аномальная реакция на туберкулиновую пробу код мкб
Другие отклонения от нормы, выявленные при иммунологическом исследовании сыворотки (R76)
Анормальные результаты реакции Манту
Ложноположительная реакция Вассермана
Высокий уровень иммуноглобулинов БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Клинические рекомендации.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АРВТ – антиретровирусная терапия
БЦЖ – вакцина туберкулезная (бацилла Кальметта-Жерена)
БЦЖ-М – вакцина туберкулезная для щадящей вакцинации (бацилла Кальметта-Жерена)
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ГДУ – группа диспансерного учета
ДУ – диспансерный учет
КТ – компьютерная томография
ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
МЛУ – множественная лекарственная устойчивость
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПВА – поствакцинальная аллергия
ПТП – противотуберкулезные препараты
РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ФНО-? — фактор некроза опухоли – альфа
CD 4 – рецептор вируса иммунодефицита человека на поверхности Т-лимфоцитов
HU – денситометрические показатели плотности при проведении рентгенологических исследований
T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона
Термины и определения
«Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.
Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.
Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.
Поствакцинальная аллергия – положительные реакции на внутрикожное введение туберкулина, связанные с вакцинацией против туберкулеза.
Различные проявления туберкулезной инфекции – все возможные состояния организма, обусловленные наличием в организме человека МБТ.
Факторы риска заболевания туберкулезом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулеза.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом [2, 3, 4].
1.2. Этиология и патогенез
Состояние ЛТИ возникает при инфицировании организма человека МБТ. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможны практически все имеющиеся пути заражения: воздушно-капельный (наиболее распространен), воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). В дальнейшем течении туберкулезной инфекции выделяют три периода (таблица 1).
Период туберкулезной инфекции
Длительность
Клинические проявления
6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)
Различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека
Положительные иммунологические тесты
3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение различных органов и систем
Зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения
Синдром интоксикации, симптомы локального поражения органа и системы
Аллергический период характеризуется наличием специфической сенсибилизации – формированием гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой являются положительные иммунологические тесты. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом, представлены в таблице 2 [1, 5].
Факторы риска заболевания туберкулезом
Контакт с больными туберкулезом людьми:
— производственный (на работе, в школе)
Контакт с больными туберкулезом животными
Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
Сопутствующие хронические заболевания:
— инфекции мочевыводящих путей
— заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)
Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция
Часто болеющие дети
Младший возраст (от 0 до 3 лет)
Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
— алкоголизм родителей, наркомания у родителей
— пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей
— беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав
— мигранты, беженцы и др.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: При наличии указанных факторов риск заболевания туберкулезом повышается [1, 2, 3, 4, 5, 15, 16].
1.3. Эпидемиология
1 Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
1.4. Кодирование по МКБ 10
1.5. Классификация
В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:
• ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;
2. Диагностика
1 Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети, имеющие отрицательную пробу Манту. Положительная проба Манту требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергии [1, 2, 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата [5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с данными анамнеза и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка ПВА. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Признак
Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину
Поствакцинальная
Инфекционная
Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации
Динамика ежегодных туберкулиновых реакций
• Впервые положительные реакции
• Нарастание реакций за год на 6 мм и более
• Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более
• Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы
Только отрицательная реакция
Может быть положительная
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17].
АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
1. Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса;
2. Выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
3. Дифференциальная диагностика туберкулеза;
4. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
5. Оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Пробы на высвобождение ИФН-g имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
В соответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка к врачу-фтизиатру являются:
1) впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);
2) усиливающаяся чувствительность к туберкулину;
3) выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину;
4) сомнительные и положительные реакции на АТР;
5) положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ.
1) о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);
2) результаты предыдущих иммунологических тестов;
3) о контакте с больными туберкулезом;
4) результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
5) перенесенные хронические и аллергические заболевания;
6) предыдущие обследования у фтизиатра;
7) наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
2.1. Жалобы и анамнез.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
2.2. Физикальное обследование.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5].
2.3. Лабораторная диагностика.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
2.4. Инструментальная диагностика.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
При проведении КТ рекомендуется руководствоваться критериями оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости приведенными в приложении Г.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12].
2.5. Иная диагностика
1. Внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;
2. Анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (по показаниям).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН-g и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7].
3. Лечение
Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.
3.1. Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14].
Показания к превентивной химиотерапии:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:
• туберкулезного санатория, специализированного детского сада;
• стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);
• стационара дневного пребывания;
• амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).
2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии:
• проведение бесед с родителями;
• приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.
3) Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Препарат
Суточные дозы препаратов
мг/кг массы тела
Максимальные суточные дозы препаратов
Побочные реакции
Неврит зрительного нерва
** препараты входят в перечень ЖНВЛП
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-g [3, 4, 13, 14 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4].
В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6 месяцев.
Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз).
Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].
К обязательным рекомендациям контрольного обследования относятся:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: На фоне проведения превентивной химиотерапии ЛТИ отмечается уменьшение уровня чувствительности кожных проб [1, 5, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
• Превентивную химиотерапию проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.
• При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения превентивной химиотерапии является изоляция пациента от источника инфекции.
• Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения.
• Превентивная химиотерапия проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается врачебной комиссией (ВК).
4. Реабилитация
1 п. 1. ст. 40 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Широкий комплекс оздоровительных мероприятий имеет большое значение в профилактике туберкулеза [1, 2, 5].
Медицинская реабилитация при ЛТИ включает:
Целью всего комплекса медицинской реабилитации при ЛТИ является вторичная профилактика заболевания туберкулезом.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1. Профилактика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
5.2. Диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1. ВИЧ-инфекция
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15].
Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции.
Критерии выбора ПТП:
Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол.
Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15].
Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы.
Ограничения для применения рифампицина:
• неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ);
• анемия, гранулоцитопения у ребенка.
Режимы превентивной химиотерапии:
• При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам.
Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.
При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев;
При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами;
• При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной.
1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза).
2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15].
Иммунные категории