абсцесс поджелудочной железы код по мкб 10
Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Код протокола: Н-T-027 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
Факторы и группы риска
Диагностика
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Лечение
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. V. 2016
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]
K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с острым холециститом
Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с холециститом (хроническим)
Холецистит с холелитиазом БДУ
Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.5, с холaнгитом
Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.5, с холециститом (с холaнгитом)
Неуточнённые либо без холaнгитa либо холециститa:
K80.8 Другие формы холелитиаза
K81 Холецистит
Исключено: с холелитиазом (K80.-)
K81.0 Острый холецистит
K81.1 Хронический холецистит
K81.8 Другие формы холецистита
K81.9 Холецистит неуточнённый
K82 Другие болезни желчного пузыря
отсутствие контрaстности желчного пузыря при рентгенологическом исследовaнии (R93.2)
постхолецистэктомический синдром (K91.5)
Пузырного протока или желчного пузыря без кaмней:
Исключено: в сопровождении с желчнокaменной болезнью (K80.-)
K82.1 Водянка желчного пузыря
Рaзрыв пузырного протока или желчного пузыря
Cлизистaя оболочкa желчного пузыря, нaпоминaющaя мaлину [«мaлиновый» желчный пузырь]
Пузырного протока или желчного пузыря:
спайки
атрофия
киста
дискинезия
гипертрофия
отсутствие функции
язва
K82.9 Болезнь желчного пузыря неуточнённая
K83 Другие болезни желчевыводящих путей
Исключено: холaнгитический aбсцесс печени (K75.0)
холaнгит с холедохолитиазом (K80.3-K80.4)
хронический негнойный деструктивный холaнгит (K74.3)
K83.1 Закупорка желчного протока
Исключено: с холелитиазом (K80.-)
K83.2 Прободение желчного протока
K83.5 Желчная киста
K83.8 Другие уточнённые болезни желчевыводящих путей
K85.0 Идиопатический острый панкреатит
K85.1 Билиарный острый панкреатит
K85.2 Острый панкреатит алкогольной этиологии
K85.3 Медикаментозный острый панкреатит
При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)
K85.8 Другие виды острого панкреатита
K85.9 Острый панкреатит неуточнённый
K86 Другие болезни поджелудочной железы
кистофиброз поджелудочной железы (E84.-)
опухоль из островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
пaнкреaтическaя стеaторея (K90.3)
K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 Другие хронические панкреатиты
K86.2 Киста поджелудочной железы
K86.3 Ложная киста поджелудочной железы
K86.8 Другие уточнённые болезни поджелудочной железы
K86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточнённая
K87* Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках
K87.0* Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
K87.1* Поражения поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках
Цитомегaловирусный панкреатит (B25.2†)
Панкреатит при эпидемическом пaротите (B26.3†)
Абсцесс поджелудочной железы
Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.
МКБ-10
Общие сведения
Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.
Причины
Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником. Развитию абсцесса способствуют:
В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым.
Патогенез
При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.
Симптомы абсцесса
Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Осложнения
Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.
Диагностика
Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. Дифференциальный диагноз проводится с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом. Применяются следующие методы:
Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.
Лечение абсцесса поджелудочной железы
Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.
Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.
Прогноз и профилактика
Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.
Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
К данной подрубрике отнесены состояния, различающиеся как по морфологическим признакам, так и по этиологии и патогенезу. Чаще всего они связаны с острым или хроническим панкреатитом (включая алкогольный хронический панкреатит), но не ограничиваются ими.
* Образный термин, введенный в 1887 г. по визуальной аналогии поражения поджелудочной железы с циррозом печени.
** Термин «панкреатонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве клинического диагноза не совсем верно. Под термином «тотально-субтотальный панкреонекроз» понимается деструкция поджелудочной железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.
Этиология и патогенез
Атрофия поджелудочной железы является следствием (стадией) хронического панкреатита (в том числе обструктивного, некалькулезного и калькулезного хронического панкреатита). Атрофия может сочетаться с фиброзом ПЖ.
Также атрофия или фиброз ПЖ могут возникать вследствие следующих причин:
— атеросклероз;
— старческие изменения ПЖ;
— сахарный диабет;
— оперативные вмешательства на ПЖ;
— нарушения питания.
Патологическая и физиологическая атрофия отличаются по этиологии и качественным особенностям. В основе атрофии лежит преобладание процессов диссимиляции над процессами ассимиляции, что связано со снижением активности цитоплазматических ферментов.
Недоразвитие (инфантилизм) поджелудочной железы (клинический синдром Кларка-Хэдфилда) является врожденной формой недостаточности секреции гормонов ПЖ, включая инсулин. Этиология доподлинно неизвестна. Страдают дети младшего возраста.
