детский церебральный паралич код по мкб 10
Церебральный паралич (G80)
Исключена: наследственная спастическая параплегия (G11.4)
Спастический церебральный паралич, тетраплегия
Врожденный спастический паралич (церебральный)
Спастический церебральный паралич БДУ
Дистонический церебральный паралич
Смешанные синдромы церебрального паралича
Церебральный паралич БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Детский церебральный паралич у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Детский церебральный паралич у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• Детский церебральный паралич: атаксическая форма.
и Л.О. Бадаляна с соавт. (1988г.):
• поздняя резидуальная: старше 3 лет.
Двусторонняя (двойная) гемиплегия в международной клинической практике также получила название квадриплегии, или тетрапареза. Учитывая сохраняющиеся разногласия в экспертных оценках с применением топографической классификаций ДЦП, межнациональные различия в классификациях, на сегодняшний день, всё большее распространение получают такие термины, как «двусторонний», «односторонний», «дистонический», «хореоатетоидный» и «атаксический» ДЦП (приложение Г2).
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Одна из самых тяжёлых форм ДЦП, являющаяся следствием аномалий развития головного мозга, внутриутробных инфекций и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением вещества головного мозга, нередко сопровождающаяся формированием вторичной микроцефалии. Клинически проявляется двусторонней спастичностью, в равной степени выраженной в верхних и нижних конечностях, либо преобладающей в руках. При этой форме ДЦП наблюдается широкий спектр сопутствующей патологии: последствия повреждений черепных нервов (косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушения слуха, псевдобульбарный синдром), выраженные когнитивные и речевые дефекты, эпилепсия, раннее формирование тяжёлых вторичных ортопедических осложнений (контрактур суставов и костных деформаций). Тяжёлый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации к лечению и обучению резко ограничивают самообслуживание и простую трудовую деятельность.
Диагностика
При ДЦП клинические симптомы и степень функциональных нарушений значительно варьируют у разных пациентов и зависят от размера и топографии повреждений головного мозга, а также от интенсивности и длительности ранее проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий (Приложение Г3)
— повышение общей рефлекторной возбудимости – выраженный стартл-рефлекс.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Согласно опубликованному в 2009 г. Европейскому консенсусу по лечению ДЦП с использованием ботулинотерапии, выделяют несколько основных групп лечебных воздействий при спастических формах ДЦП [11]. (Приложение Г1).
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
Снижение спастичности, само по себе, обладает минимальным влиянием на приобретение ребёнком с ДЦП новых функциональных возможностей, а для верхних конечностей «высокий уровень доказательности эффективности инъекций БТА выявлен только как дополнения к физической реабилитации у детей со спастическими формами ДЦП. При сравнении с плацебо или отсутствием лечения одни инъекции БТА не показали достаточной эффективности». В связи с этим обязательным элементом лечения пациентов с ДЦП является функциональная терапия.
Ортопедические и нейрохирургические методы, играя ничуть не меньшую роль в восстановлении и сохранении функциональных способностей пациентов с ДЦП, требуют подробного рассмотрения в отдельных рекомендациях в силу своей специфичности и разнообразия.
Детский церебральный паралич
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Детский церебральный паралич»
Код по МКБ-10:
G 80.0 Спастический церебральный паралич
Врожденный спастический (церебральный)
G 80.1 Спастическая диплегия
G 80.2 Детская гемиплегия
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация
G 80 Детский церебральный паралич.
Включена: болезнь Литтла.
Исключена: наследственная спастическая параплегия.
G 80.0 Спастический церебральный паралич.
Врожденный спастический паралич (церебральный)
G 80.1 Спастическая диплегия.
G 80.2 Детская гемиплегия.
G 80.3 Дискинетический церебральный паралич.
G 80.8 Другой вид детского церебрального паралича.
Смешанные синдромы церебрального паралича.
G 80.9 Детский церебральный паралич неуточненный.
Классификация детского церебрального паралича (К. А. Семенова и др. 1974)
1. Двойная спастическая гемиплегия.
2. Спастическая диплегия.
4. Гиперкинетическая форма с подформами: двойной атетоз, атетозный баллизм, хореатетозная форма, хореический гиперкинез.
5. Атонически-астатическая форма.
По тяжести поражения: легкая, средней тяжести, тяжелая форма.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы на задержку в психоречевом и моторном развитии, двигательные нарушения, непроизвольные движения в конечностях, приступы судорог.
Для спастической формы ДЦП характерно:
— повышение мышечного тонуса по центральному типу;
— высокие сухожильные рефлексы с расширенными рефлексогенными зонами, клонусы стоп и надколенника;
— патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Менделя-Бехтерева, Оппенгейма, Гордона, Шеффера. Среди них наиболее постоянно выявляется рефлекс Бабинского.
Сухожильные рефлексы у большинства больных обычной живности или несколько оживлены, патологические рефлексы не выявляются.
Для атонически-астатической формы ДЦП характерно:
1. Мышечный тонус резко снижен. На фоне общей мышечной гипотонии тонус в верхних конечностях выше, чем в нижних конечностях, а движения в верхней части туловища более активные, чем в нижней.
2. Сухожильные рефлексы высокие, патологические рефлексы отсутствуют.
3. Рекурвация в коленных суставах, плосковальгусные стопы.
