атипичная лицевая боль код по мкб 10
Лицевая боль (прозопалгия)
Лицевая боль (прозопалгия) — это клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Прозопалгия может иметь неврогенный, сосудистый, симптоматический, миогенный, психогенный и атипичный характер. В ходе диагностики на основании особенностей болевого феномена устанавливается вид прозопалгии; для выявления ее причины проводится офтальмологическое, отоларингологическое, неврологическое, стоматологическое, психологическое обследование. В зависимости от типа и этиологии прозопалгии в лечении применяются противовоспалительные, антигистаминные, кортикостероидные, седативные и психотропные фармпрепараты.
Лицевая боль (прозопалгия)
Прозопалгия — сборное клиническое понятие, объединяющее в себе все болевые синдромы, возникающие в области лица. Сложная анатомо-функциональная организация лицевых структур и нервной системы данной области определяет разнообразие патогенетических механизмов появления боли.
Среди последних можно выделить компрессионный, воспалительный, рефлекторный. Большая индивидуальная значимость лица и повышенное внимание к этой части тела человека обуславливает частое возникновение прозопалгии психогенного генеза. Невротический компонент зачастую наслаивается на любые патологические процессы лицевой области, что непременно следует учитывать в лечении лицевых болей различной природы. Благодаря своей вариабельной этиологии, прозопалгия является предметом курации врачей разных клинических специализаций — неврологии, отоларингологии, офтальмологии, стоматологии, психиатрии.
Причины прозопалгии
В роли этиофактора лицевой боли может выступать воспалительная реакция. Наиболее часто прозопалгия воспалительного генеза возникает при синуситах. Она может наблюдаться при отите, офтальмологических заболеваниях (иридоциклите, увеите, конъюнктивите, кератите, язве роговицы), артрите ВНЧС, иметь одонтогенную этиологию (при пульпите, периодонтите). Прозопалгия может возникать при воспалительном поражении сосудов лицевой области, например, при болезни Хортона. Зачастую воспалительную этиологию имеет неврогенная прозопалгия при невралгии языкоглоточного нерва, тройничного нерва, синдроме Оппенгейма, ганглионите крылонебного узла, ганглионеврите коленчатого узла.
С другой стороны, неврогенная прозопалгия может иметь компрессионный генез, т. е. возникать в результате сдавления нервных стволов или узлов вследствие изменения взаимного расположения анатомических структур лицевой области, сужения костных и межмышечных нервных каналов, развития опухолевых образований и т. п. Компрессионную этиологию может иметь сосудистая прозопалгия, например, каротидиния при сдавлении сонной артерии.
Рефлекторный механизм возникновения болевого синдрома часто реализуется при одонтогенной и неврогенной лицевой боли. Причиной прозопалгии в подобных случаях является патологическая рефлекторная импульсация, поступающая от хронических инфекционных очагов. Примером может служить невралгия ушного узла. Миогенная прозопалгия рефлекторного генеза бывает при миофасциальных синдромах в области шеи и плечевого пояса. Иными причинами миогенной прозопалгии могут выступать дисфункция ВНЧС (синдром Костена), бруксизм, миофасциальный синдром в жевательных мышцах.
Прозопалгия психогенного генеза часто возникает у мнительных, эмоционально лабильных людей на фоне переутомления, хронического психоэмоционального дискомфорта или вследствие перенесенной острой стрессовой ситуации. Зачастую психогенная прозопалгия наблюдается у лиц с истерическим неврозом, неврастенией, депрессивным неврозом. Она может возникать в рамках таких психиатрических заболеваний как шизофрения, психопатия, маниакально-депрессивный психоз.
В отдельных случаях прозопалгия носит ятрогенный характер. Так, синдром Оппенгейма может возникать после офтальмологических операций; удаление зубов и другие стоматологические вмешательства могут спровоцировать развитие дентальной плексалгии или атипичной одонталгии. Одной из причин неврогенной лицевой боли бывает повреждение нервных структур в ходе операций в лицевой области. Кроме того, целый ряд лицевых болей не имеет точно установленной этиологии. Например, пучковая головная боль, атипичные прозопалгии, хроническая пароксизмальная гемикрания.
