долихоколон код по мкб 10 у детей

Долихоколон

Долихоколон — это аномальное удлинение толстого кишечника. Проявляется стойкими длительными запорами, ощущением неполного опорожнения после дефекации, нелокализованной абдоминальной болью, метеоризмом. Диагностируется с помощью ирригоскопии, колоноскопии, обзорной рентгенографии брюшной полости, гистологического анализа биоптата и АХЭ-теста. Для терапии используют препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, осмотические и контактные слабительные, прокинетики, спазмолитики и пеногасители. Хирургическое лечение предполагает выполнение сегментарной или субтотальной резекции ободочной кишки, колэктомии или деторсии.

МКБ-10

Общие сведения

Долихоколон — наиболее распространенный порок развития толстого кишечника, выявляемый более чем у трети новорожденных. Аномальное удлинение различных отделов толстой кишки диагностируется у половины пациентов, которые длительно страдают запорами. Поскольку в развитых странах хронические задержки стула выявляются у 30-40% трудоспособного населения, распространенность клинически выраженных форм долихоколона предположительно может достигать 15-20%. С учетом существования бессимптомных форм удлинения кишечника этот показатель может быть еще выше. Определенные сложности в диагностике состояния связаны с тем, что на сегодняшний день четко не определены критерии нормальных размеров толстой кишки.

Причины долихоколона

Традиционно долихоколон считается врожденным пороком толстой кишки. Аномалия, вероятно, имеет дизонтогенетическое, а не наследственное происхождение. Скорее всего, критическое воздействие на эмбриогенез происходит на 8, 13, 16 и 20-й неделях внутриутробного периода, когда формирующаяся толстая кишка наиболее чувствительна к тератогенным воздействиям. Возможными повреждающими факторами являются:

Ряд авторов допускают возможность приобретенных форм долихоколона. По мнению некоторых специалистов в сфере современной проктологии, удлинение отдельных частей или всего толстого кишечника отмечается у пациентов, которые ведут малоподвижный образ жизни, являются вегетарианцами или веганами, злоупотребляют клизмами. В качестве предпосылок к заболеванию рассматриваются дисбактериоз, дискинезия желчевыводящих путей и варикозное расширение кишечных вен.

Патогенез

Механизм развития долихоколона окончательно не установлен. Предположительно при врожденных формах аномалии влияние тератогенных факторов в сенситивные периоды формирования нижних отделов ЖКТ приводит к избыточному росту одной или нескольких частей кишки. Поскольку при этом структура мышечного слоя является нормальной, кишка не расширяется. Формирование приобретенного долихоколона связано с переполнением толстого кишечника каловыми массами из-за ухудшения моторики его стенки, нарушения процессов всасывания и поступления большого количества клетчатки.

Классификация

Систематизация форм долихоколона производится с учетом анатомических и клинических критериев. В зависимости от преимущественно пораженного отдела кишки различают такие варианты, как тотальный, субтотальный, левосторонний, правосторонний, долихотрансверзум и долихосигма. При выборе оптимальной тактики ведения пациента учитывают клиническую форму заболевания:

Симптомы долихоколона

В случае незначительного удлинения толстого кишечника заболевание длительное время может протекать латентно. Первым и основным признаком долихоколона является задержка стула более 3 дней. Наблюдается изменение внешнего вида каловых масс. Пациентов может беспокоить чувство неполного опорожнения кишечника или ощущение препятствия в прямой кишке. В запущенных случаях больные применяют различные мануальные приемы, которые облегчают выделение кала.

Запоры могут сопровождаться болевыми ощущениями без четкой локализации, вздутием живота и затруднением отхождения газов. При пальпации обнаруживается местная болезненность в районе пупка и в левой половине живота. Общее состояние пациентов не нарушено, при длительном течении болезни могут возникать симптомы астении. Для осложненного течения долихоколона типична асимметрия передней брюшной стенки, недостаточное участие живота в дыхательных движениях, нарушения общего состояния, изменение характера локальных симптомов.

Осложнения

Наиболее часто долихоколон приводит к обтурационной кишечной непроходимости вследствие закупорки перерастянутой кишки твердыми каловыми массами. У пациентов наблюдаются резкие разлитые боли в животе, острая задержка стула и газов. При несвоевременной диагностике этого осложнения формируется ишемия участка кишечной стенки. Также у больных может возникать инвагинация (внедрение участка одной кишки в другую), что сопровождается интенсивным болевым синдромом вплоть до развития болевого шока.

