ампутационные культи стоп после отморожения код по мкб 10

Последствия термических и химических ожогов и отморожений

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Последствия термических и химических ожогов и отморожений»

Коды по МКБ-10:

Т 95.0 Последствие термического и химического ожога и отморожения головы и шеи

Т 95.1 Последствие термического и химического ожога и отморожения туловища

Т 95.2 Последствие термического и химического ожога и отморожения верхней конечности

Т 95.3 Последствие термического и химического ожога и отморожения нижней конечности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Сгибательные контрактуры суставов.

2. Разгибательные контрактуры суставов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: после перенесенного ожога развиваются различной локализации десмогенные контрактуры суставов.

Физикальное обследование: клинические проявления зависят от тяжести перенесенного ожога, проявляются ограничениями функции конечности.

Лабораторные исследования: изменений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах конечности возможны артрозные изменения, гипотрофия костей.

Минимум обследования при направлении в стационар:

3. Анализ на ВИЧ, гепатиты в случае перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость.

2. Определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, кальция, калия, натрия, глюкозы, АЛТ, АСТ.

3. Определение группы крови и резус-фактора.

4. Общий анализ мочи.

5. Рентгенография сустава.

6. УЗИ органов брюшной полости по показаниям.

9. ИФА на маркеры гепатитов В, С, Д, ВИЧ по показаниям.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Анализ мочи по Аддису-Каковскому по показаниям.

2. Анализ мочи по Зимницкому по показаниям.

3. Посев мочи с отбором колоний по показаниям.

4. Рентгенография грудной клетки по показаниям.

5. ЭхоКГ по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Признак

Постожоговая контрактура

Посттравматическая контрактура

Врожденная контрактура

Характер кожных покровов

Давность появления контрактуры

Через 3-6 мес. после полученного ожога

Через 1-2 мес. после полученной травмы

Картина артроза, гипотрофия костей

Недоразвитие элементов сустава

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: устранение контрактуры сустава.

Медикаментозное лечение:

Профилактические мероприятия:

— профилактика бактериальной и вирусной инфекции;

— профилактика контрактур и тугоподвижности суставов;

Основные медикаменты:

6. Препараты кальция.

Дополнительные медикаменты:

1. Растворы глюкозы в\в.

2. Раствор NaCl 0,9% в\в.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Восстановление функционального объема движений в суставах конечности.

Госпитализация

Показания к госпитализации: плановое, наличие рубцовых конрактур крупных и мелких суставов, ограничение функции конечности.

Источник

Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Последствие термических ожогов отморожений и ран – это симптомокомплекс, анатомо-морфологических изменений в пораженных участках тела и окружающих тканей ограничивающие качество жизни и вызывающие функциональные нарушения [1, 2].
Основными исходами вышеперечисленных состояний являются рубцы, длительно незаживающие раны, раны, контрактуры и трофические язвы.

Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [1].

Рубцовые деформации – состояние при ограниченных рубцах, рубцовых массивах, локализующихся на голове, туловище, шее, конечностях без ограничения движений, приводящих к эстетическим и физическим неудобствам и ограничениям.

Контрактура – это стойкое ограничение движений сустава, вызванное изменением окружающих тканей, вследствие воздействия различных физических факторов, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах. [1]

Рана – это повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожи и подлежащих тканей.

Длительно незаживающая рана – рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) [3].

Трофическая язва— дефект покровных тканей с малой тенденцией к заживлению, со склонностью к рецидивированию, возникший на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних воздействий, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма. Трофической язвой считается рана не заживающая более 6 недель.