4. В психической сфере у 87-90% больных наблюдается выраженное снижение интеллекта, нарушения речи носят мозжечковый характер.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Инструментальные исследования:
Показания для консультаций специалистов:
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
11. Компьютерная томография головного мозга.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
3. МРТ головного мозга.
4. ИФА на токсоплазмоз.
5. ИФА на цитомегаловирус.
9. УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Нозология
Начало заболевания
Характерные симптомы
Биохимические исследования крови, инструментальные данные, критерии диагностики
Диффузная мышечная гипотония, гипорефлексия. Миопатический симптомокомплекс, задержка моторного развития, костно-суставные деформации
Отсутствие нарушений в период новорожденности
Двигательные расстройства, мышечная гипо-, затем гипертония, атаксия. Прогрессирующее течение, судороги, спастические параличи, парезы, нарастающее снижение интеллекта, гиперкинезы
КТ головного мозга: обширные двусторонние очаги пониженной плотности
Отсутствие нарушений в периоде новорожденности
Характерный внешний вид больного: гротескные черты лица, вдавленная переносица, толстые губы, низкий рост. Задержка развития нервно-психических статических функций, недоразвитие речи
Присутствие в моче кислых мукополисахаридов
Спинальная мышечная амиотрофия Верднига-Гоффманна
С рождения или с 5-6 месячного возраста
Генерализованная гипотония, гипо- арефлексия, фасцикуляции в мышцах спины, проксимальных отделов конечностей.
Первые симптомы могут появиться уже в родильном доме (приступы остановки дыхания, желтуха), но чаще развиваются в первые месяцы жизни
Специфический внешний вид больного: небольшой рост, короткие конечности, кисти и стопы широкие, запавшая переносица, отечные веки, большой язык, кожа сухая, волосы ломкие. Задержка психомоторного развития, диффузная мышечная гипотония. Как правило, отмечаются запоры, брадикардия. Очень характерен желтовато-землистый цвет кожи
Аплазия или недостаточность функции щитовидной железы. Задержка появления ядер окостенения
Отсутствие нарушений в период новорожденности. Начало заболевания 1-2 года
Атрофия червя и полушарий мозжечка, высокий уровень сывороточного α-фенопротеина
Дети рождаются здоровыми, заболевание проявляется с 3-6 месячного возраста: приостановление в психо-речевом и моторном развитии
Повышение фенилаланина в крови, положительная проба Фелинга
До 1 года психоречевое развитие соответствует возрасту, затем постепенная утрата ранее приобретенных навыков. В анте- и перинатальный период развития, а также в первое полугодие жизни развитие детей часто расценивается как нормальное
Возраст, в котором впервые отмечаются отклонения в развитии детей, колеблется от 4 месяцев до 2,5 лет; чаще всего от 6 месяцев до 1,5 лет. Первые признаки болезни включают замедление психомоторного развития ребенка и темпов роста головы, потерю интереса к играм, диффузную мышечную гипотонию. Важным симптомом является потеря контакта с окружающими, что часто ошибочно интерпретируется как аутизм. Диагноз считается предварительным до двух-, пятилетнего возраста
Лечение
Тактика лечения
Исключительно важно заподозрить или поставить диагноз на первом году жизни, так как головной мозг ребенка имеет огромный потенциал для компенсации полученного повреждения. Мозг ребенка чрезвычайно пластичен, поэтому необходимо пытаться стимулировать его восстановительные возможности. В комплексное лечение ДЦП включаются медикаментозные средства, ЛФК, ортопедическая помощь, различные виды массажа, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры, занятия с логопедом и психологом. Восстановительная терапия наиболее эффективна у больных в раннем восстановительном периоде, чем раньше начать предупреждение или снижение развития патологических явлений, тем больше будет эффект лечебных мероприятий.
Основные принципы лечения ДЦП в восстановительном периоде:
1. С помощью медикаментозных средств уменьшение зоны возбуждения и снижение тонуса мышц. Борьба с задержкой тонических рефлексов и патологического тонуса мышц.
2. Добиться формирования вертикального положения ребенка, его передвижений и ручных манипуляций, воспитания навыка стояния, передвижения первоначально с посторонней помощью, а затем и самостоятельно или с помощью костылей, палочки, ортопедической обуви, туторов, аппаратов.
3. Улучшение общей подвижности и координации движений.
4. Содействие нормализации подвижности в суставах и работоспособности мышц, устранение контрактур суставов.
5. Обучение и тренировка опороспособности и равновесия.
6. Стимуляция познавательного и психо-речевого развития, психического развития и воспитание правильной речи.
7. Обучение жизненно необходимым, прикладным, трудовым навыкам, воспитание навыков самообслуживания.
Цель лечения:
— улучшение двигательной и психо-речевой активности;
— профилактика патологических поз и контрактур;
— приобретение навыков самообслуживания;
— социальная адаптация, появление мотиваций;
— купирование приступов судорог.
Немедикаментозное лечение:
4. Кондуктивная педагогика.
5. Занятия с логопедом, психологом.
Медикаментозное лечение
Ангиопротекторы: винпоцетин, циннаризин.
Витамины: фолиевая кислота, токоферол, ретинол, эргокальциферрол.
Противосудорожные средства при эпилептическом синдроме: вальпроевая кислота, карбамзазепин, диазепам, клоназепам, топамакс, ламотриджин.