Грозным осложнением долихоколона является заворот сигмовидной кишки, который характеризуется смертностью до 15% даже при оказании медицинской помощи. При некрозе кишки показатель летальности может достигать 46%. При продолжительном течении болезни у пациентов отмечается нарушение процессов переваривания и всасывания питательных веществ, влекущее за собой значительную потерю массы тела. Также возможно специфическое осложнение заболевания — утрата рефлекса дефекации, которое требует длительного лечения.

Диагностика

О возможном наличии долихоколона свидетельствуют анамнестические сведения о хронических запорах, которые не объясняются другой функциональной или органической патологией. При обследовании пациента применяется комплексный подход с использованием методов лабораторно-инструментальной диагностики. Наиболее информативными для подтверждения диагноза долихоколона являются:

При отсутствии осложнений показатели общего и биохимического анализа крови без отклонений от нормы. Для исключения симптомов мальабсорбции назначается копрограмма. В качестве современного метода визуализации кишечника может использоваться виртуальная компьютерная колонография, которая позволяет определить размеры кишки без ее заполнения бариевой взвесью.

Дифференциальную диагностику долихоколона в первую очередь необходимо проводить с болезнью Гиршпрунга. Основной диагностический критерий — результат теста на активность фермента ацетилхолинэстеразы в участке толстокишечной слизистой. При идиопатическом удлинении кишки результат АХЭ-пробы отрицательный. Также учитываются данные аноректальной манометрии и морфологического анализа биоптатов. Кроме осмотра проктолога пациенту может потребоваться консультация гастроэнтеролога.

Лечение долихоколона

Выбор терапевтической тактики осуществляется с учетом клинической формы заболевания. Пациентам с бессимптомным вариантом долихоколона рекомендована первичная профилактика запора — регулярная двигательная активность, употребление хорошо сбалансированной пищи и достаточного количества воды, отказ от подавления позывов к дефекации. При нарушении транзита каловых масс показана медикаментозная терапия, изменение стиля жизни и питания, отмена препаратов, провоцирующих запор. Для восстановления эвакуаторной функции толстого кишечника применяются:

При упорных запорах оправдано дополнение терапии приемом пищевых волокон, контактными слабительными в виде свечей и клизм. Пациентам с выраженным болевым синдромом показаны селективные спазмолитики, ненаркотические анальгетики. Для уменьшения вздутия применяют пеногасители. Медикаментозное лечение долихоколона сочетают с физиотерапевтическими методиками — иглорефлексотерапией, лазеротерапией и электростимуляцией кишечника.

При терапевтически резистентных формах заболевания со значительным ухудшением качества жизни больным рекомендованы оперативные методы — субтотальная резекция толстого кишечника, колэктомия с созданием илеоректального анастомоза. Хирургическое лечение осложненных форм долихоколона проводится по принципам оперирования больных со странгуляционной кишечной непроходимостью. При завороте кишки с сохранением жизнеспособности кишечной стенки выполняется эндоскопическая или лапаротомическая деторсия, при стойком нарушении кровоснабжения — резекция.

Прогноз и профилактика

При значительном удлинении кишечника и наличии стойких запоров исход долихоколона относительно неблагоприятный, поскольку в таких случаях требуется оперативное удаление части ободочной кишки. Ввиду преимущественно врожденного характера патологии специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения приобретенного варианта заболевания нужно соблюдать рацион питания (включить достаточное количество свежих овощей и фруктов, растительной клетчатки), следить за своевременностью дефекации, укреплять мышцы брюшного пресса с помощью физических упражнений.

Источник

Специалистам

Полезная информация для каждого

Долихоколон и долихосигма

Долихоколон или долихосигма — патологическое состояние, на фоне которого удлиняется тот или иной отдел ободочной кишки. Наиболее часто в патологию вовлекается сигмовидная часть органа и брыжейка. Заболевание врожденное, но в некоторых случаях манифестирует не в детстве, а в среднем или старшем возрасте. В настоящее время причины формирования болезни остаются неизвестными.

Первый клинический признак, на фоне которого возникает дополнительная симптоматика, — нарушение процесса опорожнения кишечника, чему очень часто сопутствует повышенное газообразование. Крайне редко болезнь протекает совершенно бессимптомно.

Установить правильный диагноз может гастроэнтеролог только когда пациент пройдет ряд инструментальных обследований. В качестве вспомогательных методов диагностирования выступают лабораторные тесты и манипуляции первичной диагностики.

Лечение патологии выполняется при помощи как консервативных, так и хирургических методов, однако вопрос об операции решается в индивидуальном порядке.

