бедренная грыжа код по мкб 10 у взрослых
Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены (K41.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Грыжей называют выхождение внутреннего органа или его части через анатомические дефекты и/ или атипичные каналы брюшной стенки.
Бедренными называются грыжи, которые выходят через бедренный канал (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Примечание. К данной подрубрике относится клинический диагноз » Бедренная грыжа (односторонняя) без дополнительных уточнений».
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы образования бедренной грыжи аналогичны факторам возникновения грыж в общем.
В грыжу может выходить мочевой пузырь. Варианты:
Эпидемиология
Возраст: преимущественно от 30 до 60 лет
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.35
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клинические признаки полной бедренной грыжи:
2. Положительный симптом кашлевого толчка (даже при начальной форме грыжи).
Что такое бедренная грыжа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Бедренная грыжа — это припухлость в области бедра, расположенная непосредственно под паховой складкой, которая образуется вследствие выхода некоторых внутренних органов из полости живота на бедро. [1] Анатомически в этой зоне нет канала. Он образуется только при появлении грыжевого выпячивания. [2]
Слабое место — это зона, расположенная под паховой связкой, где из таза на бедро проходят основные сосудистые стволы, а также бедренный нерв (n. femoralis) и подвздошно-поясничная мышца (musculus iliopsoas). [3]
Анатомическая щель между пупартовой (паховой) связкой и костями таза посредством подвздошно-гребешковой связки делится на две области: мышечную и сосудистую лакуны. Так как мышечная лакуна ограничена прочным фасциальным листком, образование выпячиваний в этой анатомической области является большой редкостью. [4]
Большинство грыж на бедре формируется в зоне сосудистой лакуны, когда из живота, параллельно основным сосудистым стволам нижней конечности, выходит прядь сальника, участок кишки (тонкой или толстой). У женщин в грыжу может попадать мочевой пузырь, яичник, маточная труба, у мужчин иногда вовлекаются яички. [5]
К возникновению грыжи предрасполагают факторы, которые приводят к ослаблению мышечно-связочного каркаса передней брюшной стенки:
Непосредственно возникновение выпячивания обычно связано с повышением внутрибрюшного давления на фоне хронических запоров или нарушения мочеиспускания, упорного кашля, систематических или однократных физических усилий, связанных с поднятием тяжестей [6].
Бедренная грыжа по статистике чаще встречается у женщин. Соотношение мужчин и женщин среди лиц с данной патологией — 1:4. Это связано с особенностями строения женского таза, который шире, чем у мужчин, поэтому расположенные под паховой связкой лакуны у них также шире. В то же время женщины имеют значительно более слабые связки в области таза, которые необходимы для успешного родоразрешения. [7]
Симптомы бедренной грыжи
Клинические проявления заболевания зависят от:
В начальной стадии, когда только начинается расширение бедренного кольца и формирование канала, обычно расположенного вдоль сосудистого пучка, основным проявлением заболевания является боль. Она может носить тянущий, непостоянный характер, усиливаться при различных видах физической нагрузки, кашле, напряжении мышц передней брюшной стенки. Возможна иррадиация (распространение) боли на бедро, в промежность, яички, в таз и поясницу. У женщин часто такие боли трактуются как гинекологические и становятся причиной длительного и безуспешного лечения. [9]
При появлении характерного выпячивания на бедре диагноз не вызывает сомнения. На появление припухлости обычно обращает внимание сам пациент.
На первом этапе припухлость исчезает в горизонтальном положении или может активно вправляться в полость живота при лёгком надавливании. Характерен так называемый симптом «кашлевого толчка», который проявляется в передаче толчкообразных изменений давления на введённый в грыжевые ворота палец при кашле. Симптом свидетельствует о том, что полость грыжевого мешка свободно сообщается с брюшной полостью. Указанный симптом исчезает при ущемлении.
Ущемление — наиболее частое осложнение. Выпячивание резко становится болезненным, напряжённым, перестаёт вправляться в брюшную полость, исчезает симптом кашлевого толчка. Наличие ущемления — это показание к экстренному оперативному вмешательству, так как в случае ущемления резко нарушается кровоснабжение органов, являющихся содержимым мешка, с их последующим некрозом. [10]
Патогенез бедренной грыжи
Как и в случае грыж любой другой локализации, бедренные грыжи возникают в случае несоответствия прочности передней брюшной стенки давлению, оказываемому на неё внутренними органами. Этой теме посвящена работа В. Н. Егиева, где он вводит основные понятия теории «анатомических предпосылок». [11]
К настоящему времени известно, что ведущим фактором грыжеобразования является патология соединительной ткани в виде изменения соотношения количества зрелого (I типа) и незрелого (III типа) коллагена. Как известно, именно зрелый коллаген — основа прочности каркасных соединительнотканных элементов (связок, апоневрозов, сухожилий).
Изменения могут затрагивать процесс «созревания» коллагена, замедляя его, или усиливать процесс его распада. Это приводит к превалированию более тонкого и менее прочного коллагена III типа в соединительнотканных структурах, обеспечивающих резистентность (сопротивление) брюшной стенки, являясь ведущим предрасполагающим фактором формирования грыж.
Предрасположенность к дисплазии соединительной ткани может носить врождённый или приобретенный характер. Действие некоторых токсинов, алкоголя, курение, а также значительные нагрузки усиливают распад коллагена, смещая равновесие в сторону его незрелых форм.
Классификация и стадии развития бедренной грыжи
В основе классификации грыжевых выпячиваний в области бедра лежат различные признаки. [12]
В зависимости от локализации они бывают:
Анатомически, учитывая зону выхода мешка на бедро и область, где формируется канал, выделяют:
Согласно клинической классификации грыжи бедренного канала делятся на три группы:
Выделяют три стадии развития грыжи в области бедренного канала [7] :
Осложнения бедренной грыжи
Самым частым и опасным осложнением является ущемление бедренной грыжи, которое возникает при внезапном сдавлении выпадающих внутренних органов в области грыжевых ворот. Это возможно при кратковременном, резком повышении внутрибрюшного давления.
Первым симптомом ущемления является возникновение интенсивной боли, при этом выпячивание не вправляется в брюшную полость, становится плотным, напряжённым.
Главная опасность ущемления — нарушение кровоснабжения вовлечённых органов с риском развития их некроза. Поэтому ущемление бедренной грыжи является показанием к экстренному оперативному вмешательству.
При отсутствии помощи в грыжевом мешке накапливается жидкость, которая инфицируется, приводя к развитию воспалительных изменений мешка и брюшной стенки. При попадании инфицированного содержимого в брюшную полость развивается перитонит.
Необходимо отметить, что некротические процессы могут возникать и в соседних участках с ущемленными кишками — так называемое ретроградное ущемление. [13] Опасность этого осложнения в том, что оно может не быть распознано при выполнении операции и представлять угрозу жизни пациента.
Вовлечение в процесс кишечника может повлечь развитие острой кишечной непроходимости, а при неущемлённой грыже возможно развитие частичной или полной кишечной непроходимости за счёт спайкообразования. Признаками нарушения пассажа по кишечнику являются запоры, периодически возникающее вздутие живота, которое сопровождается схваткообразными болями, чередование запоров и поносов, тошнота.
Возможным осложнением как ущемлённой, так и неущемлённой бедренной грыжи может быть воспаление еёстенок или содержимого [14]. Данное состояние проявляется местной (гиперемия, повышение температуры, отёк, усиление болей) и системной (лихорадка, эндотоксикоз) воспалительной реакцией.
Диагностика бедренной грыжи
Диагностика ранних форм бедренных грыж может вызвать существенные затруднения. На этой стадии единственным проявлением заболевания является болевой синдром. Причём разнообразие характеристик болей не всегда позволяют установить их причину. В дальнейшем, при появлении характерного выпячивания, диагноз становится очевидным.
С целью установки диагноза производится сбор жалоб, анамнеза, производится осмотр и физикальное обследование пациента.
Среди инструментальных методов диагностики на сегодняшний день ведущее значение имеет УЗИ. [15] Использование этого метода на современном этапе является обязательным для всех пациентов с грыжами и включено в программу предоперационного обследования.
Ультразвуковая диагностика даёт возможность:
Клиническая ценность УЗИ :
В зависимости от клинической симптоматики в качестве дополнительных методов обследования применяют:
При постановке диагноза необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
Лечение бедренной грыжи
Излечить пациента с образованной грыжей можно только хирургически:
Целью оперативного вмешательства является восстановление анатомических соотношений передней брюшной стенки, утраченных в результате развития заболевания. Производится вправление или резекция органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, с последующим пластическим закрытием дефектов передней стенки живота (бедренного кольца и бедренного канала). Такое вмешательство носит название герниопластики. [17]
Традиционная (открытая) герниопластика осуществляется бедренным или паховым методом. Основная особенность бедренных вариантов герниопластики в том, что закрытие дефекта производится со стороны наружного отверстия бедренного канала (закрывается пространство между паховой и лонной связкой).
Наиболее известен бедренный способ грыжесечения по Бассини, который заключается в сшивании указанных связок медиальнее сосудистого пучка. Возможно выполнение аналогичных операций с применений сетчатых эндопротезов.
Бедренные способы характеризуются минимальной травматичностью, пациенты быстро восстанавливаются, однако при использовании этих методик частота рецидивов выше, чем при втором варианте — паховых методах грыжесечения. [18]
При паховом варианте герниопластики:
Далее возможно применять любой способ герниопластики, используемый при паховой грыже. [19] Историческое значение имеют способы Руджи-Парлавеччио, Локвуда и Герцена. В настоящее время чаще всего применяют метод Лихтенштейна [20] с дополнительным закрытием бедренного кольца сшиванием связки Купера и паховой связки, а также с последующим прикреплением её к сухожилию гребешковой мышцы и надкостнице и фиксацией сетки.
В последнее время все чаще при выполнении бедренных грыжесечений применяются эндоскопические технологии. Лапароскопические операции выполняются через небольшие проколы, поэтому менее они болезненны, период реабилитации короче и самочувствие лучше. При этом пластику местными тканями практически не выполняют. Для закрытия дефектов используется специальная сетка.
В случае лапароскопического вмешательства сетчатый эндопротез располагается со стороны брюшной полости. Он позволяет получить доступ к патологическому образованию без существенного травматизма окружающих тканей. [21]
Прогноз. Профилактика
В случае правильного и своевременного хирургического лечения данного заболевания прогноз благоприятный. После проведения реабилитационных мероприятий пациенты достаточно быстро возвращаются к обычной жизни, без существенных ограничений.
Рецидивы заболевания после операции по данным различных авторов встречаются у 5-10% пациентов и зависят от способа герниопластики (при традиционных вмешательствах бедренным способом процент рецидивов существенно выше, чем при пластике по Лихтенштейту и лапароскопической герниопластики сетчатым эндопротезом). [22]
Ведущим фактором, способствующим возникновению рецидива, является натяжение тканей в области герниопластики. Натянутые в ходе пластики ткани подвергаются атрофии (особенно это касается мышц), становясь в последующем «слабыми местами» брюшной стенки.
Большую роль в развитии рецидивов играет нейродистрофический синдром, который возникает ввиду повреждения нервных стволов в ходе предыдущего вмешательства. В деинервированной зоне передней брюшной стенки развивается дистрофический процесс и стенка ослабевает.
Также увеличивает риск возникновения рецидива раневая инфекция, вследствие которой происходит формирование неполноценного рубца. Риск рецидивирования грыжи после оперативного вмешательства можно уменьшив, применяя «ненатяжные» современные варианты герниоплатстики сетчатыми эндопротезами (модифицированный способ Лихтенштейна, лапароскопическая герниопластика) с использованием современных шовных материалов. [20]
Прогноз данной патологии существенно ухудшается в случае отказа от операции: у большинства выпячивание увеличивается, перестаёт вправляться, вероятность развития угрожающих осложнений увеличивается. [23]
Основой профилактики грозных осложнений является своевременное хирургическое лечение.