При сочетании ДЦП с гидроцефалией, гипертензионно-гидроцефальном синдроме показано назначение дегидратационных средств: ацетозоламид, фуросемид, одновременно препараты калия: панангин, аспаркам, оротат калия.
При выраженном беспокойстве, синдроме нервно-рефлекторной возбудимости назначаются седативные препараты: ново-пассит, ноофен, микстура с цитралью.
Профилактические мероприятия:
— предупреждение контрактур, патологических поз;
— профилактика вирусных и бактериальных инфекций.
Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, регулярные занятия ЛФК, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, ортопедические укладки, уход за детьми с ДЦП.
Перечень основных медикаментов:
1. Актовегин ампулы по 80 мг, 2 мл
2. Винпоцетин, (кавинтон), таблетки, 5 мг
3. Пирацетам в ампулах по 5 мл 20%
4. Пиридоксин гидрохлорид ампулы по 1 мл 5%
5. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
6. Церебролизин, ампулы 1 мл
7. Цианокобаламин, ампулы 200 мкг и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
2. Аспаркам, таблетки
3. Ацетозоламид, таблетки 250 мг
4. Баклофен, таблетки 10 мг и 25 мг
5. Вальпроевая кислота, сироп
6. Вальпроевая кислота, таблетки 300 мг и 500 мг
7. Гинго-Билоба, таблетки 40 мг
8. Глицин, таблетки 0,1
9. Гопантеновая кислота, (Пантокальцин), таблетки 0,25
10. Диазепам, ампулы 2 мл 0,5%
11. Диспорт, ампулы 500 ЕД
12. Карбамазепин, таблетки 200 мг
13. Клоназепам, таблетки 2 мг
14. Конвулекс, капсулы 150 мг, 300 мг, 500 мг, раствор в каплях
15. Ламотриджин, таблетки 25 мг и 50 мг
16. Магне В6, таблетки
17. Нейромидин, таблетки 20 мг
18. Ново-Пассит, таблетки, раствор 100 мл
19. Ноофен, таблетки 0,25
20. Панангин, таблетки
21. Пирацетам, таблетки 0,2
22. Пиритинол, суспензия или таблетки 0,1
23. Тиамин бромид ампулы, 1 мл 5%
24. Тизанидин (Сирдалуд), таблетки 2,4 и 6 мг
25. Толпиризон, (мидокалм) ампулы 1 мл, 100 мг
26. Толпиризон, драже 50 мг и 150 мг
27. Топамакс, капсулы 15 мг и 25 мг, таблетки 25 мг
28. Циннаризин, таблетки 25 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Улучшение двигательной и речевой активности.
2. Снижение мышечного тонуса при спастических формах ДЦП.
3. Увеличение объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях.
4. Купирование приступов судорог при сопутствующей эпилепсии.
5. Уменьшение гиперкинезов.
6. Приобретение навыков самообслуживания.
7. Пополнение активного и пассивного запаса слов.
8. Улучшение эмоционального и психического тонуса ребенка.
Госпитализация
Показания к госпитализации: двигательные расстройства, парезы, параличи, задержка психомоторного и речевого развития от своих сверстников, приступы судорог, гиперкинезы, контрактуры, тугоподвижность в суставах
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Кадыржанова Галия Баекеновна
РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №3
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №1
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна
Кафедра нервных болезней Каз.НМУ
Ассистент, кандидат медицинских наук
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №3
Детский церебральный паралич (ДЦП)
Общие сведения
Среди причин детской инвалидности по неврологии на первом месте стоит ДЦП. Что значит сокращение ДЦП? Расшифровка ДЦП — детский церебральный паралич. Википедия дает следующее определение этому состоянию: «…данный термин объединяет группу симптомокомплексов, которые связаны с двигательными нарушениями у детей. Нарушения позы, движений и расстройства координации при этом состоянии не прогрессируют». ДЦП— это болезнь? Детский церебральный паралич — это сборное понятие, включающее множество состояний, которые проявляются двигательными нарушениями. Связаны они с повреждением центральной нервной системы, которое может произойти в период беременности (аномалии развития ЦНС), родов (травмы, асфиксия) или в период новорожденности (до 28 дня жизни). Чаще встречается у мальчиков и проявляется более тяжело.
Церебральный паралич — это не проблема мышц, а проблема головного мозга. Если есть серьезные его повреждения, то прежде всего будет страдать функция движения. Проявляется церебральный паралич в разных формах, что отражает код ДЦП по МКБ-10 — от G80.0 до G80.9. Нужно сказать, что церебральный паралич не означает только двигательные нарушения, которые являются ведущими, но также возможны интеллектуальные и речевые расстройства. Это связано с тем, что имеются повреждения головного мозга, а с другой стороны, двигательные нарушения отрицательно сказываются на развитии психических функций у детей.
Лечится ли церебральный паралич? Это состояние не вылечивается, но восстановительные (реабилитационные) мероприятия, начатые в раннем возрасте и проводимые правильно и длительно, приводят к значительному улучшению нарушенных функций.
Патогенез
Церебральный паралич имеет различные механизмы развития. Ранее основной концепцией считалась механическая родовая травма, которая приводит к асфиксии новорожденного. Но многочисленные исследования доказали, что родовая травма, как причина ДЦП составляет только 5-10%. Другими механизмами патогенеза являются: изменение закладки структур мозга, внутриутробные факторы, которые повреждают нейроны, и различные «страдания» мозга в первую неделю жизни ребенка. Зарубежные авторы считают причиной ДЦП случаи ишемического или травматического повреждения мозга не только плода и новорожденного, но и ребенка до трех лет жизни, которые приводят к развитию характерных двигательных нарушений.
