аутизм код по мкб 10 у детей
Аутизм
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Аутизм
Аутизм – тип общего нарушения развития, который определяется наличие aномaлий и задержек, проявляющихся у ребенка в возрасте до трех лет; психопатологических изменений во всех трех сферах: эквивалентных социальных взаимодействиях, функциях общения и поведения, которое ограничено, стереотипно и монотонно. Эти специфические,диагностические черты обычно дополняют другие неспецифические проблемы, такие, как фобии, расстройства сна и приема пищи, вспышки раздражения и направленная на себя агрессивность [1,8].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
F84.0 Детский аутизм
F84.1 Атипичный аутизм
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ– аспартатаминотрансфераза В\в – внутривенно В\м – внутримышечно ВВК – военно-врачебная комиссия КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственные средства МЗСР – Министерство здравоохранения и социального развития МНН – международное непатентованное название (генерическое название) МРТ – магнитно-резонансная томография МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РК – Республика Казахстан Р-р – раствор РЭГ – реоэнцефалография СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СПЭК – судебно-психиатрическая экспертная комиссия ЭКГ – электрокардиограмма ЭПО – экспериментально-психологическое обследование ЭхоЭГ – эхоэлектроэнцефалограмма ЭЭГ – электроэнцефалограмма |
Дата разработки протокола:2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: врач скорой помощи, фельдшер, детские психиатры, детские психотерапевты, врач общей практики, педиатр.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза [1,8-10]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
отставание в психоречевом развитии.
Анамнез (для детского аутизма):
Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до 3 лет по меньшей мере в одной из следующих сфер:
· рецептивная или экспрессивная речь, используемая при социальном общении;
· развитие селективных социальных привязанностей или реципрокного социального взаимодействия;
· функциональная или символическая игра.
Клинические критерии:
Должны присутствовать в общей сложности минимум 6 симптомов из 1), 2) и 3), причем, по меньшей мере, два из перечня 1) и, по меньшей мере, по одному из перечней 2) и 3):
1) Качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия проявляются минимум в одной из следующих областей:
а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию и позы тела;
б) неспособность к установлению (в соответствии с психическим возрастом и вопреки имеющимся возможностям) взаимосвязей со сверстниками, что включало бы общие интересы, деятельность и эмоции;
в) отсутствие социо-эмоциональной взаимности, что проявляется нарушенной или девиантной реакцией на эмоции других людей и (или) отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, а также (или) слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения.
г) отсутствие спонтанного поиска разделяемой радости, общих интересов или достижений с другими людьми (например, ребенок не показывает другим людям интересующие его предметы и не привлекает к ним их внимание).
2) Качественные аномалии в общении проявляются минимум в одной из следующих областей:
а) задержка или полное отсутствие разговорной речи, что не сопровождается попыткой компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);
б) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития), требующую коммуникативной взаимности с другим лицом;
в) повторяющаяся и стереотипная речь и (или) идиосинкразическое использование слов и выражений;
г) отсутствие спонтанных разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более раннем возрасте) подражательных игр.
3) Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
а) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны по содержанию или направленности; или интересами, которые аномальны по своей интенсивности и ограниченной природе, хотя не по содержанию или направленности;
б) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;
в) стереотипные и повторяющиеся моторные маневры, которые включают прихлопывания или выкручивания пальцев или кистей рук, или более сложные движения всего тела;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).
В. Клиническая картина не может быть объяснена другими видами общего нарушения развития: специфическим нарушением развития рецептивной речи (F80.2) с вторичными социо-эмоциональными проблемами; реактивным расстройством привязанности детского возраста (F94.1) или дезингибированным расстройством привязанности в детском возрасте (F94.2), умственной отсталостью (F70- F72), комбинирующейся с некоторыми эмоциональными и поведенческими расстройствами, шизофренией (F20) с необычно ранним началом и синдромом Ретта (F84.2).
Анамнез (для атипичного аутизма):
· Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте 3 лет или старше (критерии аутизма за исключением возраста манифестации).
· Качественные нарушения социального взаимодействия или качественные нарушения общения, или ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведения, интересы и активность (критерии аутизма, хотя минимальное количество областей, в которых отмечается нарушение, должно выдерживаться не обязательно).
· Диагностические критерии аутизма (F84.0) не выполняются.
Физикальное обследование: диагностически значимые изменения со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральную и периферическую нервную систему) не выявляются.
