым этиологическим фактором развития гангрены являются:
К факторам, способствующим развитию гангрены, относятся различные нарушения общего состояния организма (интоксикация, истощение, анемия, авитаминоз, острые/хронические инфекционные заболевания, нарушения метаболизма и состава крови).
Симптомы
Из различной локализации гангренозного процесса будет рассматриваться лишь гангрена нижних конечностей, как наиболее часто встречаемая. Код по МКБ-10, в том числе и код гангрены стопы по мкб-10: R02.
Сухая гангрена нижних конечностей
Как начинается гангрена ноги? Первые признаки гангрены нижних конечностей характеризуются нарастающими ишемическими болями ниже места окклюзии сосуда. В случаях неполной окклюзии на начальной стадии кожа конечности делается атрофичной, бледной, холодной на ощупь, затем мраморной, снижается/полностью теряется чувствительность, периодически возникают онемения, но болевые ощущения сохраняются даже на стадии выраженных некротических изменений. Длительный болевой синдром при гангрене обусловлен сохранностью в очагах распада нервных клеток и сдавлением нервных стволов, вызванного реактивным отеком проксимально расположенных тканей от очага поражения. Пульс на периферических артериях практически не определяется. Характерно нарушение функционирования конечности. Наиболее часто сухая гангрена начинается с появления на пальце конечности небольшого очага, который постепенно распространяется на прилегающие пальцы, тыльную/подошвенную поверхность стопы, захватывая больше тканей конечности.
Однако часто патологический процесс ограничен, поскольку сухая гангрена к прогрессированию не склонна. И тогда речь идет об ограниченном некрозе (гангрена стопы или гангрена пальца ноги). При этом, симптомы гангрены большого пальца ноги, часто развивающейся на фоне облитерирующего эндартериита/болезни Рейно, начинаются с онемения пальца и появления на нем небольшого начального очага, который постепенно распространяется на весь палец. Ткани, вовлеченные в процесс, постепенно сморщиваются, уменьшаются в объеме, высыхают, мумифицируются и уплотняются, приобретая темно-коричневый или черный с синеватым оттенком цвет. Постоянно на границе омертвевших/здоровых тканей формируется демаркационный (грануляционный). Поскольку условия размножения патогенной микрофлоры в мумифицированных тканях неблагоприятны, то поступление токсических веществ в общий кровоток незначительное, поэтому интоксикация не выражена и общее состояние практически не страдает. Ниже приведены фото начальной стадии гангрены нижних конечностей.
Влажная гангрена нижних конечностей
Влажная гангрена начинается с аналогичной симптоматики (холодная конечность, бледность кожи, приобретающая затем мраморную окраску). Однако при влажной гангрене в отличие от сухой не уплотняются, ткани становятся рыхлыми, отечными, быстро разжижаются и распадаются. В процесс вовлекаются кожа, мышцы, сухожилия, подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости. Патологический протекает с преобладанием гнилостного расплавления (инфекционного компонента). Гиперемия кожи и отёк быстро распространяются: кожа лоснится, может быть напряжена, на ней быстро появляются темно-красные пятна и формируются пузыри отслоившегося эпидермиса с сукровичным содержимым. Демаркационная линия самостоятельно не формируется. Как выглядит гангрена на ноге показано на фото ниже.
При осмотре конечности хорошо определяется синеватая венозная сеть. На периферических артериях пульс отсутствует. Влажная гангрена ноги стремится к генерализации процесса и без лечения быстро распространяется, захватывая прилегающие участки ткани.
Газовая гангрена
Продолжительность инкубационного определяется видом возбудителя и формой заболевания и может варьировать в пределах 6 часов (молниеносные формы) до 4 суток. Манифестирует заболевание с появления интенсивных распирающих болей в зоне раны. На периферических артериях отсутствует пульс. Специфическим признаком является жалоба больного на ощущение тесноты от наложенной повязки, что обусловлено быстрым нарастанием/распространением отека пораженных тканей. Отёк нарастает чрезвычайно быстро, из раны обильно выделяется кровянистая жидкость, напоминающая мясные помои. Подкожно-жировая клетчатка студенисто-желеобразного вида с зеленоватым оттенком. Мышцы выбухают и становятся бледными. Кожа блестящая, резко напряжена, на ощупь холодная. Некроз быстро прогрессирует (фото ниже).
Состояние пациента быстро ухудшается: отмечается потеря аппетита, общая слабость, жажда, нарушение сна, температура до 38-40°С, тошнота, ломота в мышцах, реже пациенты проявляют беспокойство или сильно подавлены. Визуально бледность кожных покровов, реже с землистым/желтушным оттенком, заострившиеся черты лица; характерно повышение температуры тела, снижение АД, учащенное дыхание, тахикардия. Постепенно развивается олигурия, а позже анурия.
Анализы и диагностика
Диагноз гангрены нижних конечностей затруднений не вызывает и выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента и присутствия характерных клинических признаков: бурного течения, выраженного отека, гнилостного разрушения тканей, присутствия/отсутствия демаркационного вала, наличия интоксикации и др. При влажной/газовой гангрене проводится микроскопическое исследование раневого содержимого.
Лечение
Лечение гангрены зависит прежде всего от ее вида. Лечение комплексное, включающее консервативные и хирургические методы лечения. Прежде всего в качестве важнейшего компонента комплексного лечения раневой инфекции у пациентов требуется выполнение первичной хирургической обработки раны.
Лечение сухой гангрены нижних конечностей включает иммобилизацию конечности. Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики (Баралгин, Анальгин, Максиган, Но-бол). При сильных некупирующихся болях — Промедол, Омнопон; спазмолитики (Но-шпа, Платифилин, Папаверин и др.). С целью нормализации кровообращения в проблемной зоне назначаются корректоры микроциркуляции/ангиопротекторы — Солкосерил, Пармидин, Актовегин, Ангионорм, Диосмин, Венитан, Никотиновая кислота и др.).
При тромбозах нижних конечностей — флеботонические средства Варфарин, Флебодия, Троксевазин, Венорутон, Вазокет, Детралекс, Антистакс; местно гель/мазь содержащие антикоагулянты (Тромблесс, Гепатромбин). Для нормализации микроциркуляции/метаболизма в сосудистой стенке р-р 5% Глюкозы.
Обязательным является назначение витаминов группы B, С и Е. С целью профилактики перехода во влажную гангрену назначаются антибиотики (Канамицин, Цепорин, Цефлодин, Цефамизин и др.). После окончания формирования демаркационного вала омертвевшие участки тканей в необходимом объеме удаляют (некрэктомия/ампутация). Можно ли вылечить без ампутации? Можно при своевременно начатом лечении некроза мягких тканей с проведением некрэктомии (удаление некротических тканей до границы тканей с удовлетворительным кровотоком).
Лечение влажной гангрены. На начальных стадиях назначаются антибиотики широкого спектра — Метрогил, Метронидазол. С целью купирования острого нарушения кровообращения могут проводится эмболэктомия, шунтирование, подключение коллатералей, пластика сосудов. При необходимости назначаются фибринолитики (Тромбовазим), антикоагулянты (Гепарин). С целью купирования болевого синдрома назначаются вышеуказанные препараты. С целью дезинтоксикации назначаются 5% раствор Глюкозы, Гемодез. При необходимости форсирования диуреза назначается Фуросемид.
Для нормализации электролитно-щелочного равновесия назначают кристалловидные растворы Рингера-Локка, NaCL (0,9%), Калия хлорида 10%. Из белковых препаратов — аминокислот (альвезин, амином), плазму. Для улучшения реологических показателей крови Реоглюман, Рополиглюкин. По показаниям ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал). Чаще лечение гангрены без ампутации невозможно, особенно при невозможности остановит процесс некротизации на фоне развития не поддающегося лечению токсико-септического синдрома или переходе гнойно-некротического поражения на нижнюю треть голени со стопы. При этом, ампутация ноги показана как можно в более ранние сроки. В последующем после операции осуществляются по показаниям пластические и реконструктивные/пластические операции для восстановления функции конечности.
Лечение газовой гангрены
Как и любая анаэробная инфекция в хирургии начинается с радикальной хирургической санации раны, края которой оставляются широко раскрытыми. Для обеспечения оттока раневого секрета рана хорошо дренируется и постоянно орошается растворами антибиотиков/смесью раствора перекиси водорода и хлорамфеникола в равных пропорциях. Консервативная терапия направлена на подавление патогенной микрофлоры, для чего назначаются
Также проводится детоксикационное мероприятия (объем инфузионной терапии может достигать до 3 литров), что восполняет потери жидкости и оказывает выраженный детоксикационный эффект.
Традиционная интенсивная терапия дополняется введением противогангренозных сывороток (смесь сывороток антисептикум, антиперфрингенс и антиэдематиенс) в суммарной дозе 150 000 МЕ. По показаниям назначается гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация, методы форсированного диуреза.
Лечение народными средствами гангрены неэффективно. Более того, попытки лечения народными средствами приводят к несвоевременному обращению к врачу, когда патологический процесс уже активно прогрессирует. Поэтому лечение любых ран, ожогов, нарушений кровообращения в конечностях должен лечить лишь специалист.
Синдром диабетической стопы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ)
Московская ассоциация хирургов
Синдром диабетической стопы
Возрастная категория: взрослые
Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР525
Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.
0 степень – интактная неповрежденная кожа
I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы
(6) ЧДД-частота дыхательных движений
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Комментарии. Необходимо помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) 
Таблица № 4. Индивидуальные целевые показатели для больных СД 
Комментарии: Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (уровень доказанности 1В). Идентификация возбудителя раневой инфекции проводится путем бактериологического исследования материала из раны. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.
Комментарии: Мультиспиральная компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.
Лечение
Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)
Медицинская реабилитация
Необходимо помнить, что пациенты любого возраста с трофическими язвами нижних конечностей не подлежат обучению в группе. Занятия с ними проводятся только индивидуально.
Синдром диабетической стопы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62
Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.
Вводная часть
Название протокола: Синдром диабетической стопы
Код(ы)МКБ-10
| Код | Название |
| I70.2 | Атеросклероз артерий конечностей |
| I77.8 | Другие уточненные изменения артерий и артериол |
| I79.2 | Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| G63.2 | Диабетическая полинейропатия |
| G99.0 | Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях |
Дата разработки протокола: 2018 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДН | Диабетическая нейропатия |
| ДОАП | Диабетическая остеоартропатия |
| ДР | Диабетическая ретинопатия |
| ДНф | Диабетическая нефропатия |
| КИНК | Критическая ишемия нижних конечностей |
| ЛПИ | Лодыжечно-плечевой индекс |
| МСКТ | Мультиспиральная компьюторная томография |
| МРТ | Магнитнорезонансная томография |
| СД | Сахарный диабет |
| СДС | Синдром диабетической стопы |
| УД | Уровень доказательности |
| УЗДС | Ультразвуковое дуплексное сканирование |
| ХБП | Хроническая болезнь почек |
| HbA1c | Гликированный гемоглобин А1с |
| MRSA | Methicillin-resistant Staphylococcus aureus |
| MSSA | Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus |
| NPWT | Лечение ран отрицательным давлением |
| ТсрО2 | Транскутанное определение напряжения кислорода |
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности и рекомендаций:
Уровни доказательности:
| Уровень | Источник доказательств |
| 1 | Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов |
| 2 | Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль» |
| 3 | Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию |
| 4 | Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные |
| Уровень | Описание | Расшифровка |
| A | Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация 1 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией |
| B | Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация 2 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений |
| C | Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация 3 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) |
Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов |
| D | Отсутствие убедительных публикаций 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой |
Не рекомендовано |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация СДС [1]:
Таблица 1. Классификация по Вагнеру:
| Степень | Проявления |
| 0 | Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |
| 1 | Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |
| 2 | Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани |
| 3 | Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита |
| 4 | Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |
| 5 | Гангрена всей стопы |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы: пациенты с СДС предъявляют жалобы на парестезии, онемение, жгучие и колющие боли, нарушения ходьбы, наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих стопах). Длительность существования ран может колебаться от нескольких недель до 2-6 лет. Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности (возможна гипералгезия или снижение чувствительности, вплоть до полной анестезии, вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.
NB! У каждого пациента с сахарным диабетом необходимо целенаправленно собрать жалобы и анамнез для выявления периферической сенсорно-моторной нейропатии, макроангиопатии, остеоартропатии нижних конечностей.
Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения СД, наличие других сосудистых осложнений этого заболевания, факторы риска развития СДС (таблица 2).
Таблица 2. Диагностика форм СДС по анамнестическим данным
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| длительное течение диабета | артериальная гипертония |
| алиментарная недостаточность | гиперлипидемия |
| злоупотребление алкоголем | курение |
| ранее в анамнезе: трофические язвы стоп, ампутации пальцев или отделов стопы, деформации стоп, ногтевых пластинок | наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни |
NB! При сборе анамнеза обратить внимание на факты, влияющие на скорость заживления раневых дефектов: коморбидные состояния (онкологические заболевания, хроническая сердечная, дыхательная, почечная недостаточность) и терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.
Физикальное обследование: осмотр нижних конечностей
При осмотре стоп и голеней необходимо обратить внимание на состояние и цвет кожных покровов, пальпаторно определить их температуру, оценить состояние ногтевых пластин. Результаты осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы (таблица 3).
Таблица 3. Диагностика форм СДС
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины |
| наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | «акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные |
| характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота |
| тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические | чувствительность без заметных изменений |
| сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон | пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует |
Инструментальные исследования
Оценка состояния периферического артериального кровотока
Основные:
Определение ЛПИ рекомендовано при обследовании больных СД старше 50 лет, так как снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Его однократное определение не менее ценно и информативно, чем определение уровня липидов, холестерина, АД. Критерии оценки ЛПИ представлены в таблице 4.
Таблица 4. Оценка лодыжечно-плечевого индекса
| Оценка | Показатели ЛПИ |
| норма | 0.91-1.30 |
| незначительная обструкция | 0.70-0.90 |
| умеренный стеноз | 0.40-0.69 |
| выраженный стеноз (КИНК) | |
| склероз Мекенберга | >13 |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| СДС нейропатическая форма | Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы |
Физикальное обследование (стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон) | Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины |
| Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные) | Акральные некрозы, резко болезненные | ||
| характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер | ||
| тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические) | Перемежающаяся хромота | ||
| УЗДГ сосудов нижних конечностей (кровоток не нарушен, нет критической ишемии) | отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования | ||
| СДС ишемическая форма | Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы |
Физикальное обследование (стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины, пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует) | стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон |
| «акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные | Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | ||
| деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота | характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | ||
| Определение чувствительности чувствительность без заметных изменений | тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические | ||
| ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография (отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования) | кровоток не нарушен, нет критической ишемии |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гепарин (Heparin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Цилостазол (Cilostazol) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Таблица 6. Основные этапы лечения СДС
* Важным условием при выборе антибактериального препарата является предварительная оценка азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ). При СКФ 2 необходимо дозу антибактериального препарата редуцировать!
Немедикаментозное лечение
| Стадия экссудации | Стадия грануляции | Стадия эпителизации |
| Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, Повязки с антисептиками (ионизированное серебро, повидон-йод) |
Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), повязки на основе коллагена, губчатые/гидрополимерные |
Нейтральные атравматичные повязки |
NB! Перед каждой сменой повязки рана должна быть промыта достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера раны) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 С° (УД – 2В).
NB! При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок.
Принципы лечения в зависимости от форм СДС
Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно утвержденным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).
Таблица 6. Схема эмпирической антибактериальной терапии
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка | Длительность |
| Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств) | Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp |
Амоксициллин/клавулановая кислота |
При аллергии на β-лактамные антибиотики – Клиндамицин
250мг per os каждые 12 ч.
300мг per os каждые 8 ч.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Гиполипидемические препараты | Розувастатин | стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата. | A |
| Аторвастатин | стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки. | A | |
| Симвастатин | стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели. | A | |
| Пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз | Амоксициллин/клавулановая кислота | 625 мг per os каждые 8 ч. | A |
| Цефалоспорины II поколения | Цефуроксим | 250мг per os каждые 12 ч. | A |
| Салициловая кислота и ее производные | Ацетилсалициловая кислота | 75-325 мг/сут per os | A |
| Ингибиторы агрегации тромбоцитов | Клопидогрел | 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально; | A |
| Цилостазол | 100 мг перорально, 2 раза в сутки, длительно | А | |
| НПВС | Ибупрофен | 400мг 1таб 2-3 раза в сутки; | А |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Линкозамиды | Клиндамицин | 300мг per os каждые 8 ч. | А |
| Простагландины | Алпростадил | 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки | В |
| Прочие опиоиды | Трамадол | 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг; | В |
| Антидепрессанты | Амитриптилин | 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии до максимум 100 мг вечером. | В |
Дальнейшее ведение
Профилактика СДС: необходимым условием профилактики СДС и рецидива язв стопы является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.
Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, осуществляемые специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УД – 2А).
Таблица 7. Категории риска развития СДС и их ведение
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента (алгоритм): 
Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение
Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно одобренным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).
Таблица 8. Схема эмпирической антибактериальной терапии в стационаре
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка | Длительность |
| Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия) | MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes |
Цефтриаксон |
Метронидазол (в комбинации с цефтриаксоном, цефтазидимом)
1-2г в/в или в/м каждые 12 ч.
500 мг в/в или per os каждые 12 ч.
500мг в/в каждые 12 ч.
spp;
Enterobacteriaceae;
Pseudomonas spp;
Ванкомицин
(при высоком риске MRSA)
При аллергии на β-лактамные антибиотики
Ципрофлоксацин +
Клиндамицин
1г в/в каждые 8 ч.
4,5г в/в каждые 6ч.
400мг в/в каждые 8ч.
300 мг каждые 8 ч.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Гиполипидемические препараты | Розувастатин | стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата. | A |
| Аторвастатин | стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки. | A | |
| Симвастатин | стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели. | A | |
| Цефалоспорины III поколения | Цефтриаксон | 1-2г в/в или в/м каждые 24 ч. | A |
| Цефтазидим | 1-2г в/в или в/м каждые 12 ч. | A | |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | 500 мг в/в или per os каждые 12 ч. | A |
| Нитроимидазолы | Метронидазол | 500мг в/в каждые 12 ч. | A |
| Карбапенемы | Эртапенем | 1г в/в каждые 24 ч. | A |
| Меропенем | 1г в/в каждые 8 ч. | A | |
| Пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз | Пиперациллин/тазобактам | 4,5г в/в каждые 6ч. | A |
| Гликопептиды | Ванкомицин | 1г в/в каждые 12 ч. | A |
| Салициловая кислота и ее производные | Ацетилсалициловая кислота | 75-325 мг/сут per os | A |
| Ингибиторы агрегации тромбоцитов | Клопидогрел | 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально; | A |
| Цилостазол | 100 мг перорально, 2 раза в сутки, длительно | А | |
| Антикоагулянты | Гепарин натрия | начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ | А |
| Эноксапарин натрия | рекомендуемая доза 4 000 МЕ (40 мг), вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции | А | |
| Надропарин кальция | рекомендуемая доза 2850 анти-Xa МЕ в сутки (0.3 мл) вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции | А | |
| Простагландины | Алпростадил | 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки | В |
| НПВС | Ибупрофен | 400мг 1таб 2-3 раза в сутки; | А |
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин | 400мг в/в каждые 8ч. | А |
| Линкозамиды | Клиндамицин | 300 мг каждые 8 ч. | А |
| Простагландины | Алпростадил | 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки | В |
| Прочие опиоиды | Трамадол | 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг; | В |
| Антидепрессанты | Амитриптилин | 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии до максимум 100 мг вечером. | В |
NB! В периоперационном периоде необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл. физиологического раствора внутривенно капельно (УД – 1В).
NB! При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства. При наличии критической ишемии конечности не проводить хирургическую обработку раны, т.к. это может привести к расширению зоны некроза.
Дальнейшее ведение: после проведения ангиохирургического вмешательства пациент переводится на амбулаторный уровень (смотрите п. 3.3)
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Медицинский университет Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.