Панкреонекроз протекает в нескольких видах:
Острый панкреатит
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Российское общество хирургов
Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ
Клинические рекомендации
Острый панкреатит
МКБ 10: K85.0 /K85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2015 (пересмотр каждые 5 лет)
ID: КР326
Определение
Острый панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.
Кодирование по МКБ 10
Острый панкреатит (K85):
• абсцесс поджелудочной железы;
• острый и инфекционный некроз поджелудочной железы;
• панкреатит:
o острый (рецидивирующий);
o геморрагический;
o подострый;
o гнойный;
o БДУ.
К85.0 – Идеопатический острый панкреатит;
К85.1 – Билиарный острый панкреатит:
• желчнокаменный панреатит;
К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014г.) разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).
Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания. [1,2,4,6,7,8,10,13,14]
Этиология и патогенез
Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.
Первичные факторы агрессии:
а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей;
б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки;
г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.
Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.
Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.
Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника. [2,3,5,6]
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».
Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.
I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
— IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.
— IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.
II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:
• асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;
• септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности. [2,4,8,9]
Эпидемиология
В настоящее время распространенность острого панкреатита составляет 32-389 человек на 1 млн. населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн. населения. На сегодняшнем этапе, в статистике частоты заболеваний крупных мегаполисов, проходящих по скорой помощи под маркой “острого живота”, произошли значительные изменения: за период с 2000г. до 2009г. острый панкреатит уверенно занимал первое место. В последние годы число больных острым панкреатитом снизилось, однако, несмотря на снижение общего количества больных, доля ОП в структуре заболеваний «острого живота» остаётся на довольно высоком уровне (25%-35%), занимает второе место и уступает только острому аппендициту. За этот период наметилась тенденция к снижению общей летальности при остром панкреатите с 4,0%-4,5% до 2,5%-3,5%, однако послеоперационная летальность сохраняется на довольно высоком уровне (20%-25%).[6,10,10,12,13]
Диагностика
Диагностика ОП относится к экстренным мероприятиям. Больные с подозрением на ОП подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара.
Жалобы и анамнез
Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.
Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику ОП в соответствующих фазах заболевания.
Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите в IА фазе заболевания. Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.
· Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
Уровень убедительности рекомендации «В».[4,5,11,13]
Комментарии: Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендации «В». [4,5,11,13]
· Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
— энцефалопатия;
— уровень гемоглобина более 160 г/л;
— количество лейкоцитов более 14 х10 9 /л;
— уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
— уровень мочевины более 12 ммоль/л;
— метаболические нарушения по данным ЭКГ;
— вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
— выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
— наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
отсутствие эффекта от базисной терапии.
Уровень убедительности рекомендации «С». [4,11]
Комментарии: Оценка шкалы:
· Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
· Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
· Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.
Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать средне-тяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.
· Для оценки органных и полиорганных дисфункций рекомендуется использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП рекомендуется применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты 9 /л, фибриноген
· Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациенту рекомендуется срочное (12-24 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,10,11,12,14,16]
· Компьютерная томография. Рекомендуется выполнение ранней МСКТА (МРТ) в следующих случаях:
— Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.
— Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП.
— Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Уровень убедительности рекомендации «С». [7,8,20,21,22,23,24]
· Для диагностики панкреонекроза в оптимальные сроки (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) рекомендуется выполнение МСКТА (МРТ) на 4 – 14 сутки заболевания. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,7,8,23,24]
· МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять накануне инвазивного вмешательства. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,23,24]
· Последующие МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,23,24]
Комментарии: Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания. [7,8,23,24]
Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе заболевания.
Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого или средне-тяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.
· Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) на второй неделе ранней фазы ОП рекомендуется определять:
— Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
— УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке). Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,11]
· Для мониторинга перипанкреатического инфильтрата рекомендуется производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания). Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,11]
· В конце второй недели заболевания рекомендуется выполнение компьютерной томографии зоны поджелудочной железы, Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11,24]
Комментарии: К этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IВ фазы:
— Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
— Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
— Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).
Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации).
Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.
· В фазе асептической секвестрации рекомендуется использовать следующие критерии верификации кисты поджелудочной железы:
— Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,11]
— Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ. Уровень убедительности рекомендации «С». [2, 9,11,23,24]
— При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 недели). Уровень убедительности рекомендации «D». [2, 9,11]
Комментарии: Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больным рекомендуется проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).
Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации).
Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции («перекрест фаз»). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции. [2,4,6,9,12,19,25,26]
· Для верификации панкреатического абсцесса или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется использовать:
1). Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
— Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11,16]
— Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11,16]
2). МСКТА, МРТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,9,11,16,23,24]
3). Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Уровень убедительности рекомендации «В». [1,2,3,4,5,7,13]
Комментарии: В случае, когда методами п.2 и п.3 не удаётся выявить признаки инфицирования, рекомендуется решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимать на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).
Лечение
Так как каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, то наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.
Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания.
· В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Уровень убедительности рекомендации «A». [2,3,4,5,12,13,14,26,27]
Комментарии: Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.