Диагностика
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ;
· ЭЭГ;
· ЭхоЭГ;
· КТ;
· МРТ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации):
· ОАМ – 1 раз в 10 дней
· ОАК – 1 раз в 10 дней
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови))
· ЭКГ
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).
· ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).
Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.
Аутизм МКБ 10
МКБ 10 – это десятый пересмотр Международной номенклатурной классификации заболеваний. По сути – справочник всех болезней и патологических состояний, принятый в официальной медицине в 1989 году и применяющийся всеми врачами.
Медиками России, эта классификация признана в 1999 году. Каждой патологии, в том числе и аутизму, присваивается по МКБ 10 свой шифр. Под ним скрываются характеристики, симптоматика болезни. Такой подход позволяет врачам разных стран синхронизировать свои научные исследования в соответствующих областях, обмениваться опытом лечения, точнее формулировать диагнозы.
Аутизм также имеет свой код заболевания по МКБ 10 и сформулированные критерии, определяющие, какой вариант болезни у ребенка. Благодаря этому, даже при смене страны жительства, человек получит необходимую медицинскую помощь с учетом особенностей состояния без дополнительных обследований. В зависимости от проявлений, составллено несколько шифров, которыми обозначают подвиды аутических расстройств.
Детский аутизм F84.0
Ранний детский аутизм имеет по МКБ 10 код F84.0. Так зашифрованы проявления болезни, которые возникают с самого раннего возраста.
Отличительная особенность синдрома – отсутствие первоначального нормального состояния, синдром считается врожденным. Первые проявления выявляют в младенческом возрасте, а диагноз ставится обычно к 3-4 годам. К такому возрасту, симптоматика становится хорошо заметной.
Критерии, на основе которых присваивается код F84.0, разделены на несколько групп.
Для диагноза, нарушения социального взаимодействия должны быть представлены хотя бы 2 пунктами из 5:
Узость интересов, склонность к стереотипным, повторяющимся действиям, не способствующим развитию личности, выраженные хотя бы 1 пунктом из 4:
Чтобы психолог или психиатр поставили диагноз аутизм по коду МКБ 10, признаки атипичного поведения должны проявиться в первые 3 года жизни. При этом они не провоцируются органическим поражением участков коры головного мозга.
Атипичный аутизм F84.1
Когда признаки аутического расстройства личности проявляются позже 3 лет, не скорректированы после наступления 18 или проявляются ограниченно, врачи в диагнозе проставляют шифр, обозначающий атипичный вариант заболевания.
Такой же подход практикуется при продлении статуса инвалида по достижении совершеннолетия. Например, если человек не смог социализироваться до необходимого уровня
Нередко код атипичного аутизма по МКБ 10 (F84.1) проставляется в документах, когда специфическая симптоматика проявляется не ярко, а в одном из направлений. Как-то: отсутствие стремления к социальному взаимодействию, наличие стереотипных действий.
Также отличительными чертами диагноза являются сильные задержки речевого развития, требующие серьезной работы с логопедом, отставание в умственном развитии, детский психоз.
Синдром Ретта F84.2
Редкий синдром, регистрируемый пока что только у девочек.
Характерной чертой является изначально нормальное развитие без патологий. Однако с возраста 7 – 24 месяцев начинает проявляться и усиливаться специфическая симптоматика, быстро показывающая патологичность развития ребенка:
Позже начинается сколиоз, атаксия и другие отклонения в физическом развитии. Возможно возникновение эпилептических припадков. Поэтому люди с синдромом Ретта считаются тяжелыми инвалидами.
Включение этого синдрома в список заболеваний под общим называнием аутизм и присвоение этого кода по МКБ 10, у детей считается спорным.
Синдром Аспергера F84.5
Еще один специфический синдром, входящий в МКБ 10 по коду в расстройства аутического характера носит имя австрийского педиатра Ганса Аспергера. Его еще называют высоко функциональным аутизмом из-за отсутствия таких черт, как задержка речевого и познавательного развития.
Считается скорее мужской болезнью, так как статистика выявленных случаев показывает сильный перевес среди мальчиков: 8 пациентов мужского пола против 2 женского. Кроме того, у девочек чаще наблюдается легкая форма, ярко проявляющаяся в подростковый период и почти исчезающая по мере взросления.
Для людей с синдромом Аспергера характерны те же социальные ограничения во взаимодействии, что и для аутистов: монотонность, стереотипность занятий.
Дополнительными чертами считаются неуклюжесть, сохраняющаяся и во взрослом возрасте, вместе с остальными характерными чертами. Кроме того, в подростковый период возможны психотические эпизоды.
Общие расстройства психологического (психического) развития. Расстройства аутистического спектра
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2021 года
Протокол №145
Клинический протокол диагностики и лечения: Общие расстройства психологического (психического) развития (Расстройства аутистического спектра)
Определение:
«Расстройства аутистического спектра» имеет синонимы: Общие расстройства развития, аутистические расстройства, первазивные расстройства развития, ранний детский аутизм, аутизм в детстве [1,2,3,61,64,66,68,76,77].
«В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра Расстройства аутистического спектра отнесены к рубрике F84 «Общие расстройства психологического (психического) развития» (F84.0-F84.8) и не имеют возрастных ограничений. Пациенту, страдающему детским аутизмом, c установленным диагнозом до 18-летнего возраста, сохраняется диагноз и после достижения им 18 лет» [1,86].
Общие расстройства развития – это группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, но не постоянно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости) [1,2,12,60,66,68,85].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| F84.0 | Детский аутизм |
| F84.1 | Атипичный аутизм |
| F84.4 | Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями |
| F84.5 | Синдром Аспергера |
Дата разработки протокола: 2021 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| РК | Республика Казахстан |
| АЛТ | Аланинаминотрансфераза |
| АСТ | Аспартатаминотрансфераза |
| БХАК | Биохимический анализ крови |
| ВВК | Военно-врачебная комиссия |
| ВКК | Врачебно-консультативная комиссия |
| КТ | Компьютерная томография |
| ЛС | Лекарственные средства |
| МЗ | Министерство здравоохранения |
| МРТ | Магнитно-резонансная томография |
| МСЭК | Медико-социальная экспертная комиссия |
| ОАК | Общий анализ крови |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| ОКР | Обсессивно-компульсивное расстройство |
| ПАВ | Психоактивные вещества |
| ПАП | Прикладной анализ поведения (англ. Applied behavior analysis, ABA-терапия) |
| ПМПК | Психолого-медико-педагогическая комиссия |
| РАС | Расстройства аутистического спектра |
| РКИ | Рандомизированное когортное исследование |
| РеоЭГ | Реоэнцефалография |
| ЩФ | Щелочная фосфатаза |
| ЭКГ | Электрокардиограмма |
| ЭПО | Экспериментально-психологическое обследование |
| ЭЭГ | Электроэнцефалограмма |
| ADOS-2; | |
| IQ | Коэффициент интеллекта |
| M-CHAT | Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised) |
| СОПЗ | Служба охраны психического здоровья |
| фМРТ | Функциональная магнитно-резонансная томография |
Категория пациентов: дети и взрослые,
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким(+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
СОПЗ:
Рекомендуется проведение скрининга в СОПЗ:
— Шкала диагностического обследования при аутизме ADOS-2;
— Интервью для диагностики аутизма – переработанное (ADI-R);
Каждый из методов в отдельности также характеризуется высокими показателями чувствительности и специфичности) [15].
Комментарии: вышеуказанное является дополнительными методами исследования, показания к его проведению определяет лечащий врач.
Рекомендуется проведение экспериментально – психологического исследования детей с РАС в возрасте 2-18 лет.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии: Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование является дополнительным методом исследования, показания к его проведению определяет лечащий врач. Патопсихологическое исследование проводится медицинским (клиническим) психологом и направлено на выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристику его коммуникативных возможностей, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и должно дать информацию об индивидуально-психологических свойствах и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза и психофармакотерапевтических тактик [72].
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра всем детям и подросткам, имеющим риск РАС для обследования с целью установления диагноза [72].
Комментарии: дети и подростки, у которых отмечается нарушение развития навыков речи и коммуникации, нарушения поведения и эмоциональные расстройства, а также есть сиблинги с диагнозом общего расстройства развития и при положительном результате скрининга находятся в группе риска по развитию РАС и нуждаются в обследовании для установления диагноза. Существующие диагностические критерии и диагностические инструменты позволяют надежно диагностировать РАС у детей уже со второго года жизни, что позволяет обеспечивать раннее начало реабилитации и улучшает прогноз.
Рекомендуется оценка имеющейся симптоматики и анамнеза развития всем пациентам с подозрением на РАС при обследовании у психиатра для постановки диагноза [72].
Комментарии: диагноз РАС устанавливается при выявлении в истории развития и текущей клинической картине сочетания симптомов качественных нарушений социального взаимодействия, аномалий коммуникации и ограниченного, стереотипного, повторяющегося поведения с помощью критериев постановки диагноза, указанных МКБ-10.
Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) и сбора анамнеза всем пациентам с установленным диагнозом общего расстройства развития для выявления сопутствующих психических расстройств [72].
Комментарии: пациенты с диагнозом общего расстройства развития имеют значительно больший риск развития сопутствующего психиатрического расстройства, чем в популяции. При каждом осмотре врачам-психиатрам рекомендуется уточнять наличие симптомов, не относящихся к проявлениям общего расстройства развития, в частности наличии раздражительности, агрессии, аутоагрессии, расстройств настроения, повышенной тревоги и других симптомов. Для значительной части сопутствующих расстройств существуют методы терапии, способные значительно улучшить качество жизни детей и подростков с общим расстройством развития.
Клинические критерии [1,2,3,12,60,63,66,68,78,85]:
Общие расстройства развития, начинающиеся в детском возрасте с установлением клинического диагноза в детском возрасте.
Атипичный аутизм с умственной отсталостью
Атипичный аутизм без умственной отсталости (Атипичный детский психоз)
Начало процесса от 0 до 3 лет. Процесс начинается аутохтонно с падения активности, нарастания индифферентности, угасания реакций на родных. Рано развиваются стереотипии. Позднее выявляются движения и жесты: потряхивания кистями рук, подпрыгивания, кружения, покачивания. Исчезает интерес к общению с родными. Речь упрощается, появляются эхолалия, неологизмы. Дети теряют навыки самообслуживания и пропадают навыки опрятности. У некоторых изменяется аппетит: они отказываются от каш, киселя, мяса, молока. Постепенно наступает полное отрешение от окружающего. Перечисленные расстройства обычно формируются в течение 3—5 мес, редко дольше.
Между 2 и 5 годами наступает относительная стабилизация состояния. Наблюдаются нарушения контактов с родными и окружающими, бедность аффективных реакций, утрата речи и навыков, стереотипные движения регрессивного типа, тяжелый псевдоолигофренический дефект с аутистическим поведением.
Взрослые больные самостоятельно жить не могут, поэтому в большинстве случаев их помещают в специализированные медицинские учреждения.
Более чем у трети подросших детей с атипичным аутизмом развиваются расстройства аффективной сферы и тревожные расстройства, часто отмечаются симптомы обсессивно-компульсивного расстройства и кататонический симптомокомплекс.
У взрослых пациентов могут сохраняться аутистически дефицитарные нажитые состояния с чертами психофизического или дисгармоничного инфантилизма, с олигофреноподобным дефектом с аутистическим поведением; ОКР; вторичные кататонические или аффективные симптомы.
Симптомы РАС по степени тяжести [31] 
Распространённые проявления самоповреждающего поведения и возможные факторы со стороны состояния здоровья [31]
| Самоповреждающие действия | Возможные причины | Потенциальные травмы и последствия |
| Бьется головой о стену | Головная боль, зубная боль, синусит, отит | Отслоение сетчатки, ссадины, ушибы |
| Бьет рукой или шлепает по голове | Головная боль, зубная боль, синусит, отит | Перелом кисти, отслоение сетчатки, ссадины, ушибы |
| Тыкает пальцем в глаза | Ухудшение зрения, боль в глазах | Травмы роговицы |
| Ковыряет десны и зубы, бьет по ним | Зубная боль, гингивит | Повреждения десен, выпадение либо перелом зуба |
| Кусает и расцарапывает пальцы и ногти | Боль | Инфицирование, удаление ногтя, врастание ногтей, панариций |
| Бьет или стучит ногами по полу | Синдром беспокойных ног, боль в ногах | Синяки, переломы |
| Руминация (отрыгает и снова глотает пищу) | Гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный эзофагит | Язвы пищевода и кровотечение, повреждение зубов, снижение качества питания, предраковые поражения пищевода |
| Расцарапывает и расчесывает кожу | Аллергия, экзема, реакция на медикаменты, кожная инфекция или паразитарная инвазия (блохи, чесотка) | Инфицирование, зарубцовывание |
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений в показателях роста относительно кривых типичного развития (включая окружность головы), дисморфий, органомегалий, нейрокожных синдромов (например, туберозного склероза и нейрофиброматоза) и неврологических отклонений нет.
