другие болезни ногтей код по мкб 10
Другие болезни ногтей
Рубрика МКБ-10: L60.8
Различают следующие формы лейконихий:
— точечную (пятнистую) в виде мелких, иногда точечных белых пятен различной величины и формы;
— тотальную, характеризующуюся побелением всей ногтевой пластинки;
— частичную (субтотальную), при которой становится белой только часть ногтевой пластинки. На одной и той же ногтевой пластинке могут быть одновременно несколько приведенных форм лейконихий. Точечная и полосовидная формы лейконихий с ростом ногтя постепенно продвигаются к свободному краю и исчезают, мало изменяясь в размерах.
При тотальной и субтотальной лейконихии клиническая картина остается постоянной, стойкой. Тотальная лейконихия развивается чаще всего в детстве, при этом ногти утрачивают нормальную окраску, начиная с луночки. Все клинические формы лейконихии, кроме пятнистой, могут возникать после перенесенных тяжелых заболеваний, отравлений, кори, скарлатины, дизентерии и др..
При всех формах лейконихии общая структура и конфигурация ногтевой пластинки остаются нормальными, так же как и кожа, окружающая ноготь.
Этиология лейконихий многообразна. Различают лейконихию приобретенную и врожденную.
Все клинические формы лейконихии, кроме пятнистой, встречаются при врожденной, наследственной патологии.
Изменение окраски ногтей может быть обусловлено накоплением меланина, гемосидерина и других пигментов.
Пигментированной может быть вся ногтевая пластинка, пигментация может быть частичной, в виде продольных и поперечных пятен и полос. Пигментированными могут быть все или несколько ногтевых пластинок кистей и стоп. Нормальная окраска ногтей может изменяться по самым разным причинам как экзогенного, так и эндогенного характера.
Эритронихия является отражением состояния микроциркуляции в ногтевом ложе. Сплошное красновато-синюшное окрашивание характерно для венозного стаза и встречается при сердечной недостаточности в сочетании с акроцианозом и цианозом губ. Неравномерное розовато-красное окрашивание над луночкой ногтя бывает при недостаточности артериального кровообращения в дистальных фалангах пальцев. Кроме того, эритронихия характерна для псориаза, красного плоского лишая, вторичного амилоидоза, болезни Дарье, буллезного эпидермолиза. При псориазе в случае подногтевой папулы имеется также онихолиз.
Эритронихия может быть признаком новообразований в области ногтевого ложа. Этот симптом бывает выражен при заболеваниях системы кроветворения, васкулитах и нарушениях коагуляции и гемостаза. Фиолетово-красное окрашивание ногтя характерно для ранних стадий подногтевой посттравматической гематомы. Геморрагические высыпания в области паронихия могут свидетельствовать о дебюте системной красной волчанки, дерматомиозита, геморрагического васкулита.
Достаточно частое проявление псориатических онихий – подногтевые геморрагии, формирующиеся в результате разрыва расширенных, переполненных кровью капилляров в сосочках ногтевого ложа. Псориатическая онихия по типу подногтевых геморрагий впервые описана Ариевичем А.М. (1964), который наблюдал два типа геморрагий. Первый тип характеризуется появлением розовых или красных пятен разной величины, неправильных очертаний, просвечивающих сквозь ногтевую пластинку, возможно в области луночки. В основе данного вида подногтевой геморрагии лежит папилломатоз сосочков с расширенными концевыми сосудами, подступающими близко к ногтевой пластине. Синонимы таких подногтевых геморрагий – подногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна». Второй тип подногтевых геморрагий характеризуется точечными или полосовидными кровоизлияниями темно-красного цвета, приобретающими затем желтовато-бурую или черную окраску. Иногда тонкие стреловидные полоски ближе к концу ногтевой пластинки производят впечатление заноз. Этот вид подногтевых геморрагий формируется в результате разрыва расширенных, переполненных кровью капилляров в сосочках ногтевого ложа, и в связи с клиническим сходством с занозами именуется в зарубежной литературе – splinter haemorrhages.
Такое окрашивание характерно также для меланоцитарных образований в области ногтевого ложа (невусы, меланома).
Начальные проявления меланомы в области концевой фаланги пальца характеризуются вовлечением в процесс только одного пальца, нечеткими границами очага поражения, первичной локализацией в области лунки ногтя, постепенным распространением пигментации на околоногтевой валик и подушечку пальца, а также сохранением темного участка по мере отрастания ногтевой пластинки.
Продольная полоса на ногтевой пластинке (продольная меланонихия) бывает признаком некоторых этнических особенностей, витилиго и описана у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне длительного приема различных медикаментов.
Зеленый цвет ногтей
Зеленый цвет ногтевой пластинки может быть обусловлен эволюцией подногтевой гематомы или инфекционным процессом (вызванным кокковой флорой, синегнойной палочкой и др.).
Голубое (серое) окрашивание ногтей
Голубое (серое) окрашивание ногтей встречается при длительном приеме некоторых медикаментов (антималярийные препараты, фенотиазиды и др.), а также при аргирии (избыточное содержание ионов серебра в организме). Кроме того, изменение цвета ногтей на голубой бывает и при использовании в дерматологических целях растворов, содержащих сульфат меди.
Гипертрофические изменения ногтей
Гипертрофия ногтя может развиться на одном или нескольких пальцах рук и ног. Наиболее часто поражаются ногти больших пальцев. В зависимости от причины, обусловившей изменение ногтя, онихауксис может сопровождаться гиперкератозом ладоней, подошв, а также паронихией.
Пахионихия является наследственным заболеванием гетерогенного типа и характеризуется поражением ладоней и подошв, ногтевых пластинок, слизистых оболочек, описанным в 1906 г. J. Jadassohn, F. Lewandowsky.
Все или почти все ногтевые пластинки утолщаются за счет выраженного подногтевого гиперкератоза. Ногтевые пластинки становятся очень плотными, особенно в дистальной части, и приобретают мутный желто-коричневый или темно-коричневый цвет. С увеличением толщины ногтя усиливается давление на ногтевое ложе и формируется болезненность в этой области. Возникают затруднения по выполнению элементарных действий в быту или на работе, что ухудшает качество жизни.
Для размягчения ногтевых пластинок используют 30-40% уреопласт, 35% салициловый коллодий, бифоназол, с последующим удалением гиперкератотических масс. Внутрь назначают витамин А по 200 000 ЕД/сут в течение длительного времени, ацитретин из расчета 1-2 мг на килограмм массы тела на 6 мес с постепенным снижением дозы.
Клинически склеронихия проявляется утолщением ногтевых пластинок, потерей эластичности и отделением их от ложа по типу онихолизиса. При этом ногти приобретают желтоватый или коричневый цвет, луночка исчезает. Поперечная и продольная оси ногтя становятся изогнутыми. Рост ногтей резко замедлен, кутикула исчезает. Процесс начинается обычно на всех пальцах одновременно и длится от нескольких месяцев до нескольких лет, с тенденцией к самоизлечению.
Термином «гиппократовы ногти» обозначают деформацию ногтей и пальцев рук. Концевые фаланги пальцев увеличиваются в размерах, становятся широкими, выпуклыми, а ногти приобретают куполообразную форму или форму часового стекла, сохраняют блестящую поверхность и нормальную окраску, но становятся более мягкими. Усилена кривизна ногтевой пластинки в поперечном, продольном, передне-заднем направлениях, иногда свободный край ногтя несколько изогнут книзу. Ногтевые валики обычно имеют синюшную, застойную окраску.
В начальной фазе заболевания эти изменения выражены слабо, позднее деформация становится все более отчетливой. Эта дистрофия наблюдается при эмфиземе, туберкулезе, бронхиальной астме, опухолевых процессах в легких, у больных лейкозами, язвенным колитом, а также у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, при венозном застое в конечностях и т.д.
Гиппократовы ногти представляют собой обычно стойкие изменения, однако в ряде случаев наступает больший или меньший регресс изменений при устранении факторов, обусловивших их развитие.
Ониходистрофия: причины, виды, подход к лечению
Ониходистрофия (код по МКБ 10 – L 60) – это термин, которое объединяет патологические изменения формы, структуры или окраски ногтя. Их вызывает нарушение обмена веществ, питания тканей ногтевой пластины на фоне системных патологий, травм, инфекций, генетических аномалий. Признаки ониходистрофии ногтей обнаруживают у детей и взрослых, чаще у женщин, чем у мужчин.
Классификация ониходистрофий
По внешним проявлениям ониходистрофии делят на разные виды. Рассмотрим их ниже.
Ломкость
Ломкость ногтей встречается в основном у женщин. Пластины отличаются повышенной хрупкостью, даже от легкого воздействия обламываются по всей толщине.
Расщепление
Проходит в двух направлениях – продольном и поперечном. Поперечное называется онихорексис, продольное – онихошизис.
При онихошизисе пластина отрастает до свободного края неповрежденной. Затем расщепляется на два, три или четыре слоя, которые обламываются либо растут по отдельности параллельно друг другу. Чтобы придать ногтям аккуратный вид, рекомендуют их коротко подстричь. Если не устранить причину расслоения, отрастающий свободный край будет опять расщепляться. Чаще страдают второй, третий, четвертый пальцы рук.
При онихорексисе вначале ноготь раскалывается вертикально со стороны свободного края, а затем образовавшаяся трещина удлиняется по направлению к зоне роста ногтя. Такое отклонение обычно вызывают травмы. В зависимости от тяжести повреждений образуются поверхностные (длиной до 5 мм) и глубокие трещины, доходящие до ногтевого матрикса, разделяющие ноготь на две половины.
Борозды
Борозды бывают множественными и единичными, разной глубины, ширины, продольными, поперечными. Появляются на всех пальцах сразу или только на одном.
Вертикальные гребни проходят параллельно боковым валикам по всей длине ногтя: от свободного края до кутикулы. Из-за снижения кровообращения, скорости обмена веществ их обнаруживают у пожилых людей.
Горизонтальные борозды называют линиями Бо. Они выглядят как небольшие углубления в виде полосок или дуг, проходящие через всю ногтевую пластину от одного бокового валика к другому. Иногда по нижнему краю есть возвышающийся гребешок. Борозды бывают поверхностными и при тяжелом повреждении ногтевого матрикса глубокими. Если травма случается дважды или трижды через небольшие временные промежутки, образуется 2 – 3 борозды, поверхность пластины становится волнистой. Обычно линии Бо формируются на ногтях большого, указательного, среднего пальцев рук.
Еще один тип борозд называется срединная каналообразная ониходистрофия. По центру или по краям появляется глубокая, продольная выемка, которая начинается у основания ногтя и продвигается к свободному краю. Характерный признак срединной дистрофии – симптом «елочки», когда от центра борозды под углом отходят полоски, напоминающие ветки ели.
Отслоение
Тип дистрофии, при котором пластина отслаивается от ногтевого ложа со стороны свободного края, называют онихолизис. Он развивается из-за разрыва прочной связи пластины с мягкими тканями. Отслоившаяся часть сохраняет целостность, но теряет прозрачность, становится белой. Пример такой ониходистрофии ногтей на фото.
При отсутствии инфекционных осложнений поверхность пластины остается без изменений. Зона онихолизиса составляет до половины ее площади. Полная отслойка, доходящая до матрикса, происходит редко.
Если ноготь отсоединяется со стороны нижнего валика, то это называется онихомадезис. Такой тип ониходистрофии ногтевой пластины встречается редко. Нарушение развивается быстро, сопровождается болью, воспалением. В основном страдают ногти на больших пальцах.
Утолщение
Утолщение или гипертрофия ногтей заключается в увеличении толщины пластины. В норме она составляет 0.4 – 0.5 мм на руках и 0.8 – 0.9 мм на ногах. Если это значение превышает указанные величины, пластина становится грубой на ощупь, теряет прозрачность, доставляет неудобства в уходе, неприятные ощущения.
В запущенных случаях при резкой гипертрофии развивается онихогрифоз. Это состояние, при котором меняется текстура, направление роста ногтя. Он закручивается, по форме напоминает птичий коготь, цвет становится грязно-желтым, серым или коричневым. Поверхность неровная, шероховатая, бугристая. Как правило, встречается такая ониходистрофия ногтей на стопах у пожилых людей.
Утолщение ногтевых пластин наблюдается при склеронихии, когда повреждаются все пальцы рук и ног одновременно. Вначале ноготь становится плотным, теряет эластичность, прозрачность, а затем отделяется от ложа. Окраска переходит в желтую или коричневую, лунка исчезает, рост замедляется.
Изменение цвета
Самая частая форма нарушения пигментации ногтей – лейконихия. Отклонение проявляется в виде белых пятен, точек, полосок разного размера, формы. Ониходистрофия встречается на руках. При лейконихии структура ногтевой пластины сохраняется. Пятнышки или полосы сначала появляются у основания ногтя, а затем по мере роста продвигаются к свободному краю. Бывают случаи тотальной лейконихии, когда пластина полностью становится белой, окраска не исчезает по мере отрастания ногтя.
При болезнях печени, желчного пузыря, эндокринной системы, на фоне приема некоторых лекарств ногти приобретают желтоватый оттенок. При недостатке кислорода, нарушениях кровообращения становятся синюшными, а при травмах – черными в результате подногтевых кровоизлияний. Темные пятна или полосы на ногте также вызывает отложение в пластине пигмента меланина.
Грязно-серый или желтый цвет характерен для поражения грибками, а желто-зеленый – для бактериальной инфекции.
Изменение окраски ногтя – один из симптомов трахионихии, которая характеризуется нарушением цвета, текстуры. Пораженный ноготь тускнеет, стает шероховатым, теряет блеск, иногда покрывается вдавленными точками.
Точечные углубления
Ониходистрофия в виде множественных точек развивается на фоне хронических болезней кожи. При этом поверхность пластины напоминает наперсток.
Размягчение
К редким типам ониходистрофии относится гапалонихия. При этой болезни пораженная пластина теряет жесткость, становится мягкой. Легко сгибается, обламывается, трескается со стороны свободного края.
Изменение формы
Что вызывает ониходистрофии?
Они возникают с рождения или приобретаются в течение жизни.
Врожденные дистрофии ногтей – это следствие пороков развития плода, генетических аномалий, отягощенном семейном анамнезе. Приобретенные возникают на фоне травм, неправильного ухода, инфекций, хронических болезней, трофических нарушений.
К сожалению, причины ониходистрофии ногтей не всегда удается установить, так как иногда их провоцируют разные факторы.
Ониходистрофию ногтей на ногах вызывает неправильно подобранная или не соответствующая по размеру обувь.
Кроме общих причин есть специфические, когда изменения связаны с конкретными факторами.
Чаще ониходистрофии встречаются у женщин. Не последнюю роль в этом играет непрерывное ношение искусственных покрытий, гель-лака. Ониходистрофия ногтей от шеллака проявляется в виде ломкости, расслаивания, онихолизиса поперечных борозд, лейконихии.
Что делать в случае ониходистрофии?
Симптомы бывают неоднозначны, поэтому при обнаружении малейших отклонений обратитесь к подологу или дерматологу. Самостоятельно поставить правильный диагноз, выявить тип, причины ониходистрофии по отзывам на форумах в интернете невозможно. Нужны знания медицины, понимание механизмов патологических изменений. Иногда присутствует несколько вариантов ониходистрофии одновременно, что затрудняет диагностику.
Вначале врач осмотрит ногти. Оценит цвет, прозрачность, состояние кутикулы, форму пластины, плотность прилегания к ногтевому ложу. Затем спросит о сопутствующих симптомах, образе жизни, работе, уходе за ногтями, общих заболеваниях.
При наличии любого типа ониходистрофии кистей и стоп делают анализ пораженных участков на грибок, так как он вызывает 50 % всех болезней ногтей. При сомнительных результатах тест повторяют 2 – 3 раза через промежутки времени, чтобы точно убедиться в отсутствии или присутствии возбудителя. От этого анализа зависит тактика терапии. При подтверждении грибковой инфекции упор делают на борьбу с возбудителем, после его уничтожения ногтевая пластина сама восстановится.
Если же диагноз онихомикоз поставлен ошибочно, то лекарства от грибка не дадут результат, а состояние ногтя не улучшится. К тому же необоснованная терапия фунгицидными средствами вредит здоровью.
Как лечить ониходистрофию ногтей?
Главное для успеха в борьбе с ониходистрофией ногтей – устранить причину. Лечение занимает несколько месяцев, что связано с медленным ростом пластины. Назначают комплексную терапию, которая направлена на восстановление структуры и химического состава ногтя.
При подозрении на внутренние болезни сердца, сосудов, легких, печени, эндокринные нарушения, направляют на обследование и лечение у профильных врачей.
В период лечения ониходистрофии ногтей кисти рук не должны контактировать с агрессивными веществами, смывками для лака, бытовой химией. При стирке, мытье посуды, уборке нужно надевать резиновые перчатки, бережно относиться к рукам, защищать от раздражения, травм. При лечении ониходистрофии ногтей на ногах важно подобрать удобную обувь, которая не будет сдавливать пораженные зоны.
Чтобы предупредить болезни ногтей, нужен правильный уход, регулярная проверка их состояния. При обнаружении отклонений не пускайте все на самотек, а сразу идите к специалистам, которые поставят правильный диагноз, назначат терапию. Ведь изменения на ногтях могут говорить о скрытых проблемах со здоровьем и важны для диагностики.
Ониходистрофии: клиника, диагностика, лечение
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Ониходистрофии — это трофические нарушения, происходящие в ногтевом аппарате под воздействием эндогенных иэкзогенных факторов. Деформация ногтевых пластин нередко является частью симптомокомплекса болезней внутренних органов, что может иметь важное значение при постановке общего диагноза.
Строение ногтевого аппарата
Ногтевой аппарат состоит из:
Ногтевая пластина представляет собой плотную роговую структуру, состоящую из белка кератина, липидов, минеральных веществ и воды. В конечном итоге ногтевая пластина является продуктом онихогенеза, который происходит в матриксе и ногтевом ложе. Этот процесс напоминает кератинизацию эпидермиса. Специфические клетки, которые находятся в матриксе и ногтевом ложе, постоянно делятся на материнскую и дочернюю, которая, отделяясь, собственно и превращается в ногтевую пластину, пройдя ряд биохимических трансформаций. Называются эти клетки онихобласты. Стоит отметить, что более крупные из данных клеток располагаются в зоне матрикса, а мелкие — в ногтевом ложе. За счет крупных клеток ноготь растет в длину, за счет мелких — в толщину. Деление клеток происходит постоянно в результате нейротрофических процессов, поэтому в ногтевом матриксе и ложе находится большое количество нервных волокон и кровеносных сосудов, которые питают онихобласты. Кожные валики непосредственно соприкасаются с ногтевой пластиной и часто участвуют в патологических процессах ногтевого аппарата. На заднем кожном валике располагается тонкая кожица — эпонихий, который выполняет важную функцию в защите самых крупных онихобластов, поэтому травмы этой зоны нередко приводят к серьезным деформациям ногтевых пластин.
Все болезни ногтей принято называть онихозами, онихиями или онихопатиями. При патологии ногтей выделяют три симптома:
Термин «ониходистрофия» применяется как в значении симптома болезни, так и отдельной нозологической единицы. По болезни ногтей классифицируются следующим образом:
L60.0. Вросший ноготь.
L60.3. Дистрофия ногтя.
L60.5. Синдром желтого ногтя.
L60.8. Другие болезни ногтей.
L60.9. Болезнь ногтя неуточненная.
В отечественной классификации отражены факторы, обусловливающие развитие деструктивных изменений ногтевых пластин:
Клинические проявления ониходистрофии
Ногти Гиппократа — форма гипертрофического поражения, при которой ногти несколько утолщены, деформированы, часто сочетается с пальцами в форме барабанных палочек. Впервые данный симптом описал Гиппократ в I веке у больных с эмпиемой плевры [1]. Клинически отмечается расширение концевых фаланг пальцев, они увеличиваются в размерах, становятся широкими, выпуклыми, округлыми, а ногти приобретают куполообразную форму или форму часового стекла, сохраняют блестящую поверхность и нормальную окраску, но нередко изменяется их упругость, они становятся более мягкими (рис. 1). Кривизна ногтевой пластины усилена в поперечном, продольном, переднезаднем направлениях, иногда свободный край ногтя несколько изогнут книзу. Задний и боковые ногтевые валики обычно имеют синюшную, застойную окраску [2, 3].
Ранее считалось, что пальцы в виде барабанных палочек — это характерный симптом туберкулеза кожи. Сегодня эта своеобразная дистрофия часто встречается при эмфиземе, бронхиальной астме, опухолевых процессах в легких, патологии. Наблюдается также у больных с лейкозами, язвенным колитом, при расстройствах, а также при венозном застое в конечностях. Считается, что в 10% случаев данная деформация является вариантом нормы и передается по наследству.
Онихолизис (onycholysis) — часто встречающийся в практике вид ониходистрофии ногтей, который характеризуется нарушением связи ногтевой пластины с ногтевым ложем при сохранении целостности последнего. Речь идет, следовательно, не о растворении или расплавлении ногтя, а лишь о его неспособности прирастать к ногтевому ложу. Впервые данный вид дистрофии описал Геллер в 1910 г. [3].
Отделение ногтевой пластины от ложа начинается со свободного дистального края и постепенно прогрессирует по направлению к проксимальному краю до области луночки ногтя. В большинстве случаев отделившаяся от ложа часть ногтя составляет не более половины протяжения всей ногтевой пластины, сравнительно редко отделяется весь ноготь. Отделившаяся от ногтевого ложа часть пластины обычно сохраняет нормальную консистенцию, гладкую поверхность, но приобретает окраску. Исключение составляют случаи онихолизиса грибковой и бактериальной этиологии, когда ногтевая пластина может деформироваться, ее поверхность становится неровной, изменяется окраска (рис. 2).
В зависимости от размера отделившейся части ногтя различают онихолизис частичный и тотальный. Онихолизис развивается при системных заболеваниях, эндокринных нарушениях (рис. 3), многих кожных болезнях, вследствие травм.
Койлонихия (koilonychias; греч. koilos — полый ноготь) характеризуется образованием более или менее глубокого блюдцеобразного вдавления на поверхности ногтевой пластины. Ногтевая пластина при истинной койлонихии обычно остается гладкой, нормальной толщины, с постепенным формированием в центральной части блюдцеобразного, ложкообразного или чашеобразного углубления (рис. 4). Если поместить каплю воды в эту зону, то она не вытекает.
Койлонихия, как правило, развивается на ногтях кистей, наиболее часто на и пальцах и очень редко встречается на ногтях стоп. Чаще поражается несколько ногтевых пластин, но иногда в патологический процесс вовлекаются все ногти [2]. Койлонихия может быть врожденной и приобретенной. Этот симптом наблюдается при железодефицитных анемиях, расстройствах периферического кровообращения типа синдрома Рейно, тяжелых инфекциях, длительном воздействии щелочей и кислот. Мы наблюдали койлонихию при ревматоидном артрите и неспецифическом язвенном колите.
Онихогрифоз — резкое утолщение, гипертрофия искривленного ногтя. Онихогрифоз обычно поражает единичные ногтевые пластины, главным образом на больших пальцах стоп [2, 3].
В патогенезе онихогрифоза большая роль отводится различным механическим, физическим, химическим травмам, а также биологическим факторам. В подобных случаях речь идет о постоянном хроническом раздражении, на которое ногтевое ложе и матрица ногтя реагируют избыточным образованием быстро ороговевающих онихобластов.
Этот вид ониходистрофии значительно чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Определенное значение в формировании деформации пальца и онихогрифоза имеет плоскостопие. Нарушение кровообращения в конечностях в связи с обморожением пальцев также может приводить к онихогрифозу. Известно, что резкая гипертрофия и деформация ногтей, особенно пальцев стоп, по типу онихогрифоза нередко встречается при онихомикозах.
Склеронихия характеризуется особой твердостью ногтевой пластины. При этом речь идет о приобретенной ониходистрофии — своеобразном типе гипертрофии ногтей. Клиническая картина складывается из утолщения ногтевых пластин, полной потери эластичности и отделения ногтевой пластины от ложа по типу онихолизиса. При этом ногти приобретают желтоватый или коричневый цвет, луночка исчезает. Поперечная ось ногтя становится изогнутой, тогда как продольная — лишь слегка дугообразной. Рост ногтей резко замедлен, ногтевая кожица исчезает. Процесс начинается обычно на всех пальцах одновременно и длится от нескольких месяцев до многих лет с тенденцией к самоизлечению. Часто наблюдается у людей, длительно лечившихся по поводу онихомикоза стоп с применением различных кератолитиков [4].
Если поражение матрицы повторяется с небольшими временными интервалами, то возникает несколько поперечных борозд, расположенных последовательно, одна за другой, в результате чего поверхность ногтевой пластины становится волнистой (рис. 6). Зная скорость роста ногтя (около 1–2 мм в месяц в зависимости от возраста), можно по расстоянию от ногтевого валика до линии Бо определить время перенесенной болезни.
Онихомадез (onychomadesis; онихо + греч. madesis — облысение) — относительно редко встречающийся вид ониходистрофии, который характеризуется отделением от ложа всей ногтевой пластины не со свободного края, как при онихолизисе, а с проксимального отдела. В отличие от медленно прогрессирующего онихолизиса онихомадез развивается обычно в короткие сроки. Онихомадез ногтей кистей и стоп встречается на одном, нескольких и изредка — на всех пальцах. Отторгаются преимущественно ногти на больших пальцах [2].
Процесс отделения ногтевой пластины от матрикса зависит от характера заболевания и может протекать остро, с воспалительными явлениями, сопровождаясь болезненностью и видимой воспалительной реакцией, либо без субъективных ощущений. Онихомадез может возникнуть после сильной травмы ногтевой фаланги пальца. Описаны случаи сравнительно быстрого отторжения ногтя при бурно протекающей паронихии с онихией, вызванной грибами рода Сandida либо патогенными бактериями (стрептостафилококковой флоры) (рис. 7). Онихомадез может наблюдаться при скарлатине (в период активного шелушения кожи кистей), ротавирусной инфекции, тяжелой форме гнездной алопеции, псориазе. В части случаев механизм онихомадеза остается невыясненным, хотя причина, как правило, связана с нарушением кровообращения и патологией матрицы ногтя. При восстановлении функции матрицы отрастает новая, здоровая ногтевая пластина.
Продольные борозды ногтя. Образование продольных борозд происходит при нарушениях периферического кровообращения, травматических повреждениях матрицы или ложа ногтя, нервных окончаний в области фаланг пальцев, а также при красном плоском лишае, псориазе, подагре, хроническом ревматоидном полиартрите и других хронических заболеваниях.
Линии Ми — поперечные белые полоски, менее глубокие, чем линии Бо, но того же происхождения. Они наблюдаются у больных с различными формами полиморфного дермального ангиита, при узелковом периартериите, вибрационной болезни. Обычно полосы захватывают только часть ногтевой пластины и существуют недолго [6].
Срединная каналиформная дистрофия ногтей. Этот вид ониходистрофии имеет полиэтиологический характер и полиморфную клиническую картину. Чаще наблюдается глубокая каналообразная борозда шириной 4–5 мм в центральной части ногтевой пластины, берущая начало у корня ногтя, постепенно продвигающаяся к свободному краю и разделяющая его на две равные части. Для этой дистрофии характерен симптом елочки — от центральной трещины отходят под углом полоски, которые напоминают ветви елки. Встречается локализация борозды на боковых частях ногтевой пластины. Чаще поражаются ногтевые пластины первых пальцев кистей, реже — всех остальных. Описаны случаи развития этой патологии у членов одной семьи [2].
Онихорексис (onychorrhexis; онихо + греч. rhexis — ломка) — расщепление ногтевой пластины в продольном направлении. На дне борозды ногтя, особенно глубокой, даже при незначительных и редко повторяющихся травмах легко образуется трещина. Вначале борозда расщепляется на свободном крае ногтя, затем трещина увеличивается в длину по направлению к матриксу ногтя. Онихорексис нередко сочетается с наперстковидной дистрофией, онихолизисом при экземе, псориазе и особенно отчетливо выражен при красном плоском лишае. К развитию онихорексиса также может приводить постоянный контакт с растворами щелочей, формальдегидом, слабыми кислотами и другими активными химическими веществами, высушивающими ногтевую пластину [2].
Онихошизис (onychoschizis; онихо + греч. schisis — расщепление) — дистрофия ногтей в виде их расщепления в поперечном направлении, параллельно свободному краю ногтя. При этом ноготь растет нормально до свободного края, после чего начинает расщепляться (2–3 слоя и более), обламывается или продолжает расти в виде 2–3 очень тонких пластин, лежащих одна на другой. Воспалительные явления мягких тканей отсутствуют.
В патогенезе онихошизиса основная роль принадлежит воздействию химических веществ, детергентов. Этот вид ониходистрофии возникает преимущественно у женщин, часто делающих маникюр с применением различных лаков и ацетона для их удаления.
Трахионихия (trachyonychia) — своеобразная ониходистрофия, при которой ногтевая пластина становится тусклой, шероховатой, может шелушиться мелкими тонкими чешуйками. Трахионихия в редких случаях наблюдается у больных экземой, особенно при наличии большого количества точечных вдавлений на поверхности ногтей.
Нарушение пигментации ногтей
Различают следующие клинические формы лейконихии:
На одной и той же ногтевой пластине могут быть одновременно и пятнистая (точечная), и полосовидная формы лейконихии. При точечной и полосовидной лейконихии пятна и полосы с ростом ногтя постепенно продвигаются к свободному краю и исчезают, почти не изменяясь в размерах. При тотальной и субтотальной лейконихии клиническая картина остается постоянной, стойкой. Тотальная лейконихия развивается большей частью в раннем детстве, при этом ногти утрачивают нормальную окраску, начиная с луночки. Все клинические формы лейконихии, кроме пятнистой, могут возникать после перенесенных тяжелых заболеваний, неврита, отравлений, мышьяком, а также после кори, скарлатины, дизентерии и др. [2].
Линии Мюрке — это две белые полосы на ногте, параллельные луночке. Они хорошо видны на розовом фоне и не смещаются по мере роста ногтя. Линии Мюрке — признак гипоальбуминемии; после нормализации уровня сывороточного альбумина они исчезают. Особенно часто они наблюдаются при нефротическом синдроме. Причина появления не известна.
Симптом Терри и двухцветный ноготь. Симптом Терри: проксимальные две трети ногтя имеют белый цвет, дистальная треть — розовый. Симптом встречается довольно редко, в основном при сердечной недостаточности и циррозе печени, сопровождающемся гипоальбуминемией. Двухцветный ноготь: розовая или коричневая дистальная половина резко отделена от проксимальной половины ногтя. Луночка не видна. Двухцветный ноготь находят у 10% больных с уремией. Выраженность симптома не зависит от тяжести почечной недостаточности. Некоторые специалисты считают оба симптома проявлением одной и той же патологии [7].
Гиперпигментации. Изменение окраски ногтей может быть обусловлено накоплением меланина, гемосидерина и других пигментов. Пигментированной может быть вся ногтевая пластина или ее часть (в виде продольных и поперечных пятен и полос). Окраска ногтей может изменяться вследствие разнообразных причин экзо- и эндогенного характера. Гиперпигментация ногтевой пластины встречается при первичной надпочечниковой недостаточности, гемохроматозе, лечении препаратами золота, отравлении мышьяком. Наиболее важные причины коричневой окраски ногтей у представителей белой расы — первичная надпочечниковая недостаточность и синдром Нельсона. У белых одиночная темная полоса обычно оказывается пигментным невусом, а если полоса захватывает задний ногтевой валик, можно заподозрить меланому. При подногтевой меланоме возможна окраска заднего и боковых ногтевых валиков, матрикса, всего ногтевого ложа и ногтевой пластины. Луночка при этом не видна. Ноготь постепенно разрушается.
Синдром желтых ногтей. Синдром включает триаду признаков: дистрофия и желтая окраска ногтей; патология лимфатической системы (аплазия, лимфангиэктазия, лимфедема, лимфангиит) и заболевание внутренних органов (чаще органов дыхания, злокачественные новообразования) [7].
Пигментация ногтей в результате воздействия лекарственных средств встречается достаточно часто. Тетрациклиновые антибиотики могут вызывать коричневатую окраску и онихолизис ногтевых пластин на руках. Препараты фенолфталеина при длительном применении могут обусловить появление голубоватых или синих полос на ногтевом ложе и пигментации в области луночек ногтей. Препараты серебра вызывают аргирию — окраску ногтевого ложа. Резорцин при наружном применении может вызвать желтую, оранжевую или окраску ногтей. Иногда стойкая окраска ногтей возникает после использования некачественных лаков (рис. 8).
Продольные подногтевые кровоизлияния. Множественные кровоизлияния в виде коричневых или красных тонких полосок чаще всего возникают после травмы и локализуются в дистальном отделе ногтевого ложа. Другая причина — инфекционный эндокардит, в этом случае обычно поражен центр ногтевого ложа.
Терапия ониходистрофий
В общем режиме рекомендовано ограничить контакт с моющими средствами, щелочами, кислотами, лаками и средствами для снятия лака. При частом контакте с водой и детергентами обязательно использование резиновых перчаток с хлопчатобумажной основой. Необходимо дать разъяснительные рекомендации по правильной обработке ногтевых пластин и эпонихия. В диете приветствуются свежие овощи и фрукты, белковые продукты растительного и животного происхождения, отварное мясо, рыба, орехи. Полезен прием продуктов, содержащих желатин, — желе, заливная рыба
Общая терапия играет важнейшую роль в лечении патологии ногтей. Ведь все биологические процессы, питание и размножение онихобластов проходят под ногтевой пластиной в матриксе и ногтевом ложе. Основная задача терапии — воздействовать именно на эти зоны, на патологические процессы, которые в них происходят. Наружные препараты очень плохо проникают сквозь ногтевую пластину и не достигают, как правило, ростковой зоны. При общей терапии ониходистрофий используются препараты разных фармакологических групп. В зависимости от причин это могут быть сосудистые антигистаминные препараты. При тяжелых видах дистрофий могут назначаться препараты хинолинового ряда, системные кортикостероиды, ароматические ретиноиды и даже цитостатики.
Но базовой терапией всех ониходистрофий являются так называемые «ускорители роста ногтевых пластин» — комбинированные комплексы, которые заставляют онихобласты делиться с большей интенсивностью. К группе таких препаратов относятся Перфектил и Перфектил Плюс. Перфектил давно хорошо зарекомендовал себя в терапии ониходистрофий. Это комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав витаминами, минеральными веществами и растительными экстрактами. Комплекс витаминов группы B улучшает кровоснабжение в ногтевом ложе, тем самым улучшается трофика онихобластов. Биотин, входящий в состав препарата, — биологический источник серы в организме, участвует в синтезе коллагена и вместе с укрепляет ногтевую пластину. Минеральный комплекс, содержащий железо, селен, магний и другие элементы, улучшает косметический вид ногтевых пластин. Препарат можно использовать в качестве монотерапии ониходистрофий, таких как онихошизис, линия Бо, краевой онихолизис. Так, и в комбинации с другими препаратами при лечении разных видов ониходистрофий это будет способствовать более быстрому купированию основных симптомов. Следует отметить, что ногтевая пластина растет медленно, поэтому принимать препарат нужно длительными курсами. Состав препарата Перфектил позволяет использовать его не только в терапии ониходистрофии, но и в комплексном лечении многих дерматозов, таких как псориаз, атопический дерматит вне стадии обострения, ксерозы, себорейный дерматит, заболевания волос. В состав препарата Перфектил Плюс, помимо таблеток Перфектил, входят еще капсулы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, которые увлажняют кожу изнутри и обеспечивают оптимальный уровень увлажнения и защиты. Ликопен и лютеин, обладая антиоксидантными свойствами, препятствуют преждевременному фотостарению. Кроме того, входящий в состав препарата коэнзим Q10 участвует в питании кожных клеток и поддерживает в них нормальный обмен веществ. Таким образом, комбинированный препарат Перфектил Плюс можно использовать и в косметологической практике.
В заключение следует отметить, что трофические нарушения ногтевого аппарата требуют более углубленного исследования с применением новых методов — дерматоскопии, конфокальной микроскопии, ангиографии и других. Это будет способствовать более точной диагностике, позволит на более ранних стадиях идентифицировать причину трофического нарушения. Лечение ониходистрофии очень разнится в зависимости от вида и причины, ее вызвавшей. В некоторых случаях можно ограничиться назначением только комплексов, в других же приходится использовать препараты, у которых имеется масса побочных действий. Одной из главных задач клинициста является выявление на ранних стадиях тех видов дистрофий, которые сочетаются с патологией внутренних органов, и направление таких пациентов на консультации к смежным специалистам, ведь во многих случаях ониходистрофии могут быть первыми проявлениями системной патологии.