I. Протокол лечения острого панкреатита лёгкой степени.
1) Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
· Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
· Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,15,16,17]
2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
· При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,15,16,17]
II. Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени
Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД 30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.
Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,10,11,14,15,16,17]
Специализированное лечение:
· Рекомендуется применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания). Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9]
· Рекомендуется активная реологическая терапия. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,15,16,17]
· Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,12,14,15,16,17,19]
· Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9]
· Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,15,16,17]
· Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,9,13,15,16,17]
III. Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени
Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным, рекомендуется его дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение. Уровень убедительности рекомендации «С».
Специализированное лечениe:
К протоколу II и III прибавляются:
· Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации:
— а) плазмаферез;
— б) гемофильтрация
Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,15,16,17]
· Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,6,12]
· Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,6,14,15,16,17]
· Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады. Уровень убедительности рекомендации «D». [6,12,14,17]
· Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,13,15,16,17]
· Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,6,12,14,17]
Протокол лечения острого панкреатита в IВ фазе заболевания, т.е. лечения перипанкреатического инфильтрата
У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.
Протокол лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы
· Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,6,9,11,25] Комментарии: Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) подлежат динамическому наблюдению хирурга.
· Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,6,9,11,25]
Комментарии: Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
1. Инфицирование.
2. Кровотечение в полость кисты.
3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
Хирургическое лечение
Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания
Протокол лапароскопической операции
· Выполнение лапароскопии рекомендуется:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,12,14,15,16,17];
— при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «C». [2,4,6,11,12,14,15,16,17]
Комментарии: Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
· Рекомендуется выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,12,14,15,16,17]
Задачи лапароскопической операции:
а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:
— наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
— наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
— наличие стеатонекрозов;
б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:
— геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
— распространённые очаги стеатонекрозов;
— обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
в) лечебные задачи:
· удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
Протокол лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации, т.е. лечения гнойных осложнений
· При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Уровень убедительности рекомендации «А» [2,3,4,5,12,13,25,26,27]
Комментарии: Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
· При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,5,13,15,27,29,30,31,32]
Комментарии: При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.
· При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,9,11,25]
Комментарии: как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
· Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
· Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. Уровень убедительности рекомендации «B». [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
Комментарии: Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов.
· Рекомендуется Имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Уровень убедительности рекомендации «D». [2, 4,6,9,12]
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендации |
| 1 | Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | С | 2+ |
| Выполнение МСКТА (МРТ) для определения панкреонекроза | |||
| Госпитализация больного в ОРИТ при выявлении органной недостаточности | |||
| Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (I) фазе заболевания | |||
| Применение в IА фазе заболевания лапароскопии, чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза при наличии перитонеального синдрома или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями | |||
| Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (минимально инвазивного или традиционной лапаротомии) | |||
| Применение минимально инвазивных вмешательств (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.) при решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита | |||
| Выполнено исследование выпота из брюшной полости с определением уровня амилазы в IА фазе заболевания | |||
| Выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при тонкоигольной пункции или после выполнения санирующей операции | |||
| Выполнена оценка тяжести ОП по шкале SOFA более 2 баллов или признаков органной недостаточности: · сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов · почечная недостаточность: креатинин >171 μmol/L (>2.0 mg/dL) · дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 |
|||
| Установление диагноза «острый панкреатит» не позднее 1часа после получения данных УЗИ и ферментов крови |
Информация
Источники и литература
Информация
Ключевые слова
• Острый панкреатит
• острый алкогольно-алиментарный панкреатит
• острый билиарный панкреатит
• острый травматический панкреатит
• отёчный панкреатит
• некротический панкреатит
• панкреонекроз
• стерильный панкреонекроз
• инфицированный панкреонекроз
• перипанкреатический инфильтрат
• псевдокиста поджелудочной железы
Термины и определения
Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
— пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;
— положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;
— положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.
Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») – бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.
Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.
Органная недостаточность («organ failure») – определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:
· сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
· почечная недостаточность: креатинин >171 μmol/L (>2.0 mg/dL)
· дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе учёных из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе – свободного обсуждения в интернете – последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе – утверждения – клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015г, который был проведен Российским Обществом Хирургов.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
· Специалисты по специальности «Хирургия»
· Таблица П1. Уровни достоверности доказательств
· Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации
· Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 5 лет
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств
| Уровни доказательств | Описание | Уровни доказательств |
|---|---|---|
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок | 1++ |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок | 1+ |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок | 1- |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | 2++ |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | 2+ |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | 2- |
| 3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | 3 |
| 4 | Мнения экспертов | 4 |
Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования
Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации
Уровень убедительности рекомендации (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
ПриложениеА3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»;
2. Приказ Минздрава России от 15 июля 2016 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента
Приложение Г1
Пояснения по применению шкалы SOFA:
1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.