диагноз код по мкб 10 диагноз мкб r55
Обморок (синкопе) и коллапс
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Многие больные описывают ощущение приближающейся потери сознания как головокружение, другие — как чувство пустоты в голове, легкого опьянения, дурноты. Эти же ощущения бывают и при вестибулярном головокружении. Предобморочное состояние может сопровождаться и иными симптомами, характерными для вестибулярного головокружения: тошнотой, бледностью, потоотделением, чувством страха, пеленой перед глазами. Поэтому жалобы на головокружение бывает подчас трудно интерпретировать. В таких случаях особенно полезны провокационные пробы (см. гл. 4, п. I.Д). Хотя при вестибулярном головокружении возможны падения из-за внезапной утраты равновесия, преходящая потеря сознания для этого состояния не характерна.
Обморок (синкопе) и коллапс: Диагностика [ править ]
А. Рефлекторный обморок возникает в результате рефлекторных вегетативных реакций, вызывающих главным образом расширение сосудов. В результате происходит снижение ОПСС, недостаточное наполнение правых отделов сердца и падение сердечного выброса. Приступ обычно возникает в положении стоя, реже — в положении сидя. Потере сознания часто предшествуют тошнота, бледность, потоотделение, ощущение дурноты или головокружение.
1. Вазовагальный обморок обычно провоцируется страхом, стрессом или болью. Это самый распространенный вид обмороков у здоровых молодых людей.
2. Ситуационные обмороки (ваговагальные или висцеральные рефлекторные обмороки)
а. Обмороки при мочеиспускании и дефекации.
б. Обмороки при кашле.
в. Обмороки при глотании.
г. Артериальная гипотония после приема пищи (одна из частых причин обмороков у пожилых людей, у которых нарушенные барорефлексы не в состоянии компенсировать повышение чревного кровотока после еды).
3. Синдром каротидного синуса. Головокружение и обмороки при этом состоянии могут быть обусловлены брадикардией, расширением сосудов или их сочетанием.
4. Ортостатическая гипотония обусловлена недостаточностью рефлекторных симпатических механизмов, обеспечивающих поддержание АД при переходе в положение стоя.
а. Первичная вегетативная недостаточность наблюдается при синдроме Шая—Дрейджера и идиопатической ортостатической гипотонии.
б. Вторичная ортостатическая гипотония развивается вследствие:
1) Вегетативных полинейропатий (при сахарном диабете, алкоголизме, амилоидозе).
2) Медикаментозного лечения (гипотензивными и сосудорасширяющими средствами, нитратами, транквилизаторами, антидепрессантами, фенотиазинами и др.).
3) Гиповолемии (при кровопотере, рвоте, повышенном диурезе, дегидратации).
4) Длительного постельного режима, детренирующего сердечно-сосудистую систему.
Б. Кардиогенные обмороки обусловлены снижением выброса левого желудочка. При кардиогенных обмороках, в отличие от рефлекторных, потеря сознания часто происходит внезапно, без предшествующих симптомов.
1. Обструктивные кардиогенные обмороки обусловлены сужением выносящего тракта левого желудочка (при стенозе аорты, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, миксоме предсердия и т. д.).
2. Аритмические кардиогенные обмороки возникают при желудочковой тахикардии, АВ-блокаде, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлинения интервала QT и т. д.
3. Поскольку кардиогенные обмороки угрожают жизни, при повторных обмороках неясного генеза необходимо в первую очередь исключить заболевания сердца. В большинстве случаев это удается сделать на основании анамнеза, осмотра и обычных инструментальных методов исследования. Однако иногда для выяснения причины обмороков могут потребоваться электрофизиологическое исследование, пробы на ортостатическом столе, холтеровский мониторинг ЭКГ.
В. Для стенозирующих поражений церебральных артерий обморочные состояния не характерны, и поэтому объяснять эти состояния преходящей ишемией мозга ошибочно. Однако изредка обмороки могут возникать при распространенном стенозе или окклюзии внечерепных артерий. Это бывает при следующих заболеваниях:
1. Атеросклеротическая двусторонняя окклюзия нескольких внечерепных артерий: в этом случае возможна первичная ортостатическая ишемия мозга (изолированная мозговая ортостатическая гипотония).