Формы ДЦП и их характеристика
Поскольку церебральный паралич не является единой нозологией, его сложно классифицировать, поэтому существуют несколько классификаций. Классификация К. А. Семеновой получила большее распространение в России. По этой классификации выделяются виды:
Европейская классификация (2000 г) выделяет:
Если рассматривать частоту встречаемости отдельных форм, то спастическая диплегия встречается чаще всех (69%), гемипаретическая в 16%, атонически-астатическая —в 9%, двойная гемиплегия — в 1,9%, а гиперкинетическая форма в 3,3% случаев. Поскольку нарушение двигательной функции является ведущим симптомом, то с учетом этого выделяют несколько уровней нарушений:
Если рассматривать спастические формы, которые встречаются чаще всех, то к ним относятся спастическая диплегия, спастический тетрапарез и спастический гемипарез.
Гемипаретическая форма ДЦП (спастический гемипарез или спастический паралич односторонний)
При этой форме отмечаются поражения одного из полушарий, что вызывает ослабление движений руки и ноги на одной стороне тела. Это может быть лево- или правосторонний спастический гемипарез, причем более выраженный в руке.
С самого рождения родители замечают асимметрию движений в конечностях на здоровой и пораженной половине. Поскольку установочные рефлексы у новорожденного при этой форме формируются с задержкой, поза при вертикальном положении становится неправильной. Паретичные конечности растут медленнее здоровых, поэтому отмечается разница в длине с двух сторон. Также у ребенка появляется эквинусная (на пальчиках) установка стопы. Этот факт и укорочение конечности приводят к перекосу таза и нарушению осанки. Слабость мышц больше выражена в руке. У ребенка формируется гемипаретическая походка и поза Вернике-Манна — сгибание руки и разгибание ноги.
Рука согнута со всех суставах, а в лучезапястном на пораженной стороне развивается контрактура и ребёнок старается не использовать эту руку. Кисть маленьких детей сжата в кулак, а потом приобретает форму «руки акушера». При поражении левого полушария развиваются речевые нарушения. Возможны эпилептические приступы.
Спастическая диплегия (двусторонний парез)
Наиболее распространенная форма известная под названием «болезнь Литтла». Встречается у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией (некроз белого вещества мозга) и внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Характерно двустороннее поражение конечностей (ног в большей степени). При легких случаях симптом спастическая диплегия развивается к полугоду, а в более тяжелых — заметен с рождения. Дети поздно начинают сидеть. В положении лёжа его ноги вытянуты, а если поставить малыша на пол, ноги перекрещиваются, при этом упор идет на переднюю часть стопы (на пальчики). Когда ребенок начинает ходить при помощи родителей, он делает танцующие движения.
При этой форме рано формируются деформации, контрактуры и искривление позвоночника. Отмечается риск подвывихов в тазобедренных суставах. У больных повышен тонус в сгибателях рук и в задних мышцах бедер и голеней. Высокий тонус мышц вызывает характерные установки — сгибание коленных суставов, перекрёст ног, эквинусная (балетная) установка. Характерные позы больных:
Интеллект ребенка или нормальный или снижен, бывают речевые расстройства и нарушения слуха. Эффективность реабилитации потенциал зависит от выраженности интеллектуальных и двигательных нарушений. При активных реабилитационных мероприятиях ребенок в будущем может приобрести профессию и даже самостоятельно проживать. Прогноз ухудшается в случае, если имеются эпилептические припадки.
Спастический тетрапарез (двойная гемиплегия)
Самая тяжелая форма, которая связана с обширным разрушением мозговой ткани и сопровождается вторичной микроцефалией. Диагностируется сразу в период новорожденности. Проявляется мышечным напряжением с двух сторон, которое одинаково выражено в руках и ногах или преобладает в руках. Дети поздно начинают держать голову, не сидят, не ходят, быстро деформируются суставы и позвоночник. Очень рано формируются тяжелые ортопедические осложнения в виде контрактур суставов. У ребенка отмечается сопутствующая неврологическая патология: косоглазие, нарушения слуха, глотания, зрения, выраженные речевые нарушения вплоть до отсутствия речи и эпилепсия. Реакция на звук проявляется хаотичными движениями рук и ног и резким вздрагиванием.
Тетрапарез сопровождается патологическими установками, походкой с перекрестом и деформациями конечностей. В связи с этим самостоятельно ходить может только половина больных, а остальные передвигаются с опорой или в коляске. Интеллект развит ниже среднего, а познавательность затруднена вследствие нарушения слуха и речи. Задержка развития психики усугубляется невозможностью контактировать с другими детьми и обездвиженностью. Судорожные приступы отмечаются у 50-60% больных. Тяжесть состояния очень ограничивает самообслуживание, больные требуют ухода, поскольку невозможно их самостоятельное проживание. Прогноз в отношении всех видов развития неблагоприятный.