Опираясь на международную классификацию заболеваний десятого пересмотра, аномалия строения и функционирования кишечника обладает отдельным шифром. Код по МКБ-10 будет Q43.8.

Неправильное анатомическое строение ободочной кишки (одного из отделов толстого кишечника) считается довольно распространенной патологией. Отклонение встречается практически у каждого второго ребенка, страдающего хроническим нарушением акта дефекации (запорами).

Крайне редко заболевание протекает так, что симптомы не выражены вовсе — долихоколон у детей распространен сильнее, у взрослых частота встречаемости составляет лишь 25 %.

В норме объемы сигмовидного отдела толстого кишечника должны варьироваться от 24 до 46 сантиметров — длина, отличающаяся от указанной нормы в большую сторону, представляет собой долихоколон или долихосигму.

Основные причины заболевания остаются для специалистов из области гастроэнтерологии белым пятном.

· влияние на организм беременной женщины и на плод неблагоприятных источников с экологической, физической и химической природой;

· перенесенные будущей матерью в период беременности любые инфекции;

· бесконтрольное использование медикаментов и пристрастие к вредным привычкам во время вынашивания плода.

Когда симптомы патологии не проявлялись с самого рождения ребенка, спровоцировать их манифестацию в зрелом возрасте могут такие состояния:

· малоподвижный образ жизни — недостаток физической активности в жизни человека наблюдается лишь в 3 ситуациях: специфические условия труда, тяжелые заболевания, ограничивающие подвижность пациента, банальные лень и нежелание;

· неправильное питание и строгое вегетарианство;

· нарушение обмена веществ;

· подверженность частым стрессам или нервным перенапряжениям;

· фиброз в толстом кишечнике — происходит замещение нормальной ткани органа соединительными клетками;

· активный рост мышечных волокон в ободочной кишке или брыжейке;

· скопление большого количества тканевой жидкости в кишечнике.

Не последнее место в формировании болезни занимает многолетний стаж выкуривания сигарет или распития спиртных напитков, несостоятельность иммунной системы и иммунодефицитные состояния.

Если заболевание не было диагностировано в младенчестве, наиболее часто клинические проявления развиваются у лиц старше 40-летнего возраста.

Главные разновидности болезни заключаются в существовании нескольких степеней тяжести.

Выделяют такие стадии долихоколона (долихосигма):

1. Компенсированная. Выражается периодическим возникновением проблем с дефекацией. Продолжительность отсутствия самостоятельного отхождения каловых масс может достигать 3 суток. Улучшить качество жизни людей можно при помощи соблюдения щадящего рациона и применения легких веществ со слабительным эффектом. Общее состояние здоровья не ухудшается.

2. Субкомпенсированная. Отличается ярким проявлением неспецифических клинических признаков. Использование медикаментов не приводит к нормализации акта дефекации — для этого применяются очистительные клизмы.

3. Декомпенсированная. Самая тяжелая форма нарушения анатомического строения кишечника у взрослых и детей. Запоры в среднем продолжаются примерно неделю, а болезненность различной степени выраженности тревожит постоянно. В клинической картине отмечаются симптомы интоксикации и непроходимости кишечника. Для осуществления опорожнения обращаются к сифонным клизмам.

По варианту протекания долихоколон кишечника бывает:

· без проявления каких-либо клинических признаков — наиболее редкая разновидность;

· с нарушением прохождения фекалий по толстому кишечнику;

· долихосигма с осложнениями.

Наиболее специфический симптом — удлиненная ободочная кишка приобретает S-образную форму или формирует несколько, реже — одну петлю. Специфика болезни в том, что обнаружить признак можно только во время прохождения инструментальных диагностических обследований.

Что касается внешних проявлений, степень болезни диктуется несколькими факторами:

· протяженность удлинения сигмовидной кишки или брыжейки;

· уровень нарушения тонуса и перистальтики пораженного органа;

· адаптационные реакции организма.

Основной признак — проблемы с опорожнением кишечника (периодические или продолжительные запоры). Чем тяжелее протекает патология, тем большим будет промежуток отсутствия самостоятельного отхождения каловых масс.

Сопутствующие симптомы долихоколона-долихосигмы:

· болезненность в области живота — очаг находится с левой нижней стороны передней стенки брюшной полости или в околопупочной зоне, в некоторых случаях локализация болей остается неопределенной;

· обильное газообразование и потоотделение;

· болезненный внешний вид — одутловатость лица и появление темных «мешков» под глазами;

· высыпания на кожном покрове неясной этиологии гнойного характера;

· приступы тошноты, заканчивающиеся рвотой, не приносящей облегчения самочувствия;

· снижение аппетита или полное отвращение к пище;

· вялость и слабость организма;

· бледность кожных покровов;

· сухость и языка и белый налет;

· повышенная ломкость ногтевых пластин и выпадение волос;

· неприятный запах изо рта;

· снижение массы тела;

· формирование геморроя наружной или внутренней локализации;

· варикозное расширение вен нижних конечностей;

· урчание и бурление в животе;

· присутствие патологических примесей в испражнениях.

Все симптомы болезни наблюдаются как у детей, так и у взрослых.

Клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться при протекании некоторых болезней ЖКТ. Процесс установления правильного диагноза всегда должен носить комплексный характер.

Прежде всего клиницист (гастроэнтеролог или педиатр) в обязательном порядке должен лично провести ряд манипуляций, направленных на работу с пациентом:

ознакомление с историей болезни — для обнаружения патологических или физиологических факторов, влияющих на манифестацию симптоматики в зрелом возрасте;

изучение жизненного анамнеза — пациенту необходимо сообщить информацию относительно протекания периода вынашивания ребенка, предоставить сведения о пищевом поведении и образе жизни;

тщательный физикальный осмотр, включающий глубокое прощупывание и простукивание живота;

детальный опрос больного — для установления первого времени возникновения и интенсивности выраженности симптоматической картины.

Наиболее информативные лабораторные исследования:

анализ испражнений на дисбактериоз и скрытую кровь;

микроскопическое изучение фекалий — для поиска яиц или частичек гельминтов, простейших;

общий анализ крови и урины.

Инструментальная диагностика при долихоколоне у детей и взрослых будет представлена следующими процедурами:

ультрасонография органов брюшной полости, в частности толстого кишечника;

ирригоскопия — рентгеноскопия кишечника с применением контрастного вещества;

Удлинение сигмовидного отдела толстого кишечника следует дифференцировать с болезнями с практически аналогичной клинической картиной:

хроническое воспаление придатка слепой кишки;

болезнь Гиршпрунга — основное отличие от долихоколона заключается в более мягком проявлении симптоматики;

язвенный колит, в том числе и неспецифический;

После того как диагноз будет окончательно подтвержден, пациентам назначают консервативное лечение:

прием лекарственных препаратов;

народные средства (только после одобрения лечащего врача);

Лечение подразумевает, что больным человеком будет соблюдаться определенная диета.

Медикаментозная терапия направлена на прием таких препаратов:

пробиотиков и пребиотиков;

электростимуляция толстой кишки;

Операция при долихоколоне выполняется довольно часто. Показаниями к хирургическому вмешательству:

неэффективность консервативных методов лечения;

формирование нерасправляемых петель или перегибов сигмовидной кишки.

Хирургическое лечение предполагает осуществление проктосигмоидэктомии (частичного или полного иссечения пораженного органа).

Игнорирование симптоматики и отсутствие лечения долихоколона чревато возникновением осложнений. Долихосигма имеет такие последствия:

синдром раздраженного кишечника;

дискинезия желчных путей;

завороты, перегибы и инвагинация сигмовидного отдела толстого кишечника;

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ

Чтобы не проявилась долихосигма, нужно соблюдать общие профилактические меры:

контроль над адекватным протеканием периода вынашивания ребенка;

отказ от пагубных пристрастий;

сбалансированное и здоровое питание;

избегание физического и эмоционального перенапряжения;

постоянное укрепление иммунной системы;

регулярное массирование живота у детей;

ведение активного образа жизни;

систематическое прохождение полного профилактического осмотра в клинике.

Исход долихоколона в большинстве ситуаций благоприятный. В некоторых случаях людям показано пожизненное диетическое питание. Формирование осложнений происходит довольно часто, но от последствий, практически не угрожающих жизни человека, можно избавиться при помощи операции.

1. Колопроктология / Б.Н. Жуков, В.Н. Шобаев, В.Р. Исаев, Н.А. Лысов. – Самара: СамГМУ, 1999. – 130с. 616.34 К61

2. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева. – 2-е изд., доп. – М.: МИА, 2006. – 431с. 616.34 О-75

3. Болезни органов пищеварения: руководство по гастроэнтерологии для врачей / Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова. – СПб.: Издательство ДЭАН, 2006. – 655с. 616.3 В15

4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова; Гл. воен. клин. госпиталь им. Н.Н. Бурденко. – М.: Миклош, 2007. – 600с. 616.3 Г22

5. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав; пер. с англ. С.В.Демичева; под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 135с. 616.3 К37

6. Наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта и печени: справ. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, А.В. Охлобыстин, А.О. Буеверов. – М.: Литтерра, 2008. – 170с. 616.3 Н20

Введение в гастроэнтерологию: учеб. пособие / Е.С. Рысс. – М.: СпецЛит, 2005. – 175с. 616.3 Р95

Первая частная лаборатория, выполняющая полный спектр микробиологических исследований на территории Перми и Пермского края. Лаборатория оснащена современным оборудованием, персонал лаборатории – врачи и лаборанты высшей квалификационной категории, что позволяет нам гарантировать высокий уровень и качество выполнения анализов.

Источник

Мегаколон, долихоколон

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Идиопатический мегаколон – это хроническое расширение толстой кишки, для которого не удается выявить четкий этиологический фактор.
В настоящее время не существует общепринятого точного определения долихоколон.

Долихоколон – аномалия развития: необычно большая длина ободочной кишки (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского 1982 г.), при этом для взрослых пациентов отсутствует корреляция между ростом, полом, возрастом, типом телосложения и длиной толстой кишки [1, 2, 3]. Ряд авторов объединяют понятие врожденного мегаколон и долихоколон под названием «мегадолихоколон» [4].
От идиопатическго мегаколона и долихоколона следует отличать другое заболевание – болезнь Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга – врожденное заболевание, характеризующийся частичной или полной функциональной обструкцией толстой кишки в результате отсутствия ганглионарных клеток в мышечном и подслизистом сплетениях [5]. Аганглиоз приводит к тоническому сокращению просвета с функциональной обструкции, застоем каловых масс в вышележащих отделах, в результате чего возникают значительное расширение и удлинение кишки. Аганглионарная часть толстой кишки всегда располагается дистально, но протяженность пораженного сегмента изменчива. Это определяет различные проявления болезни. Большинство пациентов выявляется в течение 1 года жизни. Первичное выявление заболевания у взрослых крайне редко [6].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016.

Пользователи протокола: ВОП, врачи хирурги, гастроэнтерологи, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации идиопатического мегаколон не существует. В англоязычной литературе обычно описывается 3 вида мегаколон в зависимости от локализации патологически расширенного отдела:

Для долихоколон не разработано универсальной классификации. Вместе с тем, для уточнения диагноза может быть использован анатомический и клинический принципы классификации.
По анатомическому принципу долихоколон классифицируется исходя из отдела ободочной кишки, длина которого превышает среднестатистические значения.

Выделяют следующие виды долихоколон [7]:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Единых общепринятых критериев мегаколон не существует. Расширение кишки может быть столь выраженным, что выявляется уже при клиническом осмотре, лапаротомии или обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Однако расширение кишки может быть не столь демонстративным и постановка диагноза на основании таких признаков в значительной степени субъективна и не всегда возможна.

Жалобы и анамнез
При бессимптомном мегаколон или долихоколон у пациентов отсутствуют специфические жалобы, также не сопровождается жалобами, возможна задержка стула до 3 дней.
Ведущим клиническим проявлением является запор. При задержке стула свыше 3 дней запоры сочетаются с дискомфортом в животе, болями, метеоризмом вплоть до ухудшения общего самочувствия, социальной дезадаптации, развития приступов кишечной непроходимости (УД-D) [1]. Большинство пациентов вынуждены соблюдать определенную диету, часто или постоянно принимать слабительные средства, очистительные клизмы. Для мегаколон характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства. При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает. У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.

Ширина просвета различных отделов толстой кишки в норме:

Несоответствие в нормальных показателях диаметра прямой кишки между двумя исследованиями, вероятно, объясняется различиями в методике проведения теста. Диагноз мегаколон устанавливается, если ширина просвета какого-либо отдела толстой кишки превышает указанные значения. Таким образом, если наибольший диаметр прямой кишки в любой проекции превышает 8,5 см, диагностируется мегаректум. Ширина сигмовидной кишки более 6 см служит основанием для постановки диагноза мегасигмы.
В настоящее время также не разработаны диагностические критерии долихоколон.
Факт превышения длины всей ободочной кишки или какого-либо из ее отделов среднестатистических показателей может быть установлен одним из следующих методов:
· ирригоскопия;
· виртуальная колонография;
· интраоперационное морфометрическое исследование.
В 2003 году в ГНЦ колопроктологии проведено исследование, в котором определены нормальные параметрические характеристики длины различных отделов ободочной кишки [1].

Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки:

Нарушение транзита по толстой кишке проявляется клинической картиной запоров, которая может быть подтверждена соответствием Римским критериям запоров 3-го пересмотра [25,9].

Римские критерии запоров 3-го пересмотра:

Симптомокомплекс должен включать два или более перечисленных в данной
таблице симптома.Стул в виде твердого кала или комочковОщущение неполного опорожнения (> ¼ времени дефекации)Ощущение препятствия в аноректальной области (> ¼ времени дефекации)Необходимость мануальных приемов для освобождения кишечника (эвакуация каловых масс пальцем, поддержка рукой тазового дна), занимающее > ¼ времени дефекацииСтул

Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия позволяют, прежде всего, исключить опухолевую природу мегаколон или обструктивную при аноректальных атрезиях и стенозах. Наличие следов кала на перианальной коже является подтверждением каломазания, характерного для идиопатического мегаректум. Тонус анального жома и волевые сокращения обычно при этом сохранены. Также для идиопатического мегаректум типично выявляемое при пальцевом исследовании расширение прямой кишки сразу за анальным каналом и наличие в ней большого количества замазкообразного содержимого или калового камня.

Лабораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет.

Альтернативным диагностическим критерием мегаректум является повышение максимально переносимого объема (МПО) воздуха, вводимого в ректальный латексный баллон при аноректальном физиологическом исследовании. Увеличение 1 МПО свыше 15,0 мл/мм.рт.ст., является диагностическим критерием идиопатического мегаректум [11].

Диагностический алгоритм (схема):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне, а также для контроля течения послеоперационного периода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· колоноскопия с биопсией, ирригография (ирригоскопия) с барием при тугом наполнении и после опорожнения, КТ-виртуальная колоноскопия, проктография с натуживанием/сцинтидефекография, аноректальная манометрия, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия – по показаниям;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки – по показаниям;
· компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости, малого таза – по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Схожие симптомы нарушения кишечного пассажа (вздутие живота, запоры, боли или дискомфорт в животе и др.)ИрригографияУвеличение длины отделов толстой кишки с возникновением петельБолезнь ГиршпрунгаИрригография

Колоноскопия с биопсией и тестом на АХЭрезкая граница между расширенной ободочной кишкой и суженным дистальным сегментом.

Аганглиоз в биоптатах и позитивный тест на АХЭТоксический мегаколон НЯКФизикальные данные

КолоноскопияПредшествующий понос кровью, слизью и гноем
Тяжелая интоксикация
Картина НЯКСиндром ОгилвиАнамнез и физикальные данныеВозникает на фоне других заболеваний брюшной полости, приема медикаментозных препаратовБолезнь ШагасаАнамнез

Тест на трипаносомозПребывание в странах Центральной и Южной Америки
Позитивный тест на трипаносомозГипотиреоидитБиохимический анализ крови на ТТГСнижение ТТГПоражение ЦНСАнамнез

Физикальные данныеТравмы с повреждением, головного или спинного мозга
Очаговая неврологическая симптоматикаОпухоли толстой кишкиКолоноскопия с биопсиейНаличие эндоскопических признаков опухоли
Гистологическая верификация

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
Бессимптомный мегаколон и долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений.
При неосложненном течении идиопатического мегаколон и долихоколон лечение в большинстве случаев консервативное. В настоящее время не существует лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения идиопатического мегаколон. Даже при полном купировании симптоматики ширина просвета кишки существенно не меняется. Цель лечения заключается в подборе эффективного и удобного для пациента режима опорожнения кишечника и купировании или облегчении симптомов абдоминального дискомфорта.

Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению (УД-С) [9]:

Этапы лечения запоров:

Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при развитии осложнений или высоком их риске и неэффективности или непереносимости пациентом консервативных методов лечения.

Немедикаментозное лечение:
Проводится в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров [9]:
· необходимо придерживаться правил питания и не возлагать чрезмерные надежды на прием слабительных средств;
· употреблять хорошо сбалансированную пищу, которая должна включать отруби, цельные зерна пшеницы, свежие фрукты и овощи;
· употреблять достаточное количество жидкости;
· регулярно выполнять физические упражнения;
· уделять достаточное время для спокойного посещения туалета (не игнорировать позывы к дефекации).

Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
· лактулоза 10-45 мл/сутки;
· эксенатид 1-2 пакета/сутки в течение 3 месяцев;
· симетикон 1-2 капсулы/сутки;
· Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.
· бисакодил 1-3 драже/на ночь;
· мебеверина гидрохлорид 2 капсулы/сутки;
· лацидофил по 1 капсуле 2 раза в день;
· макрогол (подготовка к колоноскопии) – 4 пакетика/сут на 1 исследование;
· раствор натрия хлорид 0,9% 400-800 мл в/в капельно.

Таблица сравнения препаратов:

Мониторинг состояния пациента (карта наблюдения за пациентом).
Для мониторинга эффективности лечения в амбулаторной карте отмечается: кратность стула в неделю, наличие или отсутствие болей или дискомфорта в животе, общее состояние.

Индивидуальная карта наблюдения пациента

Индикаторы эффективности лечения – восстановление/нормализация кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений, купирование симптомов абдоминального дискомфорта и болевого синдрома.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: Установление клиники острой кишечной непроходимости, кишечного кровотечения, «острого живота», перитонита, оценка тяжести состояния и степени нарушения витальных функций.

Медикаментозное лечение
Инфузионная, противошоковая и дезинтоксикационная терапия, обезболивание (кристаллоидные и коллоидные препараты, ненаркотические анальгетики, спазмолитики) (см. амбулаторный уровень).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: основным методом лечения данного заболевания является хирургический.

Немедикаментозное лечение – на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде диета: стол 0-1, режим: 1-2.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используется только в качестве предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного сопровождения.

Таблица сравнения препаратов:

илипо 0,5-2 г15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAцефтриаксон

илисредняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч.15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAметронидазол

разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.15в/в5 днВ Альтернативный режим по показаниямцефотаксим

или1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAцефепим

или0,5-1 г
(при тяжелых инфекциях до 2 гр7в/м, в/в7 дней и болеецефалоспоринов IV поколенияAгентамицин

илиразовая доза —
0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг.15в/в, в/м7 дней и болееаминогликозидыВамикацин

или10-15 мг/кг.15в/в, в/мпри в/в введении — 3-7 дней.аминогликозидыAципрофлоксацин
или250мг-500мг15в/в, в/м7 дней и болеефторхинолон II поколенияВлевофлоксацин
илиВ/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч7в/в7 дней и болеефторхинолонВмеропенем

или10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза10в/м, в/в

Хирургическое вмешательство при неосложненном и осложненного мегаколон с указанием показаний и методики оперативного вмешательства приведено в приложении 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения – нет.

Индикаторы эффективности лечения
Восстановление/нормализация кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Дальнейшее ведение – при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением, проктолога, хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации – наличие клиники осложнений (острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перитонит и др.).

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, профессор, врач хирург высшей категории, руководитель центра колопроктологии больницы Медицинского Центра УДП Республики Казахстан.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Методы оперативного лечения при осложненном мегаколон
При неэффективности попыток ликвидации непроходимости кишки консервативными методами пациенту показано срочное хирургическое вмешательство. Если кишка, формирующая заворот, жизнеспособна выполняется деторсия. В последующем больной обследуется и в плановом порядке оперируется в соответствии с вышеизложенными принципами. В случае нарушения кровоснабжения кишки, наличии перфорации и/или перитонита, выполняется резекция пораженного участка без первичного анастомоза. В дальнейшем, после обследования и уточнения функционального состояния оставшихся отделов, возможна восстановительная операция.
(заворот, инвагинация, узлообразование) проводят в соответствии с принципами терапии странгуляционной кишечной непроходимости. В случае невозможности разрешения осложнения с помощью консервативных мероприятий, должна быть предпринята срочная операция.

При сохранении жизнеспособности участка кишки, вовлеченного в заворот, инвагинат или образование узла, объем операции может быть ограничен деторсией заворота (расправлением инвагината или узла). В случае стойкого нарушения кровоснабжения ободочной кишки, в том числе с развитием некроза, производят ее резекцию. Объем резекции и способ завершения операции определяют на основании протяженности поражения, тяжести состояния больного и степени выраженности кишечной непроходимости и сопутствующих заболеваний (УД-D) [23].
Выполнение фиксирующих операций (мезосигмопликация, сигмопексия, цекопексия) нецелесообразно, так как последние сопровождаются неудовлетворительными функциональными результатами и не исключают рецидива осложнения (УД-D) [24].

Пациенты, перенесшие срочные вмешательства по поводу осложненного долихоколон, должны подвергнуться полноценному комплексному обследованию, после чего может быть предложена плановая операция. В случае отсутствия признаков нарушения транзита по толстой кишке у больных с осложненным долихоколон, возможно выполнение сегментарной резекции удлиненного отдела ободочной кишки. При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД-D) [26].

ДЕТОРСИЯ ЗАВОРОТА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Ликвидация кишечной непроходимости и восстановление пассажа

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показанием является заворот толстой кишки на фоне мегаколон или долихоколон,являющийся причиной развития кишечной непроходимости.
Противопоказана при развитии явных признаков нарушения жизнеспособности кишки по критериям – цвет, блеск поверхности, перистальтика, пульсация сосудов:

см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
После ревизии и установления заворота кишки при условии сохранения жизнеспособности проводится разворот петли кишки в направлении обратном завороту, при наличии спаек, проводится их предварительное рассечение. По возможности выполняют трансанальную интубацию толстой кишки с целью ее декомпрессии. Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны/ран передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Ликвидация кишечной непроходимости, восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ без ПЕРВИЧНОГО АНАСТОМОЗА.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Ликвидация кишечной непроходимости, удаление нежизнеспособного участка кишки и восстановление пассажа, санация брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Хирургический доступ – лапаротомический.
После ревизии и установления протяженности пораженного участка определяют проксимальный и дистальный уровень резекции и объем удаляемой части (резекция сигмы, гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция печеночного или селезеночного угла ободочной кишки, либо сочетанные варианты). Следует учитывать, что уровень нарушения кровообращения в кишке лежит за пределами видимого участка ишемии, соответственно требуется отступать от границы некроза 20-40 см в проксимальном и 10-20 см в дистальном направлении, цифры усредненные, практический уровень резекции зависит от степени кишечной непроходимости, особенностей кровообращения различных сегментов толстой кишки. Производят мобилизацию удаляемой части кишки, путем рассечения париетального листка брюшины (при правосторонней или левосторонней гемиколэктомии), перевязку сосудов в мезоколон с предварительным вскрытием брюшинного листка и сохранением лимфатических узлов. Отделение сальника производят после аналогичной перевязки сальниковых сосудов. По уровню резекции с обеих сторон накладывают по два зажима, между которыми кишку рассекают, удаляя резецируемый сегмент. Далее проксимальный конец выводится в на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез и формируется кишечная стома. Дистальный конец ушивается с формированием культи, либо также выводится в виде стомы (зависит от длины остающегося дистального конца).
Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Метод оперативного вмешательства при неосложненном мегаколон
Принципы хирургического лечения долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке соответствуют таковым при лечении медленно транзитных запоров.
Лечение должно быть максимально консервативным, поскольку хирургическое лечение запоров имеет неоднозначные функциональные результаты и сопровождается относительно высоким риском осложнений, свойственных для операций на толстой кишке. В частности, общая частота послеоперационных осложнений составляет, в среднем, 20% (2-71%), при этом летальность достигает 2,6% (0%-15%)(УД-С) [25,26,27,28,29].
Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективность консервативной терапии при выраженном нарушении качества жизни.
Хирургическое лечение долихоколон подразумевает резекцию толстой кишки в объеме субтотальной резекции или колэктомии с формированием илеоректального анастомоза (приложение 1).
Субтотальная резекция ободочной кишки характеризуется лучшими функциональными результатами, по сравнению с колэктомией, но вместе с тем более высокой частотой рецидивов запоров (УД-В) [30].
В качестве альтернативы резекции ободочной кишки может быть сформирована постоянная кишечная стома
При невозможности необходимой подготовки кишки, возможно выполнение двухэтапного лечения, первым этапом формируется цекостомия или илеостомия для выключения пассажа по толстой кишке, а на втором этапе производится резекция.

СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ с ФОРМИРОВАНИЕМ ИЛЕОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения вмешательства:
Восстановление кишечного пассажа.

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:
Мегаколон при отсутствии эффекта от консервативной терапии и угрозе развития осложнений.
Противопоказания – стандартные для плановой операции на органах брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
См. амбулаторный уровень.

Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
После ревизии и установления протяженности пораженного участка определяют проксимальный и дистальный уровень резекции и объем удаляемой части (при субтотальной – проксимально на уровне подвздошной кишки, дистальный – на уровне ректосигмоидного отдела). Производят мобилизацию толстой и подвздошной кишок типично, как и при выполнении резекций соответствующих сегментов толстой кишки. После удаления толстой кишки между терминальным концом подвздошной и культей прямой кишки, сразу же под ректосигмоидным ее изгибом формируется анастомоз. При значительном несоответствии просветов анастомозируемых концов кишок в косом направлении иссекается противобрыжеечный край подвздошной кишки.
Для декомпрессии зоны анастомоза и профилактики несостоятельности швов возможно формирование разгрузочной илеостомы, которая закрывается после заживления анастомоза или трансанальная интубация с проведением трубки за зону анастомоза. Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Источник