Классификация прозопалгии
Лицевые боли классифицируются преимущественно по механизму развития. Выделяют прозопалгии:
Сосудистая лицевая боль включает:
Нейрогенная прозопалгия включает:
Симптоматическая лицевая боль. В зависимости от этиологии симптоматическая прозопалгия подразделяется на
К атипичным относят боли, не укладывающиеся в клинику ни одного из указанных в классификации видов прозопалгии. Зачастую они обусловлены сочетанием нескольких патогенетических механизмов и имеют психогенный компонент.
Клинические особенности
Лицевые боли различного генеза отличаются своими клиническими особенностями, касающимися характера, длительности, пароксизмальности, вегетативного окрашивания болевого синдрома. Эти отличительные черты, а также сопутствующие симптомы (при их наличии) дают возможность неврологу определить вид прозопалгии, что имеет основополагающее значение в диагностике и последующей терапии лицевой боли.
Перманентный (постоянный) тип болевого синдрома больше характерен для миогенных, психогенных и симптоматических прозопалгий. Он может протекать с эпизодами усиления и уменьшения боли. Пароксизмальный болевой феномен с интенсивными болевыми приступами вариабельной продолжительности на фоне полного или практически полного отсутствия боли в межприступном периоде типичен для неврогенной и сосудистой прозопалгии. Отличительной особенностью последней является наличие выраженного вегетативного компонента — во время пароксизма наблюдается отечность, слезотечение, гиперемия участка кожи, ринорея, заложенность носа, покраснение конъюнктивы и т. п.
Двусторонний характер, как правило, имеет симптоматическая, миогенная и психогенная прозопалгия. Причем последняя может отличаться асимметричностью болевого феномена в половинах лица. Сосудистые, неврогенные и атипичные лицевые боли обычно односторонние.
Иррадиация боли более типичная при неврогенной и сосудистой прозопалгии, но может наблюдаться и при лицевой боли симптоматического генеза. Кроме того, симптоматическая прозопалгия зачастую носит рефлекторный характер. Наиболее показательным примером является одонтогенная прозопалгия, обусловленная возникновением боли в зонах Захарьина-Геда: нижнечелюстной, носогубной, верхнечелюстной, лобно-носовой, височной, подъязычной, подбородочной, гортанной. Каждая зона является отражением патологии определенных зубов, при этом зубная боль может отсутствовать.
Диагностика прозопалгии
В большинстве случаев лицевая боль сама по себе не является диагнозом, а представляет собой лишь синдром. В связи с этим важное значение имеет выявление/исключение основного заболевания, явившегося причиной прозопалгии. В ходе диагностики неврологом-алгологом проводится тщательное изучение различных характеристик болевого феномена, пальпация мышц лица, выявление триггерных точек (мест интенсивной пальпаторной болезненности). Исключение/подтверждение симптоматического характера лицевой боли осуществляется с участием офтальмолога, стоматолога, отоларинголога.
При необходимости проводится рентгенография зуба, ортопантомограмма, рентгенография околоносовых пазух и височно-нижнечелюстного сустава, отоскопия и фарингоскопия, измерение внутриглазного давления, осмотр структур глаза и пр. С целью выявления воспалительных изменений назначается клинический анализ крови. Психогенная и атипичная прозопалгия являются показанием для консультации психиатра или психотерапевта с психологическим тестированием и патопсихологическим обследованием.
Лечение прозопалгии
Терапия лицевой боли всецело зависит от ее этиологии. Симптоматическая прозопалгия в первую очередь требует лечения основного заболевания — отита, синусита, пульпита и т. д. При воспалительном генезе неврогенная, сосудистая и миогенная прозопалгии лечатся путем назначения противовоспалительных фармпрепаратов (диклофенака, индометацина, ибупрофена, нимесулида и др.).
Для купирования боли в триггерных точках могут проводиться лечебные блокады с введением кортикостероидов и местных анестетиков. При тройничной невралгии эффективно применение карбамазепина, при ганглионитах — ганглиоблокаторов (бензогексония, пентамина), при болезни Хортона — кортикостероидов (преднизолона). С противовоспалительной целью дополнительно используются физиотерапевтические методы: ультрафонофорез гидрокортизона, ДДТ, магнитотерапия, электрофорез.
Терапия лицевой боли компрессионного генеза помимо противовоспалительного лечения включает сосудистые (никотиновая к-та, эуфиллин) и противоотечные (антигистаминные, мочегонные) средства, витамины гр. В. Неэффективность консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению (например, микрохирургической декомпрессии тройничного нерва). Стойкая прозопалгия при ганглионевритах выступает показанием к удалению пораженного ганглия, при тригеминальной невралгии в таких случаях мерой временного купирования боли является радиочастотная деструкция корешка тройничного нерва.
Во многих случаях обязательной составляющей лечения лицевой боли выступает седативная терапия: успокаивающие травяные сборы, мягкие транквилизаторы (мебикар), антидепрессанты (экстракт травы зверобоя, флувоксамин, сертралин). При необходимости назначаются вегетотропные средства ( алкалоиды красавки+фенобарбитал, экстракт белладонны). Терапия психогенной прозопалгии проводится методами психотерапии и подобранными в соответствии с клиническими особенностями психотропными препаратами: транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами. Показаны электросон и дарсонвализация.
Атипичная лицевая боль ( Персистирующая идиопатическая лицевая боль )
Атипичная лицевая боль — хроническая боль в лице, которая не отвечает критериям других краниальных невралгий, не связана с соматическими патологиями. Согласно современным диагностическим критериям, атипичная боль должна наблюдаться ежедневно не менее двух часов в сутки три месяца и дольше. Диагностическая программа предполагает консультацию психиатра и невролога, осмотр стоматолога, рентгенологические исследования костей лицевого черепа. Лечение включает психотропные медикаменты (антидепрессанты, антиконвульсанты), когнитивно-поведенческую психотерапию, аппаратные методики воздействия.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «атипичная лицевая боль» существует с 1924 г., когда он был предложен врачами С. Фрейзером и И. Расселом для описания нетипичной тригеминальной невралгии. С 2001 г. название заменено на современный термин «персистирующая идиопатическая лицевая боль» (ПИЛБ), что более точно описывает характер патологии. Распространенность лицевых болей в общей популяции составляет 17-26%, причем в 6% случаев недомогание вызвано ПИЛБ. До 60-70% страдающих атипичными болями составляют женщины среднего возраста.
Причины
Атипичная лицевая боль — наименее изученный вариант прозопалгии (лицевой боли), поскольку в ее развитии участвуют несколько механизмов, а основным считается психогенный компонент. Заболевание чаще всего связывают с депрессиями, тревожными расстройствами, прочими психическими болезнями. На сегодня установлены и другие предрасполагающие и провоцирующие факторы патологии:
Патогенез
Механизм возникновения атипичной лицевой боли до сих пор остается нераскрытым. Предполагается, что основную роль играют нарушения нейротрансмиттерной регуляции в ЦНС. При этом повышается сенситизация ноцицептивных волокон, изменяется фенотип афферентных нейронов, перекрестно активируются нервные клетки, в результате чего сигналы могут передаваться без участия нейромедиаторов.
Важным механизмом ПИЛБ считается спрутинг — избыточный рост аксонов афферентных волоков в направлении ноцицептивных нейронов. Такой синаптический спрутинг усиливает поток болевых импульсов, поступающих в головной мозг. В современной неврологии атипичная болезненность рассматривается как психогенная, в ее появлении и развитии большое значение уделяется центральным механизмам, ассоциированным с депрессией.
Для атипичных болей и психогенных факторов характерны сложные причинно-следственные отношения. С одной стороны, длительно существующий болевой синдром снижает качество жизни, провоцирует отрицательные эмоции, становится причиной формирования тревожности, депрессии. С другой стороны, изменения обмена нейромедиаторов при психических расстройствах могут вызывать в лице хронические болезненные ощущения.
Симптомы
Основная жалоба пациентов — лицевая боль, которая значительно различается по характеру и интенсивности. Больные описывают ее как тупую, ноющую, глубокую, изнуряющую. Некоторые люди характеризуют ощущения как мучительные или невыносимые, но большинство отмечает среднюю интенсивность болевого синдрома. Атипичные болевые ощущения в лице имеют хроническое течение, усиливаются под влиянием триггеров, но не имеют характер атак, в отличие от невралгии тройничного нерва.
Атипичная болезненность становится сильнее под действием холода, стрессов, стоматологических манипуляций. Иногда она мигрирует с одной части лица в другую, в 40% случаев появляется билатерально. Описаны случаи распространения дискомфорта на шею, плечевой пояс. Лицевая боль сохраняется весь день, периодически ослабевает или усиливается. Ночью у большей части больных она отсутствует. Однако до 70% людей, страдающих ПИЛБ, беспокоят нарушения сна.
Более 65% пациентов испытывают в лицевой зоне чувство онемения, «ползания мурашек», приливы жара, другие неприятные неболевые ощущения. Нередко возникает субъективное чувство отечности или асимметрии лица, хотя при объективном осмотре это не обнаруживается. Характерный признак атипичных болевых ощущений — отсутствие сенсорных нарушений при оценке неврологического статуса больного.
Хронические болевые синдромы в большинстве случаев имеют несколько локализаций. Помимо атипичной прозопалгии, пациентов беспокоит болезненность в спине и пояснице, необъяснимые миалгии, мигрени. Многие женщины сталкиваются со среднетяжелым или тяжелым предменструальным синдромом, дисменореей. Соматоформные расстройства представлены синдромом раздраженного кишечника, нейродермитом, гипервентиляционным синдромом.
Осложнения
Среди пациентов с идиопатической лицевой болью чаще, чем в популяции, встречаются психиатрические заболевания. У 16% людей диагностируются аффективные нарушения, у 15% — признаки соматоформных расстройств, у 5% — психозы. На фоне атипичной прозопалгии развивается ипохондрия, из-за чего люди обращаются ко многим специалистам, признают себя тяжело больными, требуют от врачей разнообразное, зачастую не нужное лечение.
Пациенты с атипичной лицевой болезненностью демонстрируют субъективное снижение качества жизни. При стандартизованной оценке физический и психический компоненты здоровья составляли в среднем 47 и 35 баллов соответственно, тогда как в контрольной группе значения были на порядок выше — 75 и 68 баллов. Постоянная неудовлетворенность собственным самочувствием результирует проблемами в семейных взаимоотношениях, снижением работоспособности.
Диагностика
С учетом полиморфности симптоматики постановка диагноза представляет затруднения. До выявления атипичной лицевой боли пациенты проходят диагностику и лечение минимум у 3-6 специалистов. При обследовании больных до 48% врачей практикуют подход «диагноз-исключение», 22% — официальные критерии Международной классификации головной боли (3-го пересмотра), остальные специалисты сочетают оба способа. Для диагностики ПИЛБ проводятся следующие методы исследования:
В практике применяются критерии бета-версии Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3). Согласно им, ПИЛБ беспокоит ежедневно как минимум в течение 2-х часов на протяжении 3-х и более месяцев, является плохо локализованной, не распространяется по ходу нервов. Критерии МКГБ-3 включают нормальный неврологический статус, отсутствие стоматологических болезней и оснований для постановки альтернативного диагноза.
Лечение атипичной лицевой боли
Четкие принципы терапии атипичной лицевой боли пока не разработаны. Общепринятой тактикой является минимизация необоснованных стоматологических и хирургических манипуляций, даже если больной настаивает на проведении таковых. Это необходимо, чтобы исключить типичные травматические триггеры болевого синдрома. Медикаментозное лечение болезни носит эмпирический характер. Применяются следующие группы препаратов:
Для усиления эффекта препаратов назначается немедикаментозное лечение: низкоэнергетический диодный лазер, транскраниальная магнитная стимуляция, биологическая обратная связь, пульсовая радиочастотная терапия. Для уменьшения тревожности, оказания пациенту помощи в преодолении болевых ощущений рекомендована когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия. В резистентных случаях может использоваться гипнотерапия.
Прогноз и профилактика
Атипичная лицевая боль является труднокурабельной болезнью ввиду отсутствия клинических рекомендаций, неясности этиопатогенетических особенностей. Проводимое лечение снижает интенсивность болевых ощущений, однако, как правило, атипичный дискомфорт сохраняется либо исчезает на короткое время и возникает вновь под воздействием провоцирующих факторов. Учитывая психогенные предпосылки патологии, основу профилактики составляет забота о психическом здоровье.
Невралгия тройничного нерва
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита [2,4]. Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) [4].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии [5]
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
• Исключение других причин болей при обследовании;
Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [13]
Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.
Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний
Лечение
Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента [1, 7-10].
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.
Медикаментозное лечение [3,6,11,14]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин [12], доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.
Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.
Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.
Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож).
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва:
Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.
Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [15].
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (N02) Анальгетики |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации: