аппендикулярная колика код по мкб 10 у взрослых
Острый аппендицит у взрослых
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
Пользователи протокола: хирурги, акушер-гинекологи, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, терапевты, врачи общей практики, фельдшеры.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс).
• Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
• Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Диета 0 (исключение приема жидкости и пищи).
Антибиотикотерапия начинается немедленно и продолжается до нормализации температуры и уровня лейкоцитов [7] (уровень доказательств- II, сила рекомендации – А) [2].
• или (при более тяжелой инфекции) комбинация аминогликозидов, клиндамицина и метронидазола: гентамицин 5-7 мг/кг/сут в/в + клиндамицин 300-900 мг в/в каждые 6-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
Показания: пациенты с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включен острый аппендицит:
— без прободения;
— без перитонеального абсцесса;
— без перитонита;
— без разрыва.
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 2
Примечание. Указанные сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко встречаются те или иные отклонения в течении заболевания.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Инфекционная теория связывает возникновение острого аппендицита с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса.
Факторы, снижающие резистентность стенки или способствующие ее повреждению:
— каловые камни;
— гельминты;
— инородные тела;
— хронический колит;
— дискинезия кишечника;
— перегибы и перекрут отростка.
Сосудистая теория связывает острый аппендицит с системными васкулитами.
Эпидемиология
Признак распространенности: Очень распространено
Аппендицит может проявляться в любом возрасте, однако чаще отмечается у пациентов в возрасте 10-30 лет.
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.
Острый аппендицит занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (75-89,1% случаев).
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением возрастной группы от 12-14 до 25 лет, в которой соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 3:2.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Общие симптомы
Острый аппендицит имеет разнообразные клинические проявления. Это обусловлено различными вариантами его расположения и формами воспалительных изменений аппендикса (см. раздел «Классификация»), частым развитием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности организма больных. В связи с этим острый аппендицит может повторять клиническую картину практически всех хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ряда терапевтических заболеваний.
В подавляющем числе наблюдений отмечаются описанные ниже проявления острого аппендицита (выраженность клинических проявлений усиливается при нарастании степени воспалительных изменений в аппендиксе).
Отмечается усиление боли при кашле, обусловленное толчкообразными движениями внутренних органов вследствие повышения внутрибрюшного давления на воспаленную брюшину аппендикса.
2. Диспепсические явления (наблюдаются у 30-40% пациентов):
2.1 В начале заболевания типична однократная рвота. Наличие рвоты характерно для деструктивной формы острого аппендицита. В редких случаях рвота предшествует возникновению боли.
2.2 Вследствие интоксикации организма появляется сухость во рту.
2.3 Тошнота возникает вслед за появлением боли и чаще бывает без рвоты.
Катаральный острый аппендицит
Симптомы:
4. Подпеченочный острый аппендицит.
Высокое медиальное (подпеченочное) расположение аппендикса встречается редко и значительно затрудняет диагностику острого аппендицита.
У пациентов отмечаются болезненность и напряжение мышц в области правого подреберья, а также другие симптомы раздражения брюшины. Такая локализация проявлений больше указывает на острый холецистит, а не на острый аппендицит. При постановке диагноза следует обратить внимание на наличие типичного для приступа острого аппендицита анамнеза. Помимо этого при остром аппендиците не удается пальпировать какое-либо патологическое образование в животе (за исключением случаев аппендикулярного инфильтрата), а большинстве случаев острого холецистита пальпируется увеличенный желчный пузырь.
7. Острый аппендицит у детей.
Начало острого аппендицита у маленьких детей зачастую остается незаметным для родителей, поскольку ребенку сложно точно объяснить первоначальные боли и описать их локализацию. В результате от начала заболевания до его выявления проходит определенный отрезок времени, что создает впечатление внезапного и бурного возникновения аппендицита.
В начальный период для маленьких детей характерно преобладание общих явлений над местными. У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, более часто наблюдаются многократная рвота, высокая температура, жидкий стул (выраженность данных явлений зависит от особенностей индивидуальной резистентности).
Как правило, рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто отмечается фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. Поскольку у детей до 3 лет данные явления обычны при любом заболевании, возможна постановка ошибочного диагноза.
У детей младшего возраста локализация боли вначале может быть неопределенной; как правило, дети указывают на область пупка. Боль в большинстве случаев достаточно интенсивная, поэтому дети часто принимают вынужденное положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется, но у него можно заметить страдальческое, настороженное выражение лица.
Болезненность, локализованная в правой подвздошной области, выявляется у 2/3 больных; у остальных отмечается болезненность, разлитая по всему животу. Важно правильно и тщательно обследовать живот с целью определения локальной болезненности и характера болей.
При пальпации определить возросшую интенсивность боли можно по выражению лица ребенка и характеру плача. При переходе руки с левой половины на правую подвздошную область на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче.
Если ребенок сопротивляется осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна, во время которого мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота сохраняются. При отсутствии острого аппендицита живот можно свободно пальпировать во всех отделах, он остается мягким и безболезненным. При наличии аппендицита справа живота наблюдается мышечная защита и ребенок просыпается от боли.
Характерные для острого аппендицита симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и другие у маленьких детей часто неинформативны.
Возможные варианты клинической картины острого аппендицита у детей:
— ребенок с водянистой диареей и рвотой (острый аппендицит может выступать как осложнение гастроэнтерита);
— мальчик с блуждающими болями в животе, отказывающийся от любимой еды;
— ребенок 8-и лет без болей, со спутанным сознанием.
Диагностика
1. Рентгенологические методы (обзорная рентгенография, ретроградная контрастная рентгенография) имеют очень низкую диагностическую значимость и проводятся исключительно с целью дифференциальной диагностики.
С помощью КТ могут быть легко идентифицированы следующие альтернативные диагнозы:
— колит;
— дивертикулит;
— непроходимость тонкого кишечника;
— воспалительные заболевания кишечника;
— кисты придатков;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— обструкция мочеточника.
По понятным причинам метод не рекомендуется беременным; ограничено применение у детей и небеременных женщин детородного возраста.
Шкалы диагностики
Шкала Alvarado
| Симптомы | Баллы |
| Миграция боли в правую подвздошную ямку | 1 |
| Отсутствие аппетита | 1 |
| Тошнота, рвота | 1 |
| Болезненность в правой подвздошной ямке | 2 |
| Положительные симптомы раздражения брюшины | 1 |
| Повышенная температура | 1 |
| Лейкоцитоз | 2 |
| Смещение лейкоцитарной формулы влево | 1 |
| Всего | 10 |
Оценка по шкале Alvarado
| Менее 5 баллов | Аппендицит маловероятен |
| 5-6 баллов | Возможен аппендицит |
| 7-8 баллов | Вероятен аппендицит |
| 9-10 баллов | Аппендицит наиболее вероятен |
Лабораторная диагностика
3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.
4. Тесты на беременность, в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.
У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза снижаются.
Дифференциальный диагноз
Объективное исследование. Болезненность в эпигастральной области иногда выражена не сильно, что не соответствует тяжести общего состояния пациента. В правой подвздошной области болезненность в большинстве случаев отсутствует. Симптомы, симулирующие острый аппендицит, могут появиться только на поздних стадиях острого панкреатита, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области.
Установлению правильного диагноза способствуют:
— анамнез заболевания;
— наличие максимальной болезненности в эпигастральной области;
— характерные для острого панкреатита симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки чуть выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу.
Затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике острого аппендицита и прикрытого прободения язвы. При прикрытом прободении содержимое желудка, попавшее в брюшную полость, и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку и задерживаются там. Таким же образом происходит смещение болей: после прикрытия прободения боли стихают в эпигастрии и появляются в правой подвздошной области.
Вследствие такого ложного симптома Кохера-Волковича возможно ошибочное заключение о наличии острого аппендицита. Ошибкам в диагностике способствует также и то, что в правой подвздошной области отмечаются мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины.
Осуществляется оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. В пользу прободной язвы свидетельствуют:
— существующий желудочный дискомфорт;
— прямые указания на предшествующую язвенную болезнь;
— начало заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастрии;
— не частая рвота.
Разрешить сомнения помогает перкуторное или рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости.
Острый холецистит
Острый холецистит начинается с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Также начало заболевания, как правило, характеризуется наличием желчной (печеночной) колики, которая нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью.
Анамнез. При расспросе больного обычно выясняется, что приступы болей случались неоднократно, а их возникновение связано с изменением обычной диеты (прием большого количества жирной пищи, алкоголя и пр.). В некоторых случаях удается установить наличие преходящей желтухи, появлявшейся вскоре после приступа болей.
При проведении объективного исследования следует иметь в виду, что при высоком положении аппендикса максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, а при холецистите эти признаки выявляют медиальнее.
При остром холецистите зачастую пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела значительно выше по сравнению с аппендицитом.
УЗИ позволяет выявить типичные для воспаления желчного пузыря признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и пр.).
Правосторонняя почечная колика
Начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. В типичных случаях боли иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы.
Отмечаются дизурические расстройства в виде болезненного учащенного мочеиспускания. Следует иметь в виду, что дизурические расстройства наблюдаются и при остром аппендиците (в случае близкого соседства воспаленного аппендикса с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем), но менее выражены, чем при почечной колике.
Анамнез. В отличие от почечной колики, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с указанной ранее иррадиацией.
Физикальное обследование. У пациента с почечной коликой не выявляются интенсивная болезненность в животе и симптомы раздражения брюшины.
Для окончательной постановки диагноза проводят лабораторное исследование мочи, срочную экстренную урографию или хромоцистоскопию.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит)
Заболевание, как правило, имеет подострое начало и характеризуется тупыми распирающими болями в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Через 1-2 дня после начала заболевания наблюдается резкий подъем температуры тела до 39 о С и выше).
Анамнез. Пиелит в основном является следствием нарушенного мочеотделения, обусловленного мочекаменной болезнью, беременностью, аденомой простаты и другими заболеваниями.
Объективное исследование. Резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины не выявляются даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации. При пиелите нередко присутствует болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.
Анамнез. Задержка менструации (внематочная беременность) или середина менструального цикла (апоплексия).
Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.
При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, но отдергивание руки сопровождается усилением болей (симптом Куленкампфа).
Острый аднексит
Представляет собой воспалительное поражение придатков матки, имеющее схожие с острым аппендицитом проявления.
Отличия:
— отсутствие симптома Кохера-Волковича;
— наличие выделений из половых путей;
— часто высокая температура.
Объективное исследование: несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота; симптом Щёткина-Блюмберга в основном отрицателен.
Вагинальное исследование выявляет увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки.
УЗИ и лапароскопия также имеют большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы.
Острый аппендицит у взрослых
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Российское общество хирургов
Клинические рекомендации
Острый аппендицит у взрослых
МКБ 10: K35/K36/K37/K38
ID: КР325
Возрастная категория: взрослые.
Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)
Определение
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Острый аппендицит
— катаральный (простой, поверхностный);
— эмпиема червеобразного отростка;
Осложнения:
— перфорация червеобразного отростка;
— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
Кодирование по МКБ 10
Острый аппендицит (K35):
Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.
Эпидемиология
Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.
Диагностика
Диагностика
Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.
• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Жалобы и анамнез
• Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.
Физикальное обследование
• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.
• При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
— Симптом Щеткина-Блюмберга;
— Симптом Воскресенского;
— Симптом Ровзинга;
— Псоас-синдром;
— Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
• Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.
Лабораторная диагностика
• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)
Инструментальная диагностика
• Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
• Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
• В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст.).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.
Иная диагностика
• Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Лечение
Цели лечения:
• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.
Показания для экстренной госпитализации:
• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.
Показания для плановой госпитализации:
• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)
Консервативное лечение
• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )
• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)
Хирургическое лечение
• При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.
• Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
• При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.
• При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
• Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.
• Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
• Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)
• Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)
• При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
• При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)
• Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)
Реабилитация
• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Профилактика
• Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
• Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
• При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
• При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № п/п | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1. | Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | 4 | D |
| 2. | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | 4 | D |
| 3. | Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 4 | D |
| 4. | Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза | 1 | А |
| 5. | Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка | 4 | D |
| 6. | Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 4 | D |
| 7. | Отсутствие повторных хирургических вмешательств | 4 | D |
| 8. | Отсутствие гнойно-септических осложнений | 4 | D |
| 9. | Отсутствие тромбоэмболических осложнений | 4 | D |
Информация
Источники и литература
Информация
Ключевые слова
• Острый аппендицит
• Аппендэктомия
• Лапароскопическая аппендэктомия.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
| Уровень | Исследование методов лечения | Исследование методов диагностики |
|---|---|---|
| 1а | Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня |
| 1b | Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом |
| 1с | Исследование «Все или ничего» | Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз |
| 2а | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня |
| 2b | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом |
| 2с | Исследование «исходов»; экологические исследования | нет |
| 3а | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше |
| 3b | Отдельное исследование «случай-контроль» | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых |
| 4 | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования
| A | Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества. |
| Уровень доказательства 1a, 1b. | |
| B | Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества |
| Уровень доказательства 2a, 2b. | |
| C | Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов». |
| Уровень доказательства 2c, 3. | |
| D | Мнение эксперта, согласованное решение комитета |
| Уровень доказательства 4. | |
Приложение А3. Связанные документы
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение Г.
Приложение Г1. Дифференциальная диагностика ОА
Приложение Г2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА
| Критерий | Шкала Альварадо | Шкала AIR | Шкала PIRASA | Шкала AAS |
|---|---|---|---|---|
| Рвота | 1 | |||
| Тошнота и рвота | 1 | 1 | ||
| Анорексия | 1 | 1 | ||
| Боль в правой подвздошной области | 2 | 1 | 0,5 | 2 |
| Миграция боли в правую подвздошную область | 1 | 0,5 | 2 | |
| Симптом Розвинга | 2 | |||
| Болезненность правой подвздошной области | ||||
| у мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет | 1 | 3 | ||
| у женщины младше 50 лет | 1 | 1 | ||
| Раздражение брюшины | ||||
| Слабое | 1 | 2 | ||
| Среднее | 2 | 4 | ||
| Сильное | 3 | 4 | ||
| Температура тела | ||||
| > 37.5 °C | 1 | |||
| > 38.5 °C | 1 | |||
| > 37 и | 1 | |||
| Уровень лейкоцитов | ||||
| > 10,0 × 10 9 /л | 2 | 1 | ||
| 10,0–14,9 × 10 9 /л | 1 | |||
| ≥ 15,0 × 10 9 /л | 2 | |||
| ≥ 0,2 и 9 /л | 1 | |||
| ≥ 10,9 и 9 /л | 2 | |||
| ≥ 14,0 × 10 9 /л | 3 | |||
| Лейкоцитарный сдвиг | 1 | |||
| Процент полиморфноядерных лейкоцитов | ||||
| 70–84 % | 1 | |||
| ≥ 75 % | ||||
| ≥ 85 % | 2 | |||
| ≥ 62 % и | 2 | |||
| ≥ 75 % и | 3 | |||
| ≥ 83 % | 4 | |||
| Уровень С-реактивного белка | ||||
| 10 – 49 мг/л | 1 | |||
| ≥ 50 мг/л | 2 | |||
| Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов | ||||
| ≥ 4 и | 2 | |||
| ≥ 11 и | 3 | |||
| ≥ 25 и | 4 | |||
| ≥ 83 мг/л | 1 | |||
| Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов | ||||
| ≥ 12 и | 2 | |||
| ≥ 53 и | 2 | |||
| ≥ 152 мг/л | 1 | |||
| Кашель/ боль при перкуссии | ||||
| Пол | ||||
| Мужской | 1 | |||
| Женский | 0,5 | |||
| Возраст | ||||
| Менее 40 лет | 1 | |||
| 40 лет и старше | 0,5 | |||
| Продолжительность симптомов | ||||
| Менее 48 часов | 1 | |||
| Более 48 часов | 0,5 | |||
| Отрицательный анализ мочи | 1 | |||
| Итоговое количество баллов | 10 | 12 | 16,5 | 23 |
Оценка результата
По шкале Альварадо:
сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,
сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита
сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита
сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита
По шкале AIR:
сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,
сумма 5-8 = неопределенная вероятность аппендицита
сумма 9-12 = высокая вероятность аппендицита
По шкале PIRASA:
сумма 0-5 = крайне низкая вероятность аппендицита,
сумма 5-7 = низкая вероятность аппендицита
сумма 7,5-11,5 = средняя вероятность аппендицита
сумма от 12 = высокая вероятность аппендицита
По шкале ААS:
сумма 0-10 = низкая вероятность аппендицита,
сумма 11-15 = средняя вероятность аппендицита
сумма от 16 = высокая вероятность аппендицита