Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (O10-O16)
Включены: перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией
Исключены: состояния с присоединившейся преэклампсией (O11)
Состояния, классифицированные в рубрике O10.-, осложнившиеся преэклампсией
Вызванная беременностью гипертензия БДУ
Транзиторная гипертония беременных
Исключена: присоединившаяся преэклампсия (O11)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения.
Протокол: «Гипертензивные состояния при беременности» Код (коды) по МКБ-10: О-10
O10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).
O13 Гипертензия, вызванная беременностью.
O14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
O14.0 Преэклампсия легкой степени (нетяжелая).
O14.1 Тяжелая преэклампсия.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
1. Хроническая артериальная гипертензия.
2. Гестационная гипертензия.
Факторы и группы риска
Факторы риска
— преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;
— преэклампсия в семейном анамнезе;
Хронические соматические заболевания:
— возраст старше 40 лет;
— интервал между родами более 10 лет.
Диагностика
Критерии диагностики
Артериальная гипертензия (легкая)
Систолическое давление >140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление >90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Тяжелая артериальная гипертензия
Диастолическое давление >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическое давление >160 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Тяжелая форма преэклампсии:
1. Тяжелая гипертензия + протеинурия.
2. Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
— сильная головная боль;
— боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота;
— олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа);
— болезненность при пальпации печени;
— количество тромбоцитов ниже 100 × 106 г/л;
— повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л);
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
— общий анализ мочи (белок);
— клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты).
— общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
Лечение
Тактика лечения
ПМСП
После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия лечения не требует, только тщательное наблюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:
— пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;
— имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.
С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.
Стационар
В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
— ухудшение состояния плода;
— прогрессирование симптомов преэклампсии.
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
— отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при не готовых родовых путях;
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
— трудности при интубации из-за отека гортани;
— высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
— высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.
В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.
Симптоматическое лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.
Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
— 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.
Признаки передозировки сульфата магния являются:
— ЧДД менее 16 в минуту;
— отсутствие или снижение сухожильных рефлексов;
— олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.
Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
Ведение в послеродовом периоде
Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.
Помощь во время судорог
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию.
Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название: Артериальная гипертензия у беременных
Код протокола: 010
Дата разработки протокола – 2013 год
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.
Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:
Факторы риска
Поражение органов-мишеней
Сахарный диабет
Ассоциированные клинические состояния
Эклампсия
Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
Преэклампсия на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось; 3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).
Примеры формулировки диагноза АГ у беременной 1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.). 2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ). 3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.). 4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.). 5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.). 6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.
Диагностика
— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6); — липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды); — оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ); — оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта); — уровня калия; o мочевой кислоты; оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска); при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].
Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли: Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Заболевания щитовидной железы: Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ
Инструментальные исследования: Основные 1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях. 2. ЭКГ. 3. ЭхоКГ. 4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют: 5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ. 6. УЗДГ периферических сосудов. 7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ. 8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса. 9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.
Дифференциальный диагноз
Форма АГ
Симптомы
Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ
шумы в проекции почечных артерий
-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)
-посевы мочи
Эндокринные АГ
Синдром или болезнь Кушинга
Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.
снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты
допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности
Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия
АГ и протеинурия
Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия
АГ, протеинурия и судороги
Мониторинг клинических и лабораторных показателей
Лабораторные показатели
Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит
Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты
Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты
Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови
Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ
Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген
Снижение.
Креатинин сыворотки
Мочевая кислота
Повышение.
АсАт, АлАт
Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ
Повышение.
Альбумин сыворотки
Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки
Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия
Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия
АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна
Лечение
При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше): -предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери. -антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно -показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).
Препарат
Дозы, способ применения
Время наступления гипотензивного эффекта
Примечание
Нифедипин
10 мг в табл., внутрь
30-45 мин, повторить через 45мин.
Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол
20-50 мг, в/в болюсное введение
5 мин, повторить через 15-30 мин.
Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид
15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно
3-5 мин, повторить через 5мин.
Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин
в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час
1-2 мин
Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия
в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин
2-5 мин.
Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин
0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.
2-15 мин.
0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил
Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость – 2 мг/час – 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора.
2-5 мин.
Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза – 480 мг
Препараты третьей линии Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют. Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.
Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных
Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности
4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.
Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: 1. эклампсия (после приступа); 2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия); 3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.
Родоразрешение В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг. Кесарево сечение следует проводить в случае: • преждевременной отслойки плаценты;
протекает достаточно длительно.
Тактика антигипертензивной терапии после родов 1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна. 2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен. 3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.
4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию [16]. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.
Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации
