болезнь пертеса у детей код мкб 10

Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса)

Рубрика МКБ-10: M91.1

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Остеохондропатия головки бедренной кости

Синонимы: болезнь Легга-Кальве-Пертеса, асептический некроз эпифиза бедренной кости, болезнь Пертеса

Мальчики заболевают болезнью Пертеса приблизительно в 4-5 раз чаще, чем девочки. Девочки заболевают в более юном возрасте. Возрастной пик начала болезни Пертеса приходится на 5-6 лет. Распространенность сильно варьирует от 1 / 250000 в Гонконге до 1 / 18000 в Великобритании и 1/3500 на Фарерских островах.

Известно несколько классификаций, построенных по различным признакам. Общепризнана и наиболее удобна классификация остеохондропатии тазобедренного сустава, предложенная Г. Аксхаузеном в 1923 г. и С.А. Рейнбергом в 1928 г. Эта классификация отражает стадийность течения заболевания и включает пять стадий:

• стадия первичного субхондрального некроза губчатого костного вещества и костного мозга головки;

• стадия импрессионного перелома;

• стадия фрагментации эпифиза;

Более информативна классификация А. Catterall (1971) по рентгенологическим признакам:

Классификация-прогноз, позволяющая в зависимости от локализации и площади поражения прогнозировать течение заболевания, дана R.B. Salter и G.H. Thompson в 1984 г.

Этиология и патогенез [ править ]

Этиология остеохондропатии до настоящего времени неясна.

Существует множество теорий патогенеза остеохондропатий (травматическая, диспластическая, сосудистая и др.). Полагают, что в основе заболевания лежит нарушение общего метаболизма ткани. Известна роль аномалий развития системного характера, сопровождаемых сосудистыми нарушениями, местными сосудистыми расстройствами, метаболическими нарушениями на уровне мягких тканей и кости. Ни одна из теорий полностью не объясняет истинной сути заболевания. При исследовании патогенеза различных остеохондропатий найдены общие патогенетические звенья.

Было предложено, чтобы расстройства системы коагуляции могли вызывать тромбофилию и/или гипофибринолиз и приводить к тромботической венозной окклюзии с последующим аваскулярным некрозом головки бедренной кости у детей. Мутации в гене COL2A1 (12q12-q13.2) были недавно идентифицированы в семейных случаях аваскулярного некроза головки бедренной кости и болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

Процесс в большинстве случаев развивается медленно, протекает хронически и в большинстве случаев доброкачественно, несмотря на значительные деструктивные изменения в кости. Атрофия мышц выражена умеренно. Выраженных патологических изменений в анализах крови не бывает.

Клинические проявления [ править ]

Начало заболевания может быть бессимптомным или же проявиться болью в тазобедренном и коленном суставах, возникающей при продолжительном хождении или физических нагрузках. Хромота может сопровождать болевой синдром или появиться позже.

При клиническом исследовании в остром периоде отмечают ограничение ротационных активных и пассивных движений, умеренное ограничение отведения бедра за счет рефлекторного спазма приводящих мышц. Пальпация области сустава и давление на большой вертел бывают болезненными.

В подостром периоде на фоне щадящего режима выраженный ранее болевой синдром уменьшается вплоть до полного отсутствия, но сохраняется хромота. Умеренные боли нередко возникают в области коленного сустава. При клиническом обследовании обнаруживают умеренную атрофию мышц бедра и ягодичной области и сохраняющееся ограничение движений в тазобедренном суставе.

При создании щадящего режима, уменьшении или исключении осевой нагрузки на конечность, проведении курса консервативного лечения симптоматика купируется. Если заболевание остается недиагностированным, и лечебно-профилактические мероприятия отсутствуют, симптоматика нарастает, через 4-6 мес развивается ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе и отведения бедра, а также выраженная стойкая хромота. Часто наблюдают гипотрофию мышц бедра, ягодиц и симптом Дюшенна. В более поздний период (6-8 мес от начала заболевания) конечность укорачивается на 1,5-2 см, что обусловлено импрессионным переломом головки, а иногда и шейки бедренной кости. Дальнейшая выраженность симптоматики зависит от проводимых лечебных мероприятий.

Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса): Диагностика [ править ]

Рентгенологическая картина на ранней стадии малоинформативна, что приводит к поздней диагностике заболевания. Как правило, при подозрении на болезнь Пертеса выполняют обзорную рентгенограмму таза, а также аксиальный снимок обоих тазобедренных суставов в положении Лауэнштейна. На дебют болезни Пертеса может указывать ряд неспецифических признаков.

• Тень капсулы (для выявления признака рентгенограмма должна быть определенного качества, достичь которого иногда бывает довольно сложно).

• Латеральное смещение эпифиза головки бедренной кости, которое измеряют как расстояние по горизонтальной линии от наиболее медиальной точки эпифиза до дна впадины (head-socket-distance) или до латеральной «фигуры слезы». В норме смещение составляет около 4 мм.

• Полоска просветления в области шейки бедра вблизи ростковой зоны эпифиза. Такую линию просветления нельзя путать с расширением ростковой зоны эпифиза, которое возможно при энхондральных нарушениях оссификации.

• Расширение «фигуры слезы» (считается проявлением усиленного роста впадины в толщину).

• Cубхондральная линия просветления, видимая на рентгенограмме, выполненной в положении Лауэнштейна, и иногда при обзорной рентгенографии (по данным Schulitz и Dustmann, появляется сравнительно рано).

• Эпифиз головки бедра уменьшается, одновременно расширяется видимая на рентгенограмме суставная щель.

• Теряется сферичность эпифиза, причем особенно это заметно в переднелатеральном секторе эпифиза на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна. На снимке в прямой проекции видно уплощение латерального и медиального сводов эпифиза. Kite и French (1952) описали это как симптом «крыши».

Применительно к классификации R.B. Salter и G.H. Thompson (1984) первая группа характеризуется тем, что на рентгенограммах в прямой проекции субхондральный перелом не распознается, так как не проходит через верхушку эпифиза. Несмотря на это, в центре эпифиза можно обнаружить легкие изменения структуры кости. Данный перелом можно увидеть, если сделать снимок в прямой проекции при сгибании бедра под углом 30° или при повороте рентгеновской трубки на 30°. Он также виден на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна в переднем квадранте эпифиза.

Во второй группе линия перелома уже видна на рентгенограмме, так как перелом проходит через верхушку эпифиза до заднего его квадранта. Он ограничен центральной частью эпифиза и не захватывает его медиальную или латеральную часть. На рентгенограмме по Лауэнштейну он начинается в передней части эпифиза около росткового хряща, но выходит недалеко за его середину.

Рентгенограммы в прямой проекции у пациентов третьей группы показывают, что субхондральный перелом начинается от наружной границы ростковой зоны и проходит через весь эпифизарный хрящ. На боковой рентгенограмме он проходит от переднего края эпифиза к заднему.

В четвертой группе на стандартных рентгенограммах линия субхондрального перелома проходит ниже всей поверхности эпифиза.

Данный метод диагностики также обладает высокой степенью диагностической эффективности на ранних сроках заболевания.

МРТ информативна на ранних стадиях болезни Пертеса, когда видимые рентгенологические изменения минимальны. Исследование позволяет получить максимальное представление о степени поражения головки бедренной кости, наличии выпота в суставе, степени его выраженности.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса): Лечение [ править ]

Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса предусматривает следующие основные цели:

• декомпрессия тазобедренного сустава, восстановление сферичности головки бедренной кости, предупреждение подвывиха;

• устранение болевого синдрома, восстановление трофики сегмента;

• восстановление физиологического объема движений в тазобедренном суставе.

Консервативное лечение показано при I и II стадиях заболевания (первая и вторая группы по классификациям Catteral, Salter и Thompson). Этот метод лечения распространен и доступен. Он включает сочетание длительного пребывания пациента на постельном режиме с одним из способов пролонгированной разгрузки. Применяют манжетное или клеевое вытяжение, гипсовые повязки, ортопедические разгрузочные корсеты и аппараты. Широко известны повязка Wu и отводящая шина Katz. Иммобилизация продолжается месяцами, а иногда годами. В стадии восстановления головки бедра иммобилизацию заменяют разгружающей шиной. Следует отметить, что при длительной иммобилизации, даже если в промежутках проводят физиотерапевтическое лечение, происходит нарушение трофики сустава. Некоторым преимуществом в этой ситуации обладают ортопедические аппараты.