Инструментальные исследования проводятся по показаниям при коморбидных расстройствах.
Рекомендуется электроэнцефалография для диагностической оценки активного течения болезни в гетерогенной группе РАС, для оценки динамики ЭЭГ на фоне проводимой фармакотерапии, выявления косвенных признаков органического поражения ЦНС, обнаружения признаков эпиактивности [75, 76, 84].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: с помощью электроэнцефалографии можно обнаруживать связь определённых изменений в электрической активности мозга с клинической симптоматикой РАС, устанавливать степень их патогенетической значимости для решения вопросов диагностики, подбора терапии. Кроме того, ЭЭГ позволяет оценивать уровень зрелости и функциональной активности мозга.
Рекомендуется проведение нейровизуализации, в том числе фМРТ, детям с РАС в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы [75].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: на практике необходимость нейровизуализации не превышает 10%. Это обусловлено и сложностями организации проведения исследования пациентам в раннем и дошкольном возрасте с необходимостью введения наркоза в ряде случаев. Поэтому следует рекомендовать проведение нейровизуализации в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы.
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обследования
1. Начало в детском возрасте до 5 лет.
2. Повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы
3. Течение без ремиссий и рецидивов, характерных для многих других психических расстройств
4. Наличие качественных аномалий в социальном взаимодействии и общении
5. Наличие стереотипно повторяющегося набора интересов и деятельности
6. Нарушения когнитивной деятельности определяются в поведении, отклоняющемся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости)
7. Расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия и отсутствия сопутствующих медицинских (соматических) состояний.
1. Динамическое клинико-психопатологическое обследование и наблюдение.
2. Экспериментально-психологическое исследование
Лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с психообразовательной и социальной работой с семьей пациента является одним из основополагающих принципов ведения больных с РАС.
Высокая эффективность комплексной терапии возможна только при тесном, межведомственном эстафетном взаимодействии специалистов: психиатров, неврологов, педиатров, психологов, педагогов, дефектологов и социальных работников.
Все виды лечебных воздействий при РАС применяют на основе индивидуальной клинической оценки состояния пациентов [60,63,76,78,81].
Цели лечения:
1) Воздействие на психологические симптомы и связанные с ними нарушения поведения, а также на психосоматических и неврологические проявления;
2) стимуляция развития функциональных систем, когнитивных функций, речи, моторики, необходимых навыков или поддержание их сохранности;
3) создание предпосылок к возможности обучения.
Виды и методы оказания медицинской помощи:
В случаях «Требуется помощь», т.е. относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого пациента и окружающих тенденций у пациентов с расстройствами аутистического спектра, назначается преимущественно немедикаментозная коррекция в амбулаторных условиях.
В случаях «Требуется значительная помощь», т.е. средней степени тяжести состояния, а также для обеспечения преемственности в оказании помощи при переводе из стационара в амбулаторную сеть может применяться дневной стационар, где также проводится психофармакотерапия (с учетом передвижения детей, сменой обстановки назначаются препараты в минимальных дозировках), всем больным проводится абилитация/реабилитация, социальная коррекция.
В случаях «Требуется очень значительная помощь», т.е. остроты состояния с выраженными неспецифическими кататоническими, поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих, рекомендуется назначать психофармакотерапию, особенно атипичными нейролептиками, и проводить в условиях стационара, сочетая с немедикаментозной коррекцией.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Амбулаторный этап помощи (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных тенденций для самого больного и окружающих) следует за стационарным, или является самостоятельным и включает более расширенную педагогическую коррекцию и при показаниях возможна медикаментозная терапия [77,80,81].
Первичное установление диагноза, определение маршрута ведения осуществляется врачом-психиатром взрослым, детским.
В случаях относительно упорядоченного поведения и отсутствия опасных для самого больного и окружающих тенденций, психические нарушения купируются при динамическом наблюдении.
После установления диагноза общего расстройства развития:
Оформляется заключение ВКК [70, 71, 73, 74]:
Рекомендуется назначение психофармакотерапии пациентам с РАС в целях коррекции неспецифических проявлений [72]:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Этиотропной терапии для лечения ядерных симптомов аутизма, как нарушения социализации и коммуникации, стереотипного поведения не существует (как и уровня доказательности А). Однако, неспецифические проявления РАС нуждаются в медикаментозной коррекции. Назначение психофармакотерапии пациентам с РАС основывается на клинической (психопатологической) картине заболевания. Выбор психотропной терапии определяется наличием особенностей проявлений заболевания с учетом возможности наступления спонтанной трансформации синдромов в процессе лечения, что меняет тактику лечения и предполагает присоединение других форм и методов терапии. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом спектра психотропной активности препарата и возможностью возникновения нежелательных побочных эффектов, оценивается возможность назначения препаратов для каждого пациента индивидуально. При этом учитываются противопоказания и возможные риски возникновения лекарственных взаимодействий, что также позволяет избежать полипрагмазии.
Перечень лекарственных средств для лечения коморбидных расстройств при РАС
Данный перечень не исключает использование при лечении коморбидных расстройств других лекарственных средств в соответствии с рекомендациями и стандартами по каждому расстройству
Хирургическое вмешательство – нет.
Дальнейшее ведение:
Применение методов абилитации/реабилитации
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
| № п/п | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнено клинико – психопатологическое, параклиническое обследование | Да/Нет |
| 2 | Верифицирован окончательный диагноз | Да/Нет |
| 3 | Проведена терапия лекарственными препаратами, влияющими на коморбидную симптоматику (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний ) | Да/Нет |
| 4 | Достигнута существенное смягчение симптоматики (в т.ч. продуктивной), снижающих качество жизни | |
| 5 | Проведена немедикаментозная терапия | Да/Нет |
| 6 | Оказана психокоррекционная и социально-реабилитационная помощь | Да/Нет |
| 7 | Достигнуто повышение уровня социального функционирования с формированием навыков социального взаимодействия и адаптации | Да/Нет |
| 8 | Достигнуто обучение в инклюзии в сопровождении/ без тьютора | Да/Нет |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Алгоритм мероприятий на стационарном уровне 
Немедикаментозное лечение (см. Лечение на амбулаторном уровне)
Медикаментозное лечение (см. Лечение на амбулаторном уровне)
Дальнейшее ведение (см. Лечение на амбулаторном уровне)
Определяется комплекс необходимых мероприятий третичной профилактики, задачами которой является решение вопросов социальной защиты (социальной поддержки и социального обслуживания), определение маршрута реабилитации и социальной адаптации, определение профиля обучения, трудовой адаптации взрослых пациентов, межведомственное взаимодействие.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
| № п/п | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнено развернутое клинико – психопатологическое и параклиническое обследование | Да/Нет |
| 2 | Верифицирован окончательный диагноз | Да/Нет |
| 3 | Проведена терапия лекарственными препаратами, влияющими на коморбидную симптоматику (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 4 | Проведена терапия лекарственными препаратами, влияющими на сопутствующие сомато-неврологические расстройства (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 5 | Проведена немедикаментозная терапия | Да/Нет |
| 6 | Достигнута существенная редукция коморбидной симптоматики (продуктивной) на момент выписки из стационара | Да/Нет |
| 7 | Достигнута существенная редукция сомато-неврологических расстройств на момент выписки из стационара | Да/Нет |
| 8 | Определена дальнейшая тактика и даны рекомендации в целях повышения уровня социального функционирования на амбулаторном уровне | Да/Нет |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Стационарная помощь оказывается при выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении поведения, опасности для себя или окружающих, отсутствии навыков самообслуживания и опрятности в детско – подростковых отделениях или в условиях дневного стационара, пациентам старше 18 лет – круглосуточном, дневном стационаре организаций, оказывающую медико – социальную помощь в области психического здоровья. Основным принципом лечения является биопсихосоциальный комплексный подход, включающий медикаментозную помощь (при коморбидных расстройствах) с немедикаментозной коррекцией [73, 74].
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
В случаях остроты состояния с выраженными неспецифическими кататоническими, поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1. Счастный Евгений Дмитриевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением аффективных состояний научно-исследовательского института психического здоровья Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук.
2. Оспанова Наргуль Наримановна, к.м.н., доцент кафедры психиатрии НАО «Медицинский университет Семей».
3. Дженгарина Жанна Ерсаиновна, врач психиатр высшей квалификационной категории, ассистент кафедры психиатрии и наркологии НАО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.