Название протокола: Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Т90.8 Последствия других уточненных травм головы
Т91.8 Последствие других уточненных травм шеи и туловища
Т92.8 Последствие других уточненных травм верхней конечности
Т93.8 Последствие других уточненных травм нижней конечности
Т 95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений
Т95.0 Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи
T95.1 Последствия термического и химического ожога и отморожения туловища
Т95.2 Последствия термического и химического ожога и отморожения верхней конечности
Т95.3 Последствия термического и химического ожога и отморожения нижней конечности
Т95.4 Последствия термических и химических ожогов, классифицированные только в соответствии с площадью поражённого участка тела
T95.8 Последствия других уточненных термических и химических ожогов и отморожений
Т95.9 Последствия не уточненных термических и химических ожогов и отморожений
L03.3 Флегмона туловища
L91.0 Келоидный рубец
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки связанная с излучением
L57.9 Изменение кожи, вызванное хроническим воздействием неионизирующего излучения, не уточненное
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанна с излучением, не уточненное
L90.5 Рубцовые состояния и фиброз кожи
L97 Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L98.4 Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
S 01.9 Открытая рана головы не уточненная
S 08.0 Отрыв волосистой части головы
S 11.9 Открытая рана шеи не уточненная
S 21.9 Открытая рана грудной клетки не уточненная
S 31.8 Открытая рана другой и не уточненной части живота
S 41.8 Открытая рана другой и не уточненной части плечевого пояса и плеча
S 51.9 Открытая рана не уточненной части предплечья
S 71.8 Открытая рана другой и не уточненной части тазового пояса
Т88.9 Осложнения хирургического и терапевтического вмешательства не уточненные.
Т98.3 Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи-ортопеды, хирурги.

Источник

Отморожение (T33-T35)

Исключены: гипотермия и другие эффекты воздействия низких температур (T68-T69)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Отморожения у взрослых

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

результат внешнего воздействия низкой температуры. Различают общее и местное охлаждение. а также их сочетание.

Этиология обморожений: Основным и решающим фактором, вызывающим обморожение, является низкая температура. Факторы, вызывающие отморожение:
1. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).
2. Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь).
3. Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей).
4. Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).

Патогенез обморожений
Патогенез обморожений с физиологической и биохимической точек зрения схематически можно изобразить так: холодовая травма служит причиной спазма сосудов, обусловливающего накопление в тканях гистамина, серотонина и кининов, вызывающих сильную болевую реакцию и гиперадреналинемию, что приводит к нарушению интракапиллярного кровообращения, гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких сосудов с последующим некрозом тканей, выраженной токсемии, функциональным и общим морфологическим изменениям во всех внутренних органах и системах организма [1,2,4,9.10]

1. Дата разработки протокола: 2016 год.

2. Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, хирурги, травматологи, комбустиологи.

3. Категория пациентов: взрослые.

5. Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Общая классификация поражения низкими температурами [1,2]:

Острое поражение холодом:
· замерзание (общее охлаждение);
· отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями).

Общее охлаждение в зависимости от центральной температуры тела:
· I степень (легкая) – 35°С – 32,2ºС (адинамическая стадия);
· II степень (средняя) – 32,2°С – 29ºС (ступорозная стадия);
· III степень (тяжелая) – ниже 29ºС (судорожная или коматозная стадия).

В зависимости от фазы:
· фаза компенсации;
· фаза декомпенсации.

Хроническое поражение холодом:
· холодовой нейроваскулит;
· ознобление.

II. По механизму развития отморожения:

От воздействия холодного воздуха:
· контактные отморожения.

III. По глубине поражения тканей:

I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается.

II степень – граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях 2 степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй – третьей недели после травмы.

III степень – граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики).

IV. По течению:
· дореактивный;
· реактивный.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: боли в области воздействия холодового агента.

Анамнез: наличие в анамнезе воздействия низких температур[1,2,4,9.10].

Физикальное обследование:
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление и температура тела.

I степень (легкая) – 35ºС – 32,2ºС (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Речь скандированная.

II степень (средняя) – 32,2º – 26ºС (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, пульс 30-50 уд./мин, слабого наполнения, АД 80-90/40-50 мм рт. ст. Дыхание 10-12 в минуту, поверхностное.

III степень (тяжелая) – ниже 26ºС (судорожная или коматозная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние – полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. У мужчин яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс прощупывается с трудом, редкий, аритмичный. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Непроизвольное мочеиспускание.

Локальный статус. Описывается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок. Развивается отёк, который после отогревания увеличивается, давность происхождения раны, локализация, площадь.
При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены, отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах. Симптоматика глубоких отморожений: окоченение кисти, полная анестезия, деревянистая плотность тканей, невозможность активных и пассивных движений в межфаланговых суставах кисти или стопы, тупой деревянистый звук при поколачивании.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностическиемероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни(выяснение обстоятельства холодовой травмы, время экспозиции (пребывание) холода, вид оказания доврачебной помощи);
· физикальное обследование (измерениеАД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД, с оценкой общего соматического статуса, осмотр места поражения с оценкой площади и глубины отморожения).

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: Смотрите амбулаторный уровень

Сбор анамнеза:
· этиологический фактор;
· экспозиция;
· содержание первой помощи;
· оценка значимости сопутствующей патологии.

Физикальное обследование:
· диагностика степени поражения;
· общетерапевтическое физикальное обследование.

Лабораторная диагностика:
· клинический анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· кровь на этанол;
· кровь на вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита;
· кровь на реакцию Вассермана;
· коагулограмма;
· определение группы крови, резус принадлежности по показаниям.

Консультации специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика при отморожениях.

NB! При известном анамнезе дифференциальная диагностика не проводится.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения

В настоящее время действует система этапного лечения обморожений, направленная на быстрое оказание адекватной помощи пациентам с обморожениями при любой глубине поражения и по возможности на более быстрое восстановление их здоровья.

Эта система состоит из 3 этапов:

Схема восстановления температурного гомеостаза при холодовых травмах: теплоизолирующие повязки на конечности, активное согревание туловища (растиранием, теплыми грелками, феном, лампами инфракрасного света и др.), пункция центральных вен, инфузионно-трансфузионная терапия растворами, подогретыми до температуры 42-44 «С, теплая пища и питье.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации:

Единого алгоритма лечения гипотермии не существует. В каждом конкретном случае объем лечения зависит от тяжести гипотермии и состояния потерпевшего. Решающую роль в лечении гипотермии играют согревание туловища больного, термоизоляционные повязки и инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами. Методы согревания бывают активными и пассивными. Пассивное согревание используется при легкой гипотермии, когда организм пациента еще не потерял способности к производству тепла за счет мышечного тремора. В этом случае достаточно изолировать потерпевшего от источника холода, чтобы он согрелся за счет собственной теплопродукции. Активное наружное согревание проводится с помощью тепла от внешних источников: инфракрасных ламп, фенов, одеял с подогревом, теплых ванн и пр. Оно используется для лечения легкой и умеренной гипотермии.

Основным недостатком активного наружного согревания является угроза развития феномена afterdrop. Активное внутреннее согревание применяется для лечения умеренной и тяжелой гипотермии путем внутривенного введения потерпевшему растворов, предварительно подогретых до температуры 42-44 °С.
Увлажненный кислород или воздух ингалируют также подогретыми до температуры 42-44 «С. Для активного внутреннего согревания используется ряд инвазивных методов: промывание полостей тела (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полостей) теплыми растворами; экстракорпоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений они используются только в тяжелых случаях.

Биотеплоизолирующие повязки представляют собой теплоизолирующие повязки в комбинации с влажной камерой, под которыми на холодовую рану наложены электроды гальванической пары с целью активации раневых тканей биогальваническим током.
Полномасштабная консервативная терапия в 1-2-е сутки после холодовой травмы позволяет провести раннюю некрэктомию с закрытием послеоперационных ран активированными биогальваническим током лиофилизированными ксенодермотрансплантатами, что устраняет проблемы, возникающие при местном лечении поверхностных обморожений, и в значительной мере облегчает последствия глубоких обморожений за счет более эффективного восстановления периферического кровотока и профилактики некротизации поднекротизированных тканей, пребывающих в парабиотическом состоянии.

Традиционные подходы к лечению холодовой травмы:

В домашних условиях для этого можно использовать одеяло, шерстяные вещи, любой теплоизолирующий материал. Под такой повязкой сначала восстанавливается кровообращение в сосудах, а согревание клеток происходит в направлении из глубины тканей к их поверхности за счет тепла собственной крови потерпевшего. По мнению автора, эффективность метода состоит в том, что под такими повязками создаются наиболее благоприятные условия для восстановления биоколлоидов.

Средства и методы, способствующие восстановлению и улучшению кровообращения в тканях: а) инфузионно-трансфузионная терапия, объем которой при обморожениях в 1-е сутки составляет 5-6 л и определяется центральным венозным давлением (ЦВД) и диурезом. Инфузионные растворы до полного согревания пострадавшего подогревают на водяной бане до температуры 42-44 «С. Контроль эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и ее объема ежесуточно проводится согласно показателям диуреза, ЦВД, количеству эритроцитов и содержанию в крови гемоглобина.

Ампутация или экзартикуляция обмороженного сегмента. Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса. Производится проксимальнее линии демаркации обморожения.

Хирургические вмешательства в зоне холодового поражения: некротомия, фасциотомия, некрэктомия, первичные ампутации, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии, пластические операции, направленные на закрытие дефектов кожи, реконструктивные операции на кистях и стопах для восстановления или улучшения функции и эстетического вида пораженных конечностей.

Традиционное лечение при обморожениях I-II степени направлено на эпителизацию ран после самостоятельного отторжения некротических тканей, пересадку кожи на гранулированные раны после самостоятельного отторжения некротизированных тканей при обморожениях III степени и ампутацию конечностей на различных уровнях по линии демаркации при поражении IV степени, образовавшуюся повязку фиксируют марлевым бинтом. Инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная как по объему, так и по дозировке лекарственных препаратов. Новокаиновые (лидокаиновые) блокады. Гипербарическая оксигенация.

5. Профилактика столбняка для непривитых пациентов. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники);

6. Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне: эмпирически назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД А, D)[1,2,4,9.10]:
· гепариновая мазь, троксевазиновая мазь
· мази и гели, содержащие октенидиндигидрохлорид, хлоргексидин биглюконат, хлорамфеникол, повидон-иод
· мази, содержащие офлоксацин1%+метилурацил4%+лидокаин3%, сульфадиазин серебра, хлоргексидин;
· Раневые покрытия (УД D) [11,12,14,19.17]:
1. мазевая повязка на тканной основе, пропитанная перуанским бальзамом;
2. гидрофобный материал, пропитанный нейтральным жиром; крупноячеистая ткань, пропитанная индиферентной жировой основой;
3. альгинины;
4.полиэфирное нетканное волокно, покрытое чистым пчелиным воском и прополисом в комбинации с сорбирующим слоем из хлопка и вискозы,адсорбирующее мягкое покрытие из пористого силикона, атравматичная повязка с мягким силиконовым покрытием сетчатой структуры,
5.гидрогелевые покрытия;
6. гидроколлоиды;
7. синтетические аналоги кожи;
8. целлюлярные повязки;
9. факторы роста;
10. средства, влияющие на микросреду раны;
11. комбинированные средства.

Другие виды лечения (УД D) [11,12,14,19.17]:
· внутрисосудистое лазерное облучение крови;
· VAC-терапия;
· УФО-крови;
· радиохирургическая кавитация ран;
· ультразуковая кавитация ран;
· пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
· гидрохирургическая система;
· гипербарическая оксигенация;
· физиолечение (электрофорез и ультрафонофорез).

Показания для консультации специалистов: ангиохирург.

Профилактические мероприятия:
· избегать холодовой травмы;
· соблюдение техники безопасности;
· полноценное энтеральное белковое питание;
· лечебная гимнастика.

Мониторинг состояния пациента:
· непрерывный регулярный контроль больных с отморожениями III- IV степени в реактивной и дореактивной стадиях;
· непрерывный регулярный контроль больных с отморожениями I-II степени в реактивной и дореактивной стадиях, особенно при наличии сахарного диабета, АГ и другой сопутствующей патологии;
· контроль раны в домашних условиях с ведением дневниковых записей;
— подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании острой почечной недостаточности;
· реабилитационные мероприятия;
— оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие боли в области отморожения;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран на 5-7 сутки после получения отморожения;
· отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
· полное восстановление кровотока в пораженных участках.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Лечение (стационар)

Тактика лечения

При общем охлаждении (замерзании), тяжёлом состояние пациента госпитализация в отделение реанимации для проведения неотложной помощи.
Лечение при локальных отморожениях включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения – максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии или ампутации на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений аутодермопластику.

Немедикаментозное лечение: Стол 15, энтеральное белковое питание, режим 1, 2, 3.
При прогнозируемом глубоком поражении без оледенения тканей наиболее перспективен метод лечения, включающий согревание изнутри с наложением термоизолирующих повязок, проводниковую анестезию, иммобилизацию и инфузионную терапию.
Эффективным является применение термоизолирующих повязок в сочетании с лечебным интратрахеальным наркозом с релаксантами (при общем замерзании и наличии обледенения тканей).

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести отморожения)

Антибактериальная терапия назначается пациентам с глубокими отморожениями 3-4 степени в обязательном порядке. При обширных отморожениях и сочетании отморожений верхних и нижних конечностей назначаются ударные дозы антибиотиков, во избежание возникновения инфекционных осложнений, выраженной интоксикации, сепсиса. При местном лечение используются растворы и мази с антисептиками и антибиотиками.

Антикоагулянты и дезагреганты: Гепарин, назначается с целью борьбы с тромбозом сосудов на уровне микроциркуляции в дозировке 20 000 – 30 000 единиц в сутки, через 4 – 6 часов, внутривенно или внутримышечно, под контролем свертываемости крови. Антиагреганты, антикоагулянты и др. назначаются в возрастных дозировках.

В реактивном периоде при отморожениях II степени проводят перевязки с растворами антисептиков, мазями на жировой, водорастворимой основах.
При отморожениях III – IV степени местное лечение направлено на формирование сухого струпа, чёткой линии демаркации. Показанием к хирургическому лечению является обширная рана и чёткая линия демаркации между живыми и наркотизированными тканями.

Таблица 4 Перечень основных лекарственных средств:15:

Хирургическое вмешательство

Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХОР).

Ампутации, экзартикуляция, фасциотомия конечностей.

Операция – Аутодермопластика.

Показания.
1. Гранулирующие раны;
2. Раны после хирургической некрэктомии.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациент из за сопутствующей патологии, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Другие виды лечения:[3,9,10, 15,16,17,18,19], (УД D)
· внутрисосудистое лазерное облучение крови;
· VAC-терапия;
· УФО-крови;
· радиохирургическая кавитация ран;
· ультразуковая кавитация ран;
· пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
· гидрохирургическая система;
· гипербарическая оксигенация;
· физиолечение (электрофорез и ультрафонофорез);
· позиционирование в постели;
· ЛФК, дыхательная гимнастика.

Показания для консультации специалистов: При сопутствующей патологии консультация профильного специалиста.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
— острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
— острый ДВС синдром и другие виды коагулопатии при ХБП;
— прогрессирующая острая почечная недостаточность на фоне отморожения.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
· полное восстановление кровотока в пораженных участках.

Медицинская реабилитация

Устранение последствии отморожении и перенесенных операции.

Цель реабилитации:
• стабилизация или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций организма (восстановление кожных покровов);
• предупреждение, ранняя диагностика, коррекция возможных нарушений поврежденных органов или систем организма;
• поддержание функций организма в процессе остро развившегося патологи-ческого процесса;
• предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
• улучшение качества жизни;
• профилактика осложнений (прежде всего контрактур);
• социальная интеграция пациента в общество.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

Устранение последствий отморожений и перенесенных операций.
Таблица 5

Противопоказания к медицинской реабилитации:
1) часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
2) частые генерализованные судороги различной этиологии;
3) острые инфекционные заболевания;
4) активная стадия всех форм туберкулеза (А 15.0-1; А 15.5; А 15.7-9);
5) злокачественные новообразования (III-IV стадии);
6) недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
7) фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
8) наличие сложных сопутствующих заболеваний;
9) заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
10) заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
11) гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
12) психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F63; F65; F 72-F 73);
13) осложненные нарушения ритма сердца, СH согласно IV ФК по классификации NYHA;
14) различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации;
15) эхинококк любой локализации и другие паразиты (В 67);
16) острый остеомиелит;
17) острый тромбоз глубоких вен;
18) при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

· Основные методы реабилитации

Мероприятия физической реабилитации:
•ЛФК с элементами массажа (активная и пассивная кинезотерапия):
•дыхательная гимнастика (ежедневно);
•лечение положением с использованием позиционеров, вспомогательных средств (ежедневно);
•механотерапия;
Физиотерапия (в один день не более 2-х локальных видов процедур, за время реабилитации не более 2-х курсов физиолечения) № 10:
•теплолечение (парафино–и озокеритолечение, пакетное тепло, грязелечение);
•светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
•электролечение;
•магнитотерапия;
•ультразвуковая терапия, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
•занятия с психологом ;
•занятия с инструктором по трудотерапии/эрготерапевтом №10;
•консультация социального работника.

Дополнительные методы реабилитации:
•массаж;
•мероприятия ортопедической коррекции (изготовление ортезов, коррекция при помощи технических средств социальной реабилитации, этапные и гипсовые повязки);
•рефлексотерапия (корпоральная аккупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура).

NB! Количество услуг для одного пациента, указанных в данном протоколе, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение (изменение) количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте стационарного больного (реабилитационной карте).

ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2;
в занятия включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных конечностей на аппаратах «АРТРОМОТ». Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения в облегченных условиях (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или роликовой тележки);

Идеомоторные упражнения, как метод сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

Упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности.

Основные: ЛФК, физиопроцедуры, компрессирующие повязки.
Дополнительные: отводящие повязки, психологическая реабилитация.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствии ожогов может продолжаться от 1 года до десятков лет.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
Таблица 6

Диагностические мероприятия:

Основные диагностические мероприятия:

Для постановки реабилитационного диагноза, цели, потенциала, разработки индивидуальной реабилитационной медицинской программы и оценки реабилитационного прогноза проводится:
•антропометрия;
•оценка боли;
•оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);
•нутриционный скрининг;
•динамометрия (оценка силы мышц);
•определение объема пассивных и активных движений в суставе с проведением гониометрии;
•оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (ШНПР, Индекс Barthel модифицированный, Шкала,
Шкала ASIA); дополнительно: Шкала измерения больших моторных функций (GMFM) и Шкала функционирования верхних конечностей MACS.

· Осмотр врача травматолога-комбустиолога в динамике;
· осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению;
· осмотр психолога;
· осмотр невропатолога;
· осмотр терапевта;
· ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулогамма, кровь на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, кровь на RW, электролиты крови, бакпосев из раны и крови, кровь на чувствительность к антибиотикам;
· ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ.

Дополнительные мероприятия.
· газовый состав крови;
· миоглобин мочи;
· карбокси-гемоглобин крови;
· ЭХО-КГ, ФБС, ФГДС, КТ и МРТ по показаниям.

Консультации специалистов (показания и цель):
· осмотр кардиолога, отоларинголога, эндокринолога (ввиду осложнений отморожений).

Индикаторы эффективности:
· отсутствие фантомных болей в области отморожения;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
· полное восстановление кровотока в пораженных участках;
· восстановление трудоспособности.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· пострадавшие с признаками общего охлаждения;
· пострадавшие с отморожениями III-IV степени;
· пострадавшие с отморожением I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарного диабета и другие.
· пострадавшие с общим переохлаждением нуждаются в оказании экстренной помощи. При клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию, внутривенно вводят 400 мл теплого 5% раствора декстрозы (глюкозы). Сердечные и дыхательные аналептики не вводить!
· госпитализацию осуществляют санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, предотвращая дополнительное охлаждение в процессе транспортировки.

Информация

Источники и литература

Информация

ПХО – первичная хирургическая обработка раны;
НТ – Некротомия;
НЭ – Некрэктомия;
АДП – Аутодермопластика.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список рецензентов:
1) Абдуразаков О.А. – доктор медицинских наук, профессор, «КазМУНО» г. Алматы, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии.
2) Толебаев Б.Е. – КГП «ОЦТО им. профессора Х. Ж. Макажанова» г. Караганда, медицинский директор.

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения

Источник