Для устранения болевого синдрома и восстановления трофики сегмента наиболее эффективны методы физиотерапевтического воздействия, проводимые с учетом стадии болезни. В I стадии пациентам целесообразно проведение физиотерапевтических процедур, цель которых заключается в снижении возбудимости периферических и спинальных сенсорных и вегетативных систем: электрофорез прокаина 2% на поясничную область (уровень Th_XI-L_II) и область тазобедренного сустава. Повышению минеральной плотности кости и улучшению микроциркуляции в этот период способствует электрофорез с хлоридом кальция и никотиновой кислотой, а также магнитотерапия. Во II стадии рекомендованы озокеритовые аппликации, электрофорез с кальция хлоридом, никотиновой кислотой, УВЧ. В III стадии показан электрофорез с химотрипсином, гиалуронидазой, калия йодидом, а также эритемные дозы УФО. Для улучшения общего состояния больных и стимуляции метаболических процессов в организме в любую стадию заболевания проводят медикаментозное лечение. С момента постановки диагноза назначают антикоагулянты (дезагреганты), антигистаминные препараты, витамины группы B, поливитамины, биодоступные формы кальция, активные метаболиты витамина D, корректоры метаболизма костной ткани. Во II, III, IV стадиях заболевания целесообразно продолжить прием препаратов кальция, стимуляторов фосфорно-кальциевого обмена. Из физиотерапевтических процедур в IV-V стадиях заболевания (стадия репарации, исхода) используют только электростимуляцию ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра с пораженной стороны. Назначение препаратов противовоспалительного и анальгетического ряда осуществляется по показаниям при наличии болевого синдрома.

Восстановление физиологического объема движений в тазобедренном суставе и поддержание сферичности головки бедренной кости, а также профилактику контрактур в коленном и голеностопном суставах пораженной нижней конечности осуществляют мероприятиями лечебной гимнастики и физиотерапевтическими процедурами. Для этой цели используют общетонизирующие упражнения, позволяющие поддерживать физиологический тонус мышц. Обязательно следует проводить профилактику гипотрофии мышц спины, живота и ягодичных мышц на стороне пораженного сустава. Массаж на поясничной области и массаж пораженной нижней конечности выполняют по отсасывающей методике техникой классического массажа (10-15 процедур на курс, показано 2 курса массажа на всех стадиях заболевания). На стадии импрессионного перелома и фрагментации (II-III стадии) для восстановления и правильного формирования головки бедренной кости применяют изометрические упражнения, активные облегченные упражнения в пораженном тазобедренном суставе. Сгибание-разгибание, отведение-приведение в тазобедренном суставе выполняют с исключением гравитационного компонента движений в горизонтальной плоскости по скользящей поверхности (на роликовом сапожке или на системе блоков и лямок) с помощью инструктора ЛФК. Внутреннюю (в меньшей степени наружную) ротацию выполняют в форме процедур теплокоррекции с укладкой в исходном положении лежа на спине по 15-30 мин 1-2 раза в день. При наличии признаков восстановления головки бедренной кости постепенно расширяют режим: пациенту разрешают присаживаться до угла 30-45°, проводят тренировку в ходьбе без осевой нагрузки на пораженную нижнюю конечность. В этот период используют упражнения в облегченных условиях водной среды в сочетании с ручным массажем, что благоприятно сказывается на кровообращении в области тазобедренного сустава. По мере восстановления формы головки бедра расширяется объем активных движений в тазобедренных суставах, в первые месяцы используют упражнения облегченного характера. При восстановлении рентгенологической трабекулярности головки (и шейки) бедра максимальное внимание уделяют укреплению ягодичных мышц и четырехглавых мышц бедра; в качестве подготовки и восстановления стереотипа двуногой ходьбы больным разрешают вначале дозированную, а затем и полную осевую нагрузку на пораженную нижнюю конечность.

Средняя продолжительность заболевания при консервативном лечении составляет, по данным литературы, 42±11 мес.

При выборе метода хирургического лечения следует исходить из его эффективности по выполнению элемента центрации головки бедренной кости во впадине. Немаловажное значение для благоприятного исхода после реконструктивных операций на проксимальном фрагменте бедренной кости и тазовом компоненте имеет декомпрессия и снижение внутрикостного давления. Весьма эффективны в этом случае укорачивающие и варизирующие остеотомии бедренной кости, при которых отсекают от малого вертела сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и отделяют приводящие мышц от шероховатой линии бедра. Выбор операции, конечно же, зависит от деформации проксимального фрагмента бедренной кости. Выполнение операции помимо центрации головки бедренной кости способствует выведению патологического очага из-под нагрузки, устранению избыточной антеверсии, коррекции шеечно-диафизарного угла, ликвидации неравенства длины нижних конечностей, снижению внутрикостного давления и улучшению кровообращения в проксимальном конце бедренной кости.

Выполнение того или иного вида хирургической коррекции не исключает из комплекса лечебных мероприятий медикаментозные и физиотерапевтические методы. В послеоперационном периоде целесообразно проводить коррекцию нарушенного фосфорно-кальциевого обмена, учитывая эффект усиления кровообращения в проксимальном конце бедренной кости, возникающий в послеоперационном периоде и сохраняющийся в течение 3-4 мес. Нередко после выполнения корригирующей остеотомии продолжают манжетное вытяжение с общепринятой периодичностью. Проводят упражнения лечебной гимнастики в облегченном режиме, пациента обучают ходьбе на костылях. По мере консолидации в области остеотомии расширяется арсенал упражнений лечебной гимнастики, активнее используются динамические упражнения в активном режиме, в том числе с отягощением. Удаляют металлоконструкцию после консолидации области остеотомии (в среднем через 8 мес), после чего активно проводят физиотерапевтическое лечение, характерное для стадии репарации. Сроки лечения пациентов после выполнения корригирующих операций сокращаются почти вдвое и составляют около 18 мес. В оценке сроков лечения следует учитывать форму и структуру головки бедренной кости. Последняя должна позволить полностью нагрузить пораженную конечность. К моменту осевой нагрузки пациент обычно имеет стабильный тазобедренный сустав с возможностью выполнять движения в нем в полном объеме и удовлетворительную функцию мышц ягодичной области и бедра.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Определяют прогноз болезни Легга-Кальве-Пертеса следующие факторы: возраст ребенка на момент начала патологического процесса, размеры и расположение очага некроза в головке бедра, ранняя диагностика заболевания и адекватность проводимых лечебных мероприятий. В целом при своевременно проведенном лечении прогноз благоприятен. При достижении конгруэнтности головки бедренной кости частота развития коксартроза сопоставима с таковой у относительно здоровых субъектов. Продолжительность болезни Пертеса (первые четыре стадии) составляет 3-6 лет. Раннее и правильное лечение позволяет сократить эти сроки до 1,5-2,5 лет.

Источник

Дисплазия тазобедренных суставов и болезнь Пертеса

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Приложение 15 к приказу

Республики Беларусь
13.06.2006 №484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диагностики и хирургического лечения больных
с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса

1.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
1.2.1. Показанием к операции служит инконгруэнтность суставных поверхностей, нарушение соотношений в тазобедренном суставе, неста­бильность сустава, что проявляется уменьшением угла Виберга до 20° и менее, разрывом линии Шентона и латерализацией головки бедра. Вмеша­тельство должно быть выполнено при отсутствии коксартроза или его на­чальных стадиях (не позднее I-II стадии процесса).
Показания к операции по международной статистической классифи­кации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):
Врожденный вывих бедра односторонний (Q65.0);
Врожденный вывих бедра двусторонний (Q65.1);
Врожденный вывих бедра неуточненный (Q65.2);
Врожденный подвывих бедра односторонний (Q65.3);
Врожденный подвывих бедра двусторонний (Q65.4);
Коксартоз в результате дисплазии двусторонний (M16.2).
1.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению делятся на аб­солютные и относительные.
Абсолютными являются:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенса­ции.
Относительные противопоказания:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
грубые анатомические изменения со стороны сочленяющихся по­верхностей тазобедренного сустава.

2. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения пациентов с болезнью Пертеса.
2.1. Обоснование выбора методики.
Болезнь Пертеса относится к группе остеохондропатий и характери­зуется развитием аваскулярного некроза головки бедра. Заболевание про­ходит ряд стадий и часто заканчивается формированием грубой деформа­ции головки бедренной кости с увеличением ее размеров с последующей вторичной деформацией вертлужной впадины, развитием подвывиха и от­носительной гипертрофией большого вертела. Возникшая ин конгруэнт­ность суставных поверхностей и нарушение соотношений в сочленении являются причиной развития раннего коксартроза и инвалидизации боль­ного, что придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.
До последнего времени основным методов лечения являлся консер­вативный, однако его низкая эффективность, высокий процент неудовле­творительных результатов и невозможность восстановления нормальных соотношений в тазобедренном суставе привели к пересмотру в выборе тактики лечения. Практиковавшиеся ранее хирургические способы лече­ния (туннелезация шейки и головки бедренной кости, введение в шейку алло- и аутотрансплантатов, вмешательства на мягких тканях области та­зобедренного сустава) так же оказались не способными изменить ситуа­цию в лучшую сторону кардинальным образом.
На сегодняшний день хирургическая тактика лечения на ранних ста­диях процесса (II-III стадии) направлена на профилактику формирования деформации головки бедра и его подвывиха и базируется на принципе «перманентного матричного моделирования» головки бедренной кости вертлужной впадиной после выполнения тройной остеотомии таза.
В стадии исхода, когда соотношения в суставе уже нарушены и име­ется деформация головки бедра задачей вмешательства является восста­новления правильных соотношений в суставе и профилактика коксартро­за. Наиболее перспективными вмешательствами при этом являются трой­ная остеотомия таза и комплекс многоцелевых остеотомий бедренной кос­ти, включающий ротационные и двойные остеотомии.

2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
2.2.1. Показанием к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пере­смотр):
Болезнь Пертеса (M91.1).
Показанием к операции на ранних стадиях болезни Пертеса (II-III стадии) служит увеличение поперечного размера фрагментированной го­ловки бедренной кости до размеров, превышающих протяженность впа­дины, что сопровождается формированием подвывиха.
Показанием к операции в стадии исхода болезни Пертеса являются инконгруэнтность суставных поверхностей, нарушение соотношений в та­зобедренном суставе, снижение стабильности сустава (уменьшением угла Виберга менее 20°). Реконструктивно-восстановительное вмешательство должно быть выполнено при отсутствии коксартроза или на его началь­ных стадиях (не позднее I-II стадии коксартроза).
2.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению делятся на аб­солютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенса­ции.
Относительные противопоказания:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
грубые анатомические изменения со стороны сочленяющихся по­верхностей тазобедренного сустава.

Диагностика

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспаспартатаминотранс- фераза (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ);
исследование крови на реакцию Вассермана (далее-RW); исследование функции внешнего дыхания (спирография); электрокардиография (далее-ЭКГ).

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
педиатра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гема­толога и других специалистов по показаниям.

1.3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ;
биохимическое исследование крови: общий белок с его фракциями, АлАТ, АсАТ, билирубин с его фракциями, глюкоза, мочевина, электроли­ты (K, Na, Cl, Ca);
исследование крови на RW;
исследование функции внешнего дыхания (спирография);
ЭКГ.

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
педи­атра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и дру­гих специалистов по показаниям.

2.3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

Лечение

Источник

Коксартрозы (педиатрия)

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Коксартроз может возникать на фоне дисплазии тазобедренного сустава или врожденного вывиха бедра, асептического некроза головки бедренной кости, болезни Пертеса, воспалительного процесса или в результате перенесенной травмы (ушиб, вывих, перелом, микротравма). Коксартроз может быть односторонним или двусторонним [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

• положительный симптом «Тренделенбурга».

КТ тазобедренного сустава: сужение суставных щелей, костные разрастания по краям суставного хряща, участки оссификации (окостенения) суставного хряща, субхондральный склероз – уплотнение костной ткани под хрящом, остеопороз – разрежение костной ткани, оторвавшиеся фрагменты ворсинок синовиальной оболочки.

Источник