Синкопальные состояния
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Обморок – преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга.
Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови [1, 2]
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.
Категория пациентов: дети, взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1, 2]
Рефлекторный (нейрогенный) обморок:
Вазовагальный:
· вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальные вмешательства, контакт с кровью);
· вызванный ортостатическим стрессом.
Ситуационный:
· кашель, чихание;
· раздражение ЖКТ (глотание, дефекация, боль в животе);
· мочеиспускание;
· нагрузка;
· прием пищи;
· другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести).
Синдром каротидного синуса.
Атипичные боли (при наличии явных триттеров и/или атипичные проявления).
Обморок, связанный с ортостатической гипотонией:
Первичная вегетативная недостаточность:
· чистая вегетативная недостаточность, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Леви.
Вторичная вегетативная недостаточность:
· алкоголь, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга;
· лекарственная ортостатическая гипотония, вазодилататоры, диуретики, фенотиозины, антидеприсанты;
· потеря жидкости (кровотечения, диарея, рвота).
Кардиогенный обморок:
Аритмогенный:
· брадикардия, дисфункция синусового узла, АВ-блокада, нарушение функции имплантированного водителя ритма;
· тахикардия: наджелудочковая, желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушение ионных каналов);
· лекарственная брадикардия и тахикардия.
Органические заболевания:
· сердце (пороки сердца, острый инфаркт миокарда/ ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образование в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана;
· другие (ТЭЛА, расслаивающаяся аневризма аорты, легочная гипертензия).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: медленное падение, «оседание» больного, у детей: отсутствие адекватной реакции на окружающее (резкозаторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет).
Физикальное обследование: резкая бледность кожных покровов, пульс малый или не определяется, AД резко снижено, дыхание поверхностное.
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина);
· сахар крови.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ в 12 отведениях – отсутствие данных за ОКС.
Диагностический алгоритм: [3]
Осмотр пациента проводится по следующей схеме:
· кожные покровы: влажные, бледные
· голова и лицо: отсутствие травматических повреждений
· нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора, цианоз
· глаза: конъюнктивы (отсутствие кровоизлияния, бледности или желтушности), зрачки (отсутствие анизокории, реакция на свет сохранена)
· шея: отсутствие ригидности затылочных мышц
· язык: сухой или влажный, отсутствие следов свежих прикусов
· грудная клетка: симметричность, отсутствие повреждений
· живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов
· исследование пульса: замедленный слабый
· измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, аритмия
· измерение АД: нормальное, пониженное
· аускультация: оценка сердечных тонов
· дыхание: тахипное/брадипное, поверхностное дыхание
· перкуссия грудной клетки
· ЭКГ
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК
· КОС
· биохимические показатели (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина)
· ЭКГ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭЭГ по показаниям: для исключения патологической активности коры головного мозга
· ЭхоКГ по показаниям: при подозрении на кардиогенный тип синкопе
· Холтеровское мониторировние по показаниям: при аритмическом варианте обморока или при подозрении на аритмогенный характер нарушения сознания, особенно если эпизоды аритмии не регулярны и ранее не выявлены [6]
· КТ/МРТ по показаниям: при подозрении на ОНМК, ЗЧМТ
· рентгенография (прицельно) при наличии телесных повреждений
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Атропин (Atropine) |
| Кислород (Oxygen) |
| Кофеин (Caffeine) |
| Никетамид (Niketamid) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение: перевести больного в горизонтальное положение, приподнять ноги (угол 30-45 о ), обеспечить доступ свежего воздуха и свободного дыхания, расстегнуть воротник, ослабить галстук, обрызгивание лица холодной водой.
Медикаментозное лечение:
· вдыхание паров нашатырного спирта[А]
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Показания для консультации специалистов: повторные обмороки и неэффективность не медикаментозных методов лечения (эндокринолог, кардиолог, невролог). Остальные специалисты по показаниям.
Профилактические мероприятия: увеличение употребления жидкости и поваренной соли, соленых продуктов. Чередование умственной и физической нагрузок, особенно у подростков. Полноценный ночной сон, не менее 7-8 часов. Рекомендован сон с высокой подушкой. Исключить прием спиртного. Избегать душных помещений, перегреваний, длительного стояния, натуживания, запрокидывание головы назад. Тилт-тренинг – ежедневные ортостатические тренировки. Уметь купировать предвестники: принять горизонтальное положение, выпить холодной воды, изометрическая нагрузка на ноги (перекрещивание их) или руки (сжатие кисти в кулак или напряжение руки) повышает АД, обморок не развивается [2].
Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление сознания;
· нормализация показателей гемодинамики.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **:см. амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: не существует.
Другие виды лечения: не существует.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· состояния после эпизода остановки дыхания и/или кровообращения.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
Дальнейшее ведение: режим терапии является индивидуальным.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· рецидивирующие синкопе не ясного генеза;
· развитие синкопе во время нагрузки;
· ощущение аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;
· развитие синкопе в положении лежа;
· семейный анамнез внезапной смерти.
Показания для экстренной госпитализации:
· кардиогенные и цереброваскулярные обмороки, угрожающие жизни;
· эпизод остановки дыхания и/или кровообращения;
· не восстановление сознания в течение более 10 минут;
· повреждения, возникшие вследствие падения при синкопе [1, 2, 6]
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | –Артериальное давление; |
| ЗЧМТ | – Закрытая черепно-мозговая травма |
| ИВЛ | – Искусственная вентиляция легких. |
| КОС | – Кислотно-основное состояние |
| КТ | – Компьютерная томография; |
| МКБ | – Международная классификация болезней; |
| МРТ | – Магнитно-резонансная томография; |
| ОНМК | – Острая недостаточность мозгового кровообращения |
| ЧСС | –Частота сердечных сокращений; |
| ЭхоКГ | – Эхокардиография |
| ЭЭГ | – Электроэнцефалография |
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Рак кожи
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58
Название протокола: Рак кожи
Коды по МКБ – 10:
| МКБ-10 Код | |
| Код | Название |
| С 44 | Другие злокачественные новообразования кожи |
| C44.0 | Кожи губы |
| C44.1 | Кожи века, включая спайку век |
| C44.2 | Кожи уха и наружного слухового прохода |
| C44.3 | Кожи других и неуточненных частей лица |
| C44.4 | Кожи волосистой части головы и шеи |
| C44.5 | Кожи туловища |
| C44.6 | Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса |
| C44.7 | Кожи нижней конечности, включая тазобедренную область |
| C44.8 | Поражения кожи, выходящие за пределы одной и более выше- |
| C44.9 | Злокачественные новообразования кожи неуточненной области |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г/2018 г
Пользователи протокола
Онкологи, хирурги, радиологи, химиотерапевты, стоматологи, нейрохирурги, лучевые диагносты, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, студенты мед ВУЗов, резиденты.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
· Плоскоклеточные опухоли
Внутриэпидермальный плоскоклеточный рак (canser in situ):
Болезнь Боуэна
Эритроплазия Кейра
Инфильтрирующий плоскоклеточный рак:
Акантолитический тип
Веретеноклеточный тип
Веррукозный тип (полости рта, аногенитальной области, подошвы, других участков)
псевдососудистая
аденоплоскоклеточная
· Базально-клеточные опухоли
Поверхностная (Мультицентрическая) базально-клеточная карцинома.
Солидная (узловая или нодулярная)
Микроузловая (микронодулярная)
нфильтративная (инфильтрирующая): склеродермоподобная, несклерозирующийся тип.
Фиброэпителиальная (фиброэпителиома Пинкуса)
Базальноклеточная карцинома с дифференцировкой в сторону придатков кожи
Пигментная
Базальноклеточная карцинома со смешанным типом роста
· Опухоли придатков кожи
Аденокарцинома апокринная.
Рак сальных желез.
Рак потовых желез
трихолеммокарцинома
· Другие опухоли
Недифференцированная карцинома, БДУ.
Болезнь Педжета, экстрамаммарная.
Карцинома кожи (исключая веки, голову и шею, перианала, вульвы и пениса)
(ICD-O-3 C44,5-7, C63,2)
Классификация применяется только к карциномам, за исключением карциномы клеток Меркель. Там должно быть гистологическое подтверждение заболевания и деление случаев гистологическим тип.
примечание
* Глубокое поражение определяется как поражение за пределы подкожного жира или> 6 мм (измеряется от гранулированного слоя соседнего нормального эпидермиса до основания опухоли); периневральная инвазия для классификации Т3 определяется как клинически или рентгенографически вовлечение нервов без вовлечения основания черепа или с поражением основания или нарушение функции.
В случае первично-множественных опухолях с самой высокой категорией Т и количество отдельных опухолей указано в скобках, например, T2 (5).
Патологическая классификация pTNM
Категории pT и pN соответствуют категориям T и N.
pN0. Гистологическое исследование удаленного регионального лимфоузла обычно
включают 6 или более лимфатических узлов. Если лимфатические узлы отрицательные, но число обычно проверяется, не классифицируется как pN0.
Стадии
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Стадия IVA T1, T2, T3 N2, N3 M0
T4 N любая M0
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Базальноклеточный рак кожи:
Поверхностная форма начинается с появления ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. Затем пятно приобретает четкие контуры, по краю очага появляются плотные мелкие поблескивающие узелки, которые сливаются между собой и образуют приподнятый над уровнем кожи валикообразный край. Очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся или педжетоидную базалиому.
При пигментной форме базалиомы цвет очага поражения имеет диффузную, чаще неравномерную пигментацию бурой или черно-коричневой окраски с наличием полупрозрачных, «перламутровых» участков и поверхностных телеангиэктазий. Пигментная форма в виде узла или бляшки может напоминать приобретенные сложные или внутридермальные меланоцитарные невусы. Узловая меланома клинически также может напоминать базалиому, но последняя имеет более плотную консистенцию. Изъязвившаяся пигментная базалиома может легко прията клиницистом за меланому. При этом необходимо учитывать, базалиома располагается преимущественно на лице, меланома на любых участках кожного покрова. Правильной диагностике помогают мерфологические методы исследования.
Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением узелка, который постепенно увеличивается в размерах. Поверхность опухоли гладкая с выраженными телеангиэктазиями, иногда покрыта сероватыми чешуйками. Иногда центральная часть ее изъязвляется и покрывается плотными корками. В зависимости от величины различают мелко- и крупноузелковую формы базалиомы.
Характерным признаком язвенной формы является воронкообразное изъязвление и массивный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат с нечеткими границами, которые по размерам больше самой язвы.
Склеродермоподобная, или рубцово-атрофическая, форма представляет собой небольшой, четко отграниченный очаг поражения. Характерно инфильтрирующий рост и развитие соединительнотканной стромы. Растет медленно. Очаг выглядит как белесый склерозированный участок с «перламутровыми» папулами по периферии, в центре – телеангиэктазии.
Фиброэпителиальную опухоль Пинкуса относят к разновидности базалиом, хотя ее течение более благоприятное. Клинически она проявляется в виде узелка или бляшки цвета кожи, плотноэластической консистенции, практически не подвергается эрозии. Может напоминать большой кожный выступ или фиброму. Растет медленно. Локализуется преимущественно в нижней части спины или живота.
Плоскоклеточный рак кожи:
Поверхностная форма — наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желтоватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. С течением времени опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной бляшки желтого или серовато-белого цвета с восковидным оттенком, слегка возвышающейся над кожей. Поверхность ее гладкая или шероховатая. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром. В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой. Удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покрытую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика.
Инфильтрирующая форма имеет вид глубоко изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными, валикообразными краями. Опухоль быстро прорастает окружающие ткани и становится неподвижной. Такое новообразование по гистологической структуре обычно является плоскоклеточным раком. Папиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основании. Поверхность узла бугриста, покрыта корками, часто напоминает цветную капусту.