Гиперкинетическая форма ДЦП
Является одним из вариантов дискинетической формы. Самой частой причиной является гемолитическая болезнь новорожденных с поражением головного мозга («ядерная» желтуха) или острая асфиксия. Выражается данная форма гиперкинезами — непроизвольными движениями. В 3–6 месяцев гиперкинезы появляются в языке, потом распространяются на лицо, а уже к 2–4 годам отмечаются на туловище и конечностях. Ребенок не способен совершать координированные движения — они порывистые, неловкие и хаотичные, поэтому ему трудно взять игрушку или другой предмет. Во сне или в состоянии покоя гиперкинезы исчезают. Детям трудно удерживать вертикальное положение, сидеть и ходить. Умственное развитие не страдает, но гиперкинетическая форма сопровождается нарушением речи и тугоухостью у 50% больных.
Атактическая форма ДЦП
Самая редкая форма, которая проявляется сниженным тонусом мышц, но высокими сухожильными рефлексами. Уже в первые месяцы отмечается гипотония отдельных мышц, но чаще спины. Поэтому малышам трудно удерживать голову и тело вертикально, они плохо сидят. По мере развития моторных навыков, у детей становится заметной плохая координация и пошатывание при ходьбе, неустойчивость при стоянии. Ребенок с затруднением выполняет точные движения из-за тремора рук. Интеллектуальное развитие может страдать, варьируя от умеренной отсталости до глубокой. Атактическая форма наблюдается при повреждении мозжечка при травмах в родах (кровоизлияния в мозжечок) или гипоксически-ишемических состояниях, а также она обусловлена врожденными аномалиями развития.
Атонически-астатическая форма ДЦП
Данная форма связана с поражением лобных долей мозга. Проявляется сниженным тонусом мышц, который выступает на первый план, нарушением координации движений, а также большим объемом движений в руках и ногах. За счет пониженного тонуса мышц дети не могут держать голову, стоять и ходить. Они не могут выпрямляться и держать равновесие до 2-3 лет. При этом они самостоятельно ходят, но начинают это делать поздно. У детей неустойчивая походка и они широко расставляют ноги. Атонически-астатическая форма у детей отличается речевыми нарушениями и интеллектуальным дефицитом, которые встречаются у 90% больных. Данный фактор затрудняет адаптацию детей.
В каждой форме выделяется несколько степеней тяжести заболевания (легкая, средняя и тяжелая) в зависимости от двигательных возможностей, выраженности контрактур и парезов, а также интеллектуального развития.
Причины возникновения детского церебрального паралича
Причины возникновения ДЦП многофакторные и до настоящего не выяснен преимущественно влияющий на развитие этого состояния. Почему рождаются дети с ДЦП? Известно до 400 факторов, влияющих на развития плода, однако не изучена роль каждого фактора в формировании ДЦП. Чаще всего — это сочетание нескольких факторов, возникающих и в период беременности и в родах. Безусловно, ведущие причины ДЦП у детей — повреждение головного мозга в период беременности и врожденные аномалии его развития. До 80% поражений мозга у грудничка происходит во внутриутробном периоде в следствие ишемии мозга по разным причинам и внутриутробной инфекции.
Пренатальные факторы ДЦП (причины возникновения при беременности)
Патология в родах (интранатальные причины)
От чего бывает ДЦП у детей в этот период?
Постнатальные факторы (воздействие после родов)
В 15% случаев данное состояние возникает после рождения и причиной тому являются:
Передается ли ДЦП по наследству? Церебральный паралич не является наследственным, поэтому не передается от родителей детям. Это не генетическое заболевание, но особенности организма и предрасположенность к заболеваниям нервной системы могут передаваться по наследству. Сочетание наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов при беременности и в родах как раз и вызывают развитие нарушений, характерных для церебрального паралича. Атонически-астатическая форма признана генетически обусловленной, а природа спастической диплегии пока не выяснена.
Симптомы ДЦП
Детский церебральный паралич характеризуется различными симптомами при этом степень нарушений у разных детей варьируют и полностью зависят от размера повреждения мозга и их локализации. Если рассматривать в целом, то основные симптомы ДЦП — это спастичность и повышение возбудимости мышц, которые встречаются у большинства больных (80% случаев). Особенностями спастичности являются:
Признаки ДЦП у детей до 1 года могут быть не выраженными, и родители могут не определить их по внешнему виду ребенка. Можно только предположить этот диагноз, если была патология беременности и родов. Точный диагноз определяется к 12-18 месяцам, когда становится заметным нарушение движений по сравнению со здоровыми детьми.
Для двигательного развития ребенка характерно последовательное угасание безусловных рефлексов и формирование у младенцев установочных рефлексов. Именно на этом основана ранняя диагностика патологии, но выявить ее может только невропатолог. Ранний признак ДЦП у грудничка — нарушение исчезновения безусловных рефлексов, к которым относится хоботковый, ладонно-ротовой рефлекс, а также рефлекс автоматической походки. Они должны постепенно исчезнуть в 2 месяца, если ребенок доношен и в 3-4 месяца, если он не доношен. Уже с первого месяца должен формироваться установочный лабиринтный рефлекс и шейные, которые связаны с поворотами туловища и выпрямлением его.
