асцит код по мкб 10 неуточненный

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

боли в спине (M54.-)
метеоризм и родственные состояния (R14)
почечная колика (N23)

Сильные боли в животе (генерализованные) (локализованные) (с ригидностью мышц живота)

R10.2 Боли в области таза и промежности

R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота

R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота

R14 Метеоризм и родственные состояния

Включено:

Растяжение живота (газами)
Вздутие живота
Отрыжка
Боли от скопления газов
Тимпанит (абдоминальный) (интестинальный)

Исключено: психогенная аэрофагия (F45.3)

Исключено: неорганического происхождения (F98.1)

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках

R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках

R17 Неуточненная желтуха

Исключено: желтуха новорожденного (P55.-, P57-P59)
R18 Асцит

Включено: жидкость в брюшной полости
R19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Исключено: острый живот (R10.0)

R19.0 Внутрибрюшное или внутритазовое выбухание, уплотнение и припухлость

Отсутствие шумов кишечника
Чрезмерно выраженные шумы кишечника

R19.3 Напряжение живота

Исключено: с сильной болью в животе (R10.1)

R19.4 Изменения в деятельности кишечника

Исключено:

R19.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и к брюшной полости

Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.

2. БДУ — без дополнительных уточнений.

R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости
R20-R23 Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
R25-R29 Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
R30-R39 Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
R40-R46 Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
R47-R49 Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
R50-R69 Общие симптомы и признаки
R70-R79 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза
R80-R82 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии установленного диагноза
R83-R89 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании других жидкостей, субстанций и тканей организма, при отсутствии установленного диагноза
R90-R94 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений и проведении исследований, при отсутствии установленного диагноза
R95-R99 Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти

Источник

Публикации в СМИ

Асцит

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40 ´ 10 9 /л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

МКБ-10 • R18 Асцит

Код вставки на сайт

Асцит

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40 ´ 10 9 /л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

Источник

Перитонит

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Перитонит

Перитонит – это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К 65 – перитонит
К 65.0 – острый перитонит
К65.8 – другие виды перитонита
К65.9 – перитонит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное протромбиновое время
БХА – биохимический анализ крови
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЕGDT – эффективная гемодинамическая терапия
ЖКА – желудочно-кишечный анастомоз
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ – инфекционно- токсический шок
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитнорезенансная терапия
НВ_SAg – НВ_S-антиген
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации,интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
PаСО2 – парциальное давление кислорода
ПВ – протромбиновое время
ПОН – полиорганная недостаточность
ПТИ – протромбиновый индекс
САД – систолическое артериальное давление
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВД – центральное венозное давление
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФБС – фибробронхоскопия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭКГ – электрокардиограмма
ACCP/SCCM CC – American College of Chest Physicians/ and Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference (Chicago, 1992)
(Объединенная консенсусная конференция по классификации сепсиса Американской коллегии торакальных врачей и Общества интенсивной медицины, Чикаго, США, 1992)
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
(SIRS) – (System inflammatory response syndrome)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, гинекологи, фтизиатры.

Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1, 2] в таблице 1:

Таблица 1 Шкала GRADE

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [3]:

по этиологии характеристика:
· первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);
· вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);
· третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага).

распространенность:
· местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);
· распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);

характер экссудата:

по форме воспаления:
· серозный;
· серозно-фибринозный;
· фибринозно-гнойный;
· гнойный;

по характеру примеси:
· желчный;
· ферментативный (панкреатогенный);
· геморрагический;
· каловый;
· асцит (асцит-перитонит) и др.;

фаза течения процесса (Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6] приведена в Приложениях – Приложение 1):
· отсутствие сепсиса (реактивная);
· сепсис (токсическая);
· тяжелый сепсис (терминальная);
· септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние);

осложнения:
· внутрибрюшные;
· раневая инфекция;
· инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
· ангиогенная инфекция;
· уроинфекция.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Клинические признаки перитонита определяются локализацией его источника, местными и общими признаками воспалительной или травматической деструкции в брюшной полости.

Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота (в развернутой стадии – застойная), задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.

Сбор анамнеза позволяет установить источник перитонита: острое хирургическое заболевание, травму, туберкулез, гинекологическое заболевание, дренирование асцита, длительный перитонеальный диализ, перенесенная абдоминальная операция.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД);
· при обращении к терапевту, ВОП: экстренная консультация хирурга поликлиники для решения вопроса о немедленном направлении в профильный стационар «скорой помощью»;
· при обращении к хирургу: вызов «скорой помощи» и немедленное направление больного в профильный стационар.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);
3. реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
4. лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ;
· группа крови и RH- фактор;
· биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
· электролиты;
· КЩС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
5. инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости (Рекомендация 1В);
· ЭКГ, консультация терапевта;
· бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
· гистологическое исследование резецированного органа.

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (проводятся по показаниям, для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза):
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при стабильной гемодинамике) (Рекомендация 1A);
· КТ (при стабильной гемодинамике и наличии КТ в лечебном учреждении);
(Рекомендация 1В);
· обзорная рентгенография грудной клетки(Рекомендация 1A);
· вагинальное исследование;
· диагностический лапароцентез (при травме);
· диагностическая лапароскопия (в том числе прикроватная лапароскопия в ОАРИТ) — при отсутствии противопоказаний (Рекомендация 1В);
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза;
· определение онкомаркеров методом ИФА;
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата;
· прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
· исследование крови на стерильность;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита;
· диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган;
· диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости;
· МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении;
· диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;
· диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;
· консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
· консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
· консультация нефролога при наличии признаков ХПН;
· консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
· консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с асцитом, псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика перитонита

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем.

Тактика лечения:
Перитонит явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
— перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

2–3 недАнтиагрегант, ангиопротекторВИнгибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита, коагулопатии)38Апротининв качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара:
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· энтеросорбция;
· ВЛОК.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не выполняется.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· декомпрессия кишечника при парезе;
· завершение первичной операции;
· определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.

При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке.
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке).
Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз.

Варианты завершения операции[9]:
· адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А);
· релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции).
Показания к релапаротомии «по требованию»:
· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Показания к релапаротомии «по программе»:
· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость.

Критерии окончания режима программируемых санаций:
· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
· прозрачный серозный экссудат;
· наличие перистальтики тонкой кишки;
· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
· АРАСНЕ II менее 14 баллов, ПИР по Pusajoменее 14 баллов (см. Приложения).

Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Перитонит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика: своевременная ранняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Профилактика вторичных осложнений:
· профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения источника перитонита, тщательная санация и рациональное размещение дренажей в брюшной полости, своевременное назначение «запрограммированной» релапаротомии, своевременное определение показаний к релапаротомии по требованию, адекватная стартовая антибиотикотерапия (Рекомендация 1А);
· дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
· адекватная гемодинамическая поддержка;
· профилактика гипоксемии;
· профилактика СИАГ;
· борьба с парезом кишечника;
· профилактика тромбогеморрагических осложнений;
· профилактика легочных осложнений;
· профилактика стрессовых язв.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент кафедры хирургических болезней №1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель директора по научно-клинической работе.
3) Жураев Шакир Шукирович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова».
4) Жумагулов Копжан Нурбабаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанской Государственной Фармацевтической академии» и.о. заведующий кафедрой хирургии.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Ташев Ибрагим Акжолович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».

Источник