Метатипический рак обычно представляет собой язвенный опухолевый очаг, в 95% случаев размером 1-3 см в диаметре. Язвенный дефект неправильной формы с неровными обрывистыми или подрытыми краями. Дно язвы неровное, имеет ярко-розовую поверхность с некротическими массами.
Физикальное обследование включает тщательный осмотр кожи от волосистой части головы до пяток и периферических лимфатических узлов, оценка состояния внутренних органов.
Лабораторные исследования (напр.: повышение уровня лейкоцитов в крови с указанием цифровых показателей нормы и/или показателей патологического состояния):
• ОАМ;
• ОАК;
• Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
• Коагулограмма (протромбин, протромбиновый индекс, протромбиновое время, нормализованное отношение (МНО), фибриноген, антитромбин III, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ/АЧТВ)
• Реакция микропреципитации
• Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом
• Определение HBsAg, гепатит С в сыворотке крови ИФА-методом
• ЭКГ
• Пациенты старше 50 лет – консультация кардиолога.
Инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС – картина):
• Взятие соскоба с поверхности эрозий, изъязвлений кожи, пунктатов уплотнений кожи без признаков изъязвлений и увеличенных л/у для цитологического исследования. При неясности цитологического исследования необходима биопсия для гистологического подтверждения диагноза.
• рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ периферических лимфоузлов
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• КТ костей в случае подозрения распространения опухоли в кость
• ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы в регионарные л/у
• при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей
Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели консультации):
• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
Диагностический алгоритм: (схема)
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза:
— выявление и формирование групп повышенного риска – активное наблюдение у профильного специалиста/ терапевта
— ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства, КазНИИОиР- наблюдение онколога по месту жительства
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от типа опухоли кожи
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Болезнь Боуэна | Может быть крупной бляшкой как и поверхностная форма базалиомы | Локальный осмотр Цитологическое и гистологическое исследование |
Бляшка плоская с неровными очертаниями и без узелков в краевой зоне. Чаще локализуется на туловище, верхних конечностях и в промежности. Диагноз устанавливается после гистологического исследования |
| Кератоакантома | купол с небольшой лункой в центре. Края у лунки четкие, в центре имеется кратерообразное углубление «псевдоязва», в центре заполненное плотными или рыхлыми массами серо-коричневого цвета, не кровоточит Оттенок узелка обычно красноватый, серый или синеватый, иногда новообразование имеет цвет кожи. | Локальный осмотр Цитологическое и гистологическое исследование |
Гистологически отличить от рака бывает сложно Быстрый рост Наличие фазы стабилизации Роговые массы безболезненны, не кровоточит |
| Склеродермия | Ограниченная форма схожа со склеродермоподобной базалиомой | Локальный осмотр | Плотные бляшки более крупные восковидной или розовато-лиловой окраски с правильными очертаниями и зоной застойной эритемы по периферии. |
| Красная волчанка | При наличии единственного очага поражения внешне напоминает поверхностную форму базалиомы | Локальный осмотр | Редко продолжительное время имеет только один очаг, имеется периферическая зона эритемы и фолликулярный гиперкератоз |
| Сложные, внутридермальные невусы | Если базалиома пигментная размером до 1см. | Локальный осмотр дерматоскопия |
Появляюся в пубертантном периоде или юности |
| Узловая меланома | Изъязвившаяся пигментная форма базалиомы легко принимается за меланому | Располагаются на любых участках кожного покрова. Диагноз устанавливается после гистологического исследования |
|
| Доброкачественная лимфоплазия кожи | Как и нодулярная базалиома округлой формы, располагается на лице. | Имеет тестоватую консистенцию и синюшно-розовую окраску с буроватым отттенком. | |
| Дерматофиброма | Как нодулярная базалиома может иметь большие размеры более 3см, гладкую бугристую поверхность, с течением времени изъязвляться медленно расти | Локальный осмотр Цитологическое и гистологическое исследование |
Необходимо гистологическое исследование |
| Плоскоклеточный рак | С язвенной формой базалиомы, которая имеет инвазивно-деструктивный рост в подлежащие ткани и кости | Величина язвы соответствует границам опухоли, отделяемое со зловонным запахом, могут возникать метастазы. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Апрепитант (Aprepitant) |
| Блеомицин (Bleomycin) |
| Висмодегиб (Vismodegib) |
| Гранисетрон (Granisetron) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Доксорубицин (Doxorubicin) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Нетупитант (Netupitant) |
| Оланзапин (Olanzapine) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Палоносетрон (Palonosetron) |
| Ролапитант (rolapitant) |
| Трописетрон (Tropisetron) |
| Фосапрепитант (Fosaprepitant) |
| Цисплатин (Cisplatin) |
| Этопозид (Etoposide) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое); Режим общий, стол 15
Медикаментозное лечение
Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне
— хирургические лечение – иссечение опухоли кожи под местной анестезией с гистологическим исследованием
— криотерапия
— лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
Дальнейшее ведение
После хирургического лечения: ежедневно перевязки, антибиотикотерапия
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВН Е
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза → ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства или КазНИИОиР.
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В раннем послеоперационном периоде – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага или при выявлении.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция. Операция Дюкена.
Лечение по стадиям
I и II стадии (T1-2N0M0):
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ или реиссечение.
Или лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
IV стадия (любая Т любая N M1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия).
Плоскоклеточный рак, метатипический рак, рак придатков кожи:
I стадия :
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ.
III стадия (любая T N1 M0):
IV стадия (любая Т любая N M1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия).
Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД Схемы лекарственной терапии генерализованных форм рака кожи:
В) Цисплатин – 25мг/м2 в/в 1-5й дни
Метотрексат – 15мг/м2 в/в 1,8,15й дни
Блеомицин – 15мг в/в 1,3,5,8,10,12й дни
С) Этопозид – 100мг/м2 в/в 1-3й дни
Цисплатин – 100мг/м2 в/в 1й день
| Химиопрепараты | |
| Цисплатин-ЛЭНС | 50мг 2-3фл |
| Доксолек | 10мг, 50мг 5-10фл |
| Метотрексат | 10мг, 15мг, 50мг, 500мг, 1000мг |
| Блеомицин | 30мг |
| Этопозид | 100мг |
| Висмодегиб (только при базально-клеточном раке) | 150мг |
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.
Профилактика
Профилактика рака кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предраковых заболеваний, что требует онкологической настороженности у дерматологов и терапевтов.
При выявлении трансформации предракового дерматоза в рак дерматолог должен направить больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе тактики лечения.
Важная роль принадлежит санитарной пропаганде знаний среди населения о клинических проявлениях новообразования с тем, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки при его возникновении.
Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях инсоляции, особенно это касается блондинов со светлой кожей. О недопустимости воздействия УФИ должны быть предупреждены и больные ЗН кожи.
Нужно свести к минимуму применение лучевой терапии по поводу различных заболеваний кожи, в том числе базалиом, особенно у молодых лиц.
Важную роль в профилактике рака кожи играет соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Лица, занятые на таких производствах, должны подвергаться систематическим медосмотрам. связи с частой ассоциацией ВПЧ16 и ВПЧ18 с плоскоклеточным раком половых органов, для профилактики генитального рака целесообразно проведение вирусологического обследования на наличие групп риска.
Так как одним из важнейших факторов возникновения карциномы является хроническое повреждение солнечными лучами, прежде всего следует уделить внимание защите от солнца. Важнейшие правила:
— при пребывании на свежем воздухе следует по возможности находиться в тени,
— особенно в солнечные дни следует носить непроницаемую для солнечных лучей одежду, в том числе шляпу с по возможности широкими полями, а также использовать солнцезащитные кремы,
— солнечное излучение наиболее сильно в обед, между 10 и 15 часами. Солнечные ванны в это время наиболее вредны,
— лучевое повреждение могут оказывать также и искусственные ультрафиолетовые лучи (солярии, сварочные работы, УФ-терапия по медицинским показаниям).
Эти правила особенно важны для детей. Кожа у них особенно чувствительна, и дети обычно не могут самостоятельно контролировать свое пребывание под открытым небом.
Также очень важны регулярные контроли у врача-дерматолога, особенно для пожилых людей и людей из групп риска (например, после трансплантации органов), а также для тех, у кого уже были раковые заболевания кожи либо предстадии. Это делает возможным распознание в ранних стадиях, облегчает лечение и улучшает прогноз.
У тех, у кого однажды была базальноклеточная карцинома, существенно повышен риск повторного возникновения новой опухоли. Повторное заболевание развивается примерно у каждого третьего пациента, причём в большинстве случаев новые опухоли образуются в течение ближайших трёх лет. Поэтому ежегодные врачебные контроли в виде клинического осмотра кожи рекомендуются как минимум в течение трёх лет после окончания лечения. Кроме того, пациентам рекомендуется самим внимательно следить за своей кожей и в подозрительных случаях обращаться к врачу.
Программа активного диспансерного наблюдения за больными БКР в условиях ПМСП
Выявленные больные после проведенного лечения находятся по поводу БКР под активным диспансерным наблюдением (ДО-11) с целью раннего выявления рецидива и возможного лечения.
Целесообразно наблюдать больных без отягощающих факторов риска не болеем 3 лет. Этого срока наблюдения вполне достаточно для уточнения прогноза и выявления возможного рецидива заболевания. При этом осмотр проводится в первые 2года 4 раза в год, в 3- 1р в год.
Больных с первично-множественным рецидивирующим раком рекомендуется брать на активное наблюдение сразу пожизненно. Это обусловлено тем, что у больных первично-множественными формами заболевания число рецидивов в месте лечения опухоли было в 7,8 раза выше, чем у больных с единичной опухолью. Рецидивы в месте удаления рака у больных с единичной формой заболевания возникали на протяжении первых 3 лет наблюдения, а с множественной – на 3-5-м годах. В этой группе больных проводится углубленная ежегодная диспансеризация, направленная на раннее выявление онкологических заболеваний различной локализации.
Пациенты, получившие лечение по поводу плоскоклеточного, метатипического рака и придатков кожи рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ОПИСАННЫХ В ПРОТОКОЛЕ
• Объективные признаки отсутствия опухоли, регрессии опухоли, мтс
• УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива
• Рентген данные об отсутствии отдаленных мтс
• Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии
• Заживление послеоперационной раны
• Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой)
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Наличие на поверхности кожи единичного или множественных болезненных или безболезненных опухолевидных образований, шероховатых бляшек или кратерообразных язвенных дефектов, кровоточивость при контакте, увеличение периферических лимфоузлов, локальные боли
Показания для экстренной госпитализации:
• показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов:
Конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
1) Савхатов Доспул Хайназарович – доктор медицинских наук, доцент кафедры онкологии АО «Национальный медицинский университет»;
2) Тлеугабилова Гульнара Акынгалиева – кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкология с курсом гематологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.
| Группы эметогенного риска | Антиэметики |
| Высокий (не АС) | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Высокий (АС) | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Карбоплатин | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Умеренный (кроме карбоплатина) | 5-НТ3 + DEX |
| Низкий | 5-НТ3 или DEX или DOP |
| Минимальный | Нет рутинной профилактики |
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.
| Группы эметогенного риска | Антиэметики |
| Высокий (не АС) | DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR) |
| Высокий (АС) | Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX) |
| Карбоплатин | Нет или (если APR 125мг для острой: APR) |
| Средний (не карбоплатин) | DEX можно использовать |
| Низкий | Профилактика не предусмотрена |
| Минимальный | Профилактика не предусмотрена |
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК
| Группы эметогенного риска | Антиэметики |
| Высокий (не АС) | 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine* |
| Высокий (АС) | 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine* |
| Карбоплатин | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Умеренный (кроме карбоплатина) | 5-НТ3 + DEX |
| Низкий | 5-НТ3 или DEX или DOP |
| Минимальный | Нет рутинной профилактики |
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.