Хотя признаки ДЦП у новорожденного определить достаточно трудно, но можно заподозрить наличие патологии. Первые признаки ДЦП у грудничка — затрудненное сосание и глотание, частое срыгивание, необычные звуки, издаваемые ребенком, изменение голоса. Новорожденный промахивается, если пытается взять кулачок в рот. При попытке развести ножки кнаружи, родители чувствуют затруднение из-за повышенного тонуса мышц бедра. При повороте головы в сторону возникает выраженное напряжение в мышцах шеи. Основные симптомы у новорожденного появляются несколько позже и заключаются в том, что он не удерживает голову, не фокусирует взгляд, беспокойный, могут быть судороги и вздрагивания без каких-либо раздражителей. Часто ребенок застывает в одной позе, не поворачивается или постоянно повторяет одни движения рукой или ногой. Ребенка трудно уложить на животик — он будет или кричать и лежать в неестественной позе.
Такие симптомы ДЦП у новорожденных как повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов и задержка появления установочных рефлексов, свидетельствует о спастической форме. Заподозрить патологию можно, если в 3 месяца сохраняются рефлексы, которые должны исчезнуть. Ладонно-ротовой рефлекс — это состояние, когда при нажатии на центр ладошки малыша пальцем, он открывает рот. Присутствует рефлекс на автоматическую ходьбу — при удерживании ребенка в вертикальном положении он совершает шаговые движения. Также ребенок с патологией не переворачивается самостоятельно с живота на спину, и не удерживает голову, лежа на животе.
Асимметричная поза ребенка и сохраняющийся в 6 месяцев гипертонус (напряженность мышц) говорят о возможности спастических форм. К полугоду совершенствуются реакции равновесия, а у детей с патологией этого не происходит и выражена мышечная слабость. Такие дети беспокойны, плаксивы, постоянно вздрагивают и плохо спят.
В полгода ребенок уже хорошо развит и многое умеет: говорит отдельные слоги, сам делает глотки из кружки, ест с ложки, начинает делать ползательные движения, реагирует на чужих людей. При этом заболевании у ребенка до года сохраняются тонические рефлексы, а это тормозит развитие равновесия и движений. К году у них уже развивается патологические установки.
Анализы и диагностика ДЦП
Для церебрального паралича не существует универсального обследования, по которому ставят диагноз. Но ряду признаков врач может заподозрить патологию: низкий балл по Апгар, аномальный мышечный тонус и патологические движения. Если при рождении невролог видит отклонения, ставится диагноз «перинатальная энцефалопатия и синдром двигательных расстройств», что проявляется парезами, измененным тонусом мышц и нарушением рефлексов. При активном воздействии (медикаментозное, массаж, гимнастика) эти расстройства исчезают к трем месяцам.
Когда ставят диагноз ДЦП? Диагноз выставляется обычно в 7-9 месяцев, а иногда в возрасте 12 месяцев. Если диагноз выявляется на первом году жизни, то это считается ранней диагностикой. Сразу начатое лечение позволяет снизить риск осложнений. Для постановки диагноза достаточно присутствие двигательных нарушений, которые явно видны к 7-8 месяцам, и факторов риска в период беременности и родов.
Можно ли выявить ДЦП при беременности? Достоверная диагностика ДЦП при беременности отсутствует, поэтому выявить эту патологию во время беременности невозможно. Однако, различные исследования (КТГ плода, ультразвуковое исследование кровотока плода) позволяют увидеть состояние гипоксии плода, которое является фактором риска ДЦП. Обычное УЗИ при беременности выявляет только серьезные нарушения развития головного мозга и об этом сообщается беременной.
В диагностике используют:
Лечение дцп
Для родителей больных детей всех возрастов является актуальным вопрос: ДЦП лечится или нет? Вылечить невозможно, но значительно улучшить все показатели можно, но, чтобы достичь результатов родителям и ребенку предстоит кропотливая и длительная работа. Продолжительность реабилитационного лечения не ограничена и может длиться до получения желаемого результата. Интенсивность и длительность лечения зависит от тяжести двигательных нарушений и наличия/отсутствия изменений слуха, зрения и интеллекта. Для детей важна ранняя реабилитация. Кроме того, реабилитация детей с ДЦП должна быть:
Как вылечить детский церебральный паралич и какие мероприятия должны включаться в программу лечения
Восстановительное лечение включает следующие направления:
Двигательные расстройства, которые выступают на первый план у больных, нуждаются в длительном восстановлении. Для этого применяются: лечебная физкультура, занятия на различных тренажерах и восстановительные методики. Лечебная физкультура направлена на развитие имеющихся индивидуальных способностей больного. Особенно она важна на первом году жизни. Комплекс упражнений должен быть составлен инструктором каждому больному индивидуально. Он включает упражнения для растягивания мышц, развития их чувствительности, содружественной работы антагонистических мышц. С возрастом объем упражнений расширяется и вводятся упражнения для выработки мышечной силы, выносливости, подъем по наклонной плоскости. Больные должны выполнять упражнения с увеличивающейся интенсивностью. Обязательными являются упражнения на расслабление.
В последнее время широкое распространение имеет адаптивная физкультура, применяемая у подростков и взрослых. Цель ее развивать жизнеспособность больного, адаптировать его к состоянию инвалидности и сделать жизнь полноценной. Адаптивный спорт и адаптивная физкультура одновременно дают активный образ жизни, общение, активный отдых, развлечение и таким образом включают больного в социум. Специалист по адаптивной физической культуре не врач, он является одновременно тренером и педагогом. Эту специальность получают в институтах физического воспитания и спорта.
ЛФК всегда дополняется методиками Войта и Бобат, которые основаны на подавлении патологических рефлексов и движений, и активации физиологических. Метод Войта или Войта-терапия — методика, подходящая для реабилитации при любой тяжести. Этой методикой пользуются во многих центрах реабилитации. Специалисты обучают родителей и самого больного техникам, и они потом могут продолжать реабилитацию дома. Это комплекс упражнений, при которых методист вызывает у пациента непроизвольные движения, при этом фиксирует его в определенном положении. Данная методика предусматривает активные движения, поскольку пациент выполняет их самостоятельно. При длительных повторах у больных вырабатываются двигательные модели.
Лечебные костюмы
Специализированных костюмы представляют собой системы из опорных регулируемых элементов, которыми выполняется коррекция позы и производится дозированная нагрузка. «Адели» — это нагрузочный костюм, то есть создается нагрузка на двигательный аппарат с помощью опорных элементов и регулируемых тяг. Нагрузочный костюм подавляет патологические рефлексы, дает нагрузку на необходимые мышцы. Применение его исправляет положение центра тяжести пациента и нормализует позу при стоянии. Суставы ног выводятся практически в физиологическое положение, что помогает ходьбе и выполнению упражнений. При таком лечении происходит перестройка связей в полушариях и меняются межполушарные взаимоотношения. В костюме дети ходят по лестнице, тренируются на беговой дорожке, могут заниматься на батуте и на тренажере Гросса. Специальные упражнения, которые выполняет больной в костюме, учитывают возраст и форму заболевания.
Нейро-ортопедический костюм «Атлант» оказывает пневматическое воздействие. Используется в клиниках и на дому.
Костюм представляет собой облегающий комбинезон, в который встроены натяжные устройства — трубчатые камеры, накачиваемые воздухом, расположенные вдоль рук, ног и туловища. Когда камеры наполняются воздухом, они натягивают костюм и обжимают мышцы. Это активизирует проприорецепторы и поток импульсов устремляется в мозг и активизирует его. Корсет удерживает вертикальную позу, создает правильную осанку, формируя физиологические изгибы позвоночника. После длительных занятий в таком костюме больной может передвигаться, удерживать позу, у него улучшается речь, поскольку восстанавливается иннервация речевого аппарата.
Занятия на тренажерах
Тренажер Гросса для детей с ДЦП создает условия для работы мышц при их недостаточной функции. Им можно дозировать нагрузку и обеспечивать постепенное развитие подвижности. На этом тренажере даже дети, у которых плохо развита двигательная функция, могут выполнять упражнения в вертикальном положении, перемещаться в разные стороны, вокруг своей оси вверх и вниз, при этом движения в руках и ногах не сковываются.
Многократная, систематическая физическая нагрузка, которая постепенно повышается, вызывает положительные функциональные сдвиги.
На тренажере достигается:
Тренажер Гросса позволяет обучать ребенка езде на велосипеде, роликах, спортивным играм. Он страхует ребенка при любых движениях и поворотах, если он не держит голову, то используется специальная шапочка, которая крепится к трапеции и придерживает голову.
В комплект входят тяги для ног и кольца для рук. Упражнения можно делать и в горизонтальном положении. Это современная технология, которая помогает совершать передвижения по всему пространству. Применять тренажер можно не только в лечебных центрах, но и в домашних условиях. Цена тренажера Гросса 47000-49 900 руб.
Иппотренажер имитирует верховую езду. Как известно, иппотерапия является методом нетрадиционного лечения и рассматривается как форма лечебной физкультуры. Данный метод применяется при спастической диплегией с повышенным тонусом и снижением мышечной силы конечностей. У детей, занимающихся иппотерапией, отмечается значительное снижение мышечного тонуса.
Иппотерапия воздействует комплексно, оказывая влияние на психическое и физическое состояние больного. Верховая езда развивает мышечный корсет, улучшает координацию и функцию нервной системы, помогает детям адаптироваться к социуму. При занятиях на иппотренажере задействуются основные группы мышц. Различные режимы тренажера (ходьба, галоп, рысь) учат держать равновесие, и укрепляют мышцы спины и брюшного пресса, улучшают состояние позвоночника (улучшается гибкость) и тазобедренных суставов. Кроме этого, улучшается психоэмоциональный фон ребенка. Купить иппотренажер можно за 69 900 руб.
Тренажер Мотомед (Германия) является комбинированным медицинским тренажером, который дополняет физиотерапию и ЛФК. Удобство этого тренажера заключается в том, что он выпускается в нескольких модификациях, что позволяет тренироваться, сидя в коляске, на стуле и даже лежа на кровати или кушетке.
Применим в домашних условиях. Тренировки могут быть пассивными и активными. Тренажер MOTOmed gracile12 предназначен для детей и отличается размерами. У детского тренажера межпедальное расстояние 12 см. В конструкции MOTOmed gracile 5-15 меняется от 5 до 15 см.
На тренажере дозируется механическая нагрузка и моделируется циклические стереотипные правильные движения рук и ног. Это позволяет формировать и закреплять новые физиологические акты движения, вытесняя патологические. Регулярные занятия укрепляют паретичные мышцы, улучшают их трофику и общее психоэмоциональное состояние пациента. Российскими аналогами немецкого тренажера являются «Орторент МОТО» и «Артромот».
Лечебная физкультура, массаж и занятия на тренажерах возможны как в домашних условиях, так и в реабилитационных центрах. Приемам массажа можно обучиться у опытного массажиста или посмотреть видео обучение массажу. В специализированных центрах оказывается многопрофильная и комплексная реабилитация, чего невозможно сделать в домашних условиях.
Реабилитационный центр Адели существует не только в Москве, но и в некоторых городах России (Ижевск, Пенза, Калуга). Центры оказывают специализированную раннюю помощь детям, начиная c 3 лет. В арсенале центров Адели механотерапевтический комплекс «Локомат» для обучения ходьбе, кинезио-терапевтическая установка «Экзарта», галокамера и многое другое.
Проводится гидрокинезиотерапия, лазеротерапия, иппотерапия, Войто-терапия, массаж, занятия в бассейне. В процессе лечения применяются костюмы «Атлант», «Гравистат», «Адели». Используются занятия в устройстве «клетка», в которой используются методики Угуль и Спайдер. Спайдер-терапия помогает вертикализации больных, улучшат координацию и равновесие, вырабатывает шаговые движения. При методике Угуль упражнения выполняются при частичной/полной разгрузке веса, что восстанавливает тонус мышц, их силу и расширяет амплитуду движений в суставах. Таким образом, больные могут рассчитывать на качественную реабилитацию. Реабилитационный курс от 14 до 26 дней.
Психолого-педагогическая работа и занятия с детьми с ДЦП
Препятствием к восстановлению больного является нарушение интеллекта — оно мешает нормальному контакту с больным и его социализации. Поэтому очень важно параллельно проводить коррекционные занятия с детьми с интеллектуальной недостаточностью. Они строятся на включении музотерапии, песко-, водо- терапии и танцевально-двигательной.
К инновационным видам работ относятся методики рисования пальцем, ладошкой или губкой, игры с куклами и песком. Методы игротерапии различны:
Важны для детей занятия по развитию эмоций — способность понимать эмоции других и распознавать свои эмоции. Для детей школьного возраста на государственном уровне разработана и внедряется учебная программа СИПР (Специальная индивидуальная программа развития). После психолого-педагогического обследования ребенок определяется в класс и разрабатывается индивидуальная учебная программа. В обучении используются технологии воспитания отечественных авторов (Лебединского, Никольской, Левченко, Приходько) и адаптированные зарубежные методики (программа MOVE).
Считается, что ребенок может пребывать в группе, если у него отсутствует деструктивное поведение (агрессия, самоагрессия, крик, вокализация). В классах учатся дети практически одного возраста. Наполняемость класса не более пяти человек. СИПР предусматривает занятия с учителем и воспитателем, логопедом, учителем адаптивной физкультуры, логопедом, дефектологом, педагогом-психологом. Два раза в год для контроля обучения в СИПР отражаются умения и навыки учеников в динамике. В конце года обучения составляется характеристика на ученика и задачи на следующий учебный год. Безусловно, пребывание в таком классе социализирует ребенка, приучает его к нахождению среди других детей и взаимодействию с ними. Важно формирование учебного поведения, умения выполнять задания и все инструкции учителя, умения пользоваться учебниками. Если ребенку трудно посещать класс, по решению комиссии может быть организован индивидуальный режим посещения или надомное обучение.
В школах и дома в процессе обучения используются специальные прописи, держатели ручек. Важно, чтобы при правостороннем гемипарезе ребенок научился писать левой рукой. Еще одним моментом обучения является специальная клавиатура для детей, у которых ограничены двигательные возможностями. В этих клавиатурах клавиши увеличенного размера и расположены на расстоянии друг от друга. Каждая кнопка находится в углубленной полости, что исключает возможность нажатия нескольких клавиш одновременно.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение является симптоматическим и направлено на коррекцию симптомов или осложнений. Согласно доказательной медицине, совсем незначительное количество препаратов получили подтверждение эффективности при данном состоянии. К таким методикам относится применение ботулинического анатоксина, ноотропов и антиконвульсантов.
В комплексном лечении применяются препараты:
Кортексин является комплексным препаратом, который широко применяется в нейрореабилитации больных. Кортексин содержит нейропептиды, аминокислоты, витамины и минералы. Препарат представляет собой лиофилизат, который растворяют в новокаине или воде для инъекций и применяют внутримышечно курсом до 20 дней. В течение года выполняют 4-5 курсов с перерывами 3 месяца. Применение данного препарата сопровождается значительным улучшением когнитивной функции, движений и речи. Наилучшие результаты дает сочетание кинезотерапии и Кортексина.
Ботулинотерапия, как метод снижения местной спастичности, введена в 2004 г. в стандарты лечения в РФ. Для этой цели применяется препарат «Диспорт», регулярное использование которого снижает мышечную спастичность и помогает на фоне сниженной спастичности выработать правильный стереотип движений.
Препарат применяют с первого года жизни. Эффект лечения наблюдается не у всех детей. Также в России для применения зарегистрирован препарат Ботокс. Несмотря на комплексность и этапность восстановительных мероприятий, эффективность составляет 50-60%. Поэтому родители ищут любые пути решения этой проблемы, в том числе и за границей. Однако, не каждая семья по своим материальным возможностям может обеспечить длительное лечение ДЦП в Китае или в Германии, поэтому многих интересует лечение ДЦП в Москве бесплатно.
Таких центров немного: