клинико эпидемиологические особенности каких вирусов уже известны и изучены медицинской наукой
COVID-19: эпидемиология, вирусология, клиническое течение, диагностика и профилактика
Введение
Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 года был выделен новый коронавирус, который стал причиной серии случаев пневмонии в городе Ухань, провинции Хубэй, Китай. Быстрое распространение вируса привело к эпидемии в Китае, за которой последовала всемирная пандемия. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила инфекции название «COVID-19» (англ. COronaVIrus Disease 2019) [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, обозначен как SARS-CoV-2, до этого он назывался 2019-nCoV.
Информация о COVID-19 постоянно пополняется. ВОЗ и Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) были изданы временные клинические руководства [2, 3]. Ссылки на эти и другие руководства по теме можно найти в других разделах (см. «Ссылки на общедоступные руководства» ниже).
Внебольничные коронавирусы, а также коронавирусы, вызывающие тяжелый острый респираторный синдром (SARS) и Ближневосточный респираторный синдром (MERS), также обсуждаются в других материалах (см. «Coronaviruses», «Severe acute respiratory syndrome (SARS)» и «Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology»).
Вирусология
Полногеномное секвенирование и филогенетический анализ указывают, что коронавирус, который вызывает COVID-19 — это бета-коронавирус, относящийся к другой кладе того же подрода, что и вирус SARS (а также несколько коронавирусов летучих мышей). Структура области рецептор-связывающего гена очень схожа с таковой у коронавируса SARS — было показано, что вирусы используют один и тот же рецептор (ангиотензин-превращающий фермент 2 типа — АПФ-2) для проникновения в клетку [4]. В связи с этим группа Международного комитета по таксономии вирусов, занимающаяся изучением коронавирусов, предложила назвать его «SARS-CoV-2» (коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром 2 типа) [5].
Другой представитель рода бета-коронавирусов, вирус MERS, по-видимому, имеет более отдаленное родство с SARS-CoV-2 [6, 7]. Наибольшее сходство последовательности РНК SARS-CoV-2 отмечается с двумя коронавирусами летучих мышей, и вероятно, что именно летучие мыши явились первичным источником вируса. Пока неизвестно, передается ли вирус непосредственно от летучих мышей или путем какого-то другого механизма (например, через промежуточного хозяина) [8] (см. «Coronaviruses», раздел «Viral serotypes»).
В ходе филогенетического анализа 103 штаммов SARS-CoV-2 из Китая было идентифицировано два разных серотипа SARS-CoV-2, обозначенных как тип L (около 70 % циркулирующих штаммов) и тип S (около 30 %) [9]. Тип L преобладал в первые дни эпидемии в Китае, но за пределами города Ухань соотношение штаммов изменялось. Клиническое значение этих результатов остается неясным.
Эпидемиология
Географическое распространение
Во всем мире зарегистрировано более трех миллионов подтвержденных случаев COVID-19. Постоянно обновляемые данные о количестве случаев заболевания на английском языке можно найти на сайтах ВОЗ и CDC. Здесь можно найти интерактивную карту, на которой отмечены подтвержденные случаи по всему миру.
Со времени появления первых случаев в городе Ухань в конце 2019 года в Китае было зарегистрировано более 80 000 случаев COVID-19, причем большинство из них в провинции Хубэй и соседствующих с ней провинциях. В ходе совместного расследования ВОЗ и Китая было установлено, что эпидемия в Китае достигла своего пика в феврале 2020 года [10], а к началу марта число новых случаев заболевания значительно снизилось.
В то же время эпидемическая обстановка во всем мире продолжила ухудшаться. Случаи заболевания были зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды, и их число неуклонно растет во всем мире. В США случаи COVID-19 зарегистрированы во всех 50 штатах, в Вашингтоне, как минимум, в четырех районах [11]. Заболеваемость варьируется в разных штатах и, вероятно, зависит от ряда факторов, к которым можно отнести плотность населения и демографические показатели, доступность тестирования и прозрачность отчетности, а также своевременность и продолжительность противоэпидемических мероприятий. Именно вспышки в учреждениях длительного ухода и приютах для бездомных в США доказали риск контакта и заражения в местах скопления людей [12–14] (см. «Риск передачи» ниже).
Пути передачи
В настоящее время отсутствует полное понимание механизмов передачи. Эпидемиологическое расследование в г. Ухань в начале вспышки выявило связь первых случаев болезни с рыбным рынком, на котором продавали живых животных. Большинство пациентов первой волны работали на этом рынке или делали там покупки. Впоследствии его закрыли на дезинфекцию [15]. Однако по мере развития вспышки основным способом распространения стала передача от человека к человеку.
Путь передачи от человека к человеку
Точный механизм передачи SARS-CoV-2 от человека к человеку неизвестен. Считается, что это происходит при распространении капель секрета дыхательных путей, как при гриппе. Содержащие вирус капли попадают в окружающую среду при кашле, чихании и разговоре, а при контакте со слизистыми оболочками другого человека заражают его. Инфекция также может развиться, если человек прикасается к инфицированной поверхности, а затем трогает глаза, нос или рот. Капли, как правило, не распространяются дальше шести шагов (около двух метров) и не задерживаются в воздухе.
Вопрос о том, может ли SARS-CoV-2 передаваться только воздушным путем (посредством более мелких частиц, чем капли, которые остаются в воздухе длительный период времени и могут передаваться на значительное расстояние) в естественной среде, остается спорным. В одном письме в редакцию описывается исследование, в котором SARS-CoV-2, выращенный на культуре ткани, сохранял жизнеспособность в экспериментально сгенерированных аэрозолях в течение как минимум трех часов [16]. В некоторых исследованиях вирусная РНК была обнаружена в вентиляционных системах и образцах воздуха, взятых в палатах пациентов с COVID-19, но культуральных исследований на наличие жизнеспособного вируса не проводилось [17–19]. В других исследованиях, где применялась высокоскоростная визуализация процесса выдоха, отмечалось, что выдыхаемые капли могут переноситься в газовом облаке по горизонтальным траекториям на расстояние более шести шагов (двух метров) во время разговора, кашля или чихания [20, 21]. Однако прямая связь этих результатов с эпидемиологией COVID-19 и их клиническая значимость остаются неясными. Способность SARS-CoV-2 к воздушной передаче на дальние расстояния пока не была задокументирована [22], а в нескольких отчетах о медицинских работниках, контактировавших с пациентами с неустановленной инфекцией, заражения не произошло несмотря на отсутствие каких-либо средств защиты от вирусного аэрозоля [23, 24]. Неопределенность относительно механизмов передачи отражается в рекомендациях по использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые отличаются в разных странах. Тем не менее, при выполнении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, все же рекомендуются мероприятия, направленные на предотвращение именно аэрозольного пути передачи. Детально они обсуждаются в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).
SARS-CoV-2 был обнаружен в образцах, полученных не только из дыхательных путей, в том числе в кале, крови и отделяемом из глаз, но роль этих сред в передаче инфекции неясна [25–29]. Так, в нескольких отчетах описывается обнаружение РНК SARS-CoV-2 в образцах стула даже после того, как вирусная РНК переставала выделяться в образцах из дыхательных путей [28, 29], а в редких случаях жизнеспособный вирус определялся при культуральном исследовании кала [26]. Фекально-оральная передача SARS-CoV-2 не была клинически описана и, согласно совместному отчету ВОЗ и Китая, не являлась значимым фактором в распространении инфекции [30].
В некоторых исследованиях выделения РНК SARS-CoV-2 в крови также сообщалось о положительных результатах [25, 26, 29, 31]. Однако вероятность передачи через кровь (например, через препараты крови или иглы) представляется маловероятной. Респираторные вирусы, как правило, не передаются через кровь, а трансфузионный путь передачи не был зарегистрирован ни для SARS-CoV-2, ни для родственных ему MERS-CoV или SARS-CoV [32] (см. «Blood donor screening: Laboratory testing», раздел «Emerging infectious disease agents»).
Интервал, в течение которого человек с COVID-19 остается заразным, не определен. По-видимому, SARS-CoV-2 может передаваться до появления клинических симптомов и во время всего периода заболевания. Следует отметить, что эти выводы основаны на данных о выявлении РНК вируса в образцах секрета дыхательных путей, однако обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на выделение пациентом способных к заражению вирусных частиц — вирионов.
Концентрация вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей наиболее высока в период после начала проявления симптомов и снижается по мере течения заболевания [33–37]. Кроме того, в исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19 ученым удалось выделить вирионы из мазков с носо- и ротоглотки, а также образцов мокроты в первые восемь дней заболевания. После этого периода выделение вирионов прекратилось, несмотря на то, что концентрация вирусной РНК оставалась высокой [35]. Другая группа исследователей построила модель инфицирования, основанную на 77 подтвержденных случаях заражения в Китае (со средней продолжительностью инкубационного периода 5,8 суток). По результатам изучения данной модели с учетом инкубационного периода были сделаны следующие выводы: заразный период начинался за 2,3 дня до первых проявлений, заразность достигала пика за 0,7 дней до первых проявлений, после чего постепенно снижалась в течение 7 дней. Ограничения модели состояли в том, что большинство из этих пациентов были изолированы вскоре после начала клинических проявлений, что снизило риск дальнейшей передачи инфекции независимо от истинной заразности [36]. Эти выводы подкрепляют мнение о том, что пациенты могут быть более заразными на ранних стадиях заболевания, но для подтверждения этой гипотезы необходимо больше данных.
Тем не менее была описана передача SARS-CoV-2 от бессимптомных носителей и пациентов в инкубационном периоде [38–42]. Биологическое обоснование дает исследование вспышки SARS-CoV-2 в учреждении длительного ухода, в ходе которого способные к заражению вирионы были выделены из положительных на РНК образцов, полученных от пациентов не ранее чем за 6 дней до начала клинических проявлений [43]. Однако, частота передачи от бессимптомных носителей или пациентов в инкубационном периоде и ее значение в распространении пандемии остаются неясными. В анализе 157 случаев COVID-19 в Сингапуре, передача во время инкубационного периода привела к 6,4 % случаям заболевания. Контакт происходил за один-три дня до развития симптомов [44]. Широкомасштабный серологический скрининг может помочь лучше понять масштабы бессимптомного носительства и дать информацию для эпидемиологического анализа. Разнообразные серологические тест-системы на SARS-CoV-2 находятся в разработке, а некоторые из них уже получили от FDA США разрешение на применение в случае чрезвычайной ситуации [45, 46].
По-прежнему неизвестно, как долго человек остается заразным. Продолжительность выделения вирусной РНК также является вариабельной, при этом диапазон достаточно широк и может зависеть от тяжести заболевания [29,35,47–49]. В одном из исследований с участием 21 пациента с легкой формой заболевания (без гипоксии), у 90 % тесты на вирусную РНК в мазках из носоглотки были отрицательными спустя 10 дней от появления симптомов. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания тесты оставались положительным дольше [47]. Напротив, в другом исследовании у 56 пациентов с легкой и среднетяжелой формами заболевания (ни один не нуждался в интенсивной терапии), средняя продолжительность выделения вирусной РНК в образцах, взятых из носо- или ротоглотки составляла 24 часа, а наибольшая длительность составила 42 дня [50]. Однако, как упоминалось выше, обнаружение вирусной РНК не всегда коррелирует с выделением способных к инфицированию вирионов. Вероятно, существует некое пороговое значение концентрации вирусной РНК, ниже которого способность к заражению маловероятна. В исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19, которое описывается выше, способный к заражению вирус не выделялся из дыхательных путей в тех случаях, когда концентрация вирусной РНК составляла Инфицирование окружающей среды
Вирус, находящийся на загрязненных поверхностях, может стать источником инфекции, если люди касаются этих поверхностей, а затем слизистых оболочек губ, глаз или носа. Частота и относительная важность этого пути передачи неясна. Вероятнее всего, окружающие предметы могут стать потенциально важным источником инфекции в условиях значительной контаминации вирусом (например, в доме инфицированного человека или в медицинских учреждениях).
Была описана обширная контаминация SARS-CoV-2 поверхностей в больничной палате, где находились пациенты с COVID-19 [17, 59]. В исследовании, проведенном в Сингапуре, до проведения генеральной уборки в инфекционном изоляторе для пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19 вирусная РНК обнаруживалась на всех тестируемых поверхностях (ручках, выключателях, кроватях и поручнях, внутренней поверхности дверей и окнах, унитазе, раковине) [17]. Вирусная РНК не обнаружилась на тех же поверхностях в палатах двух пациентов после уборки (с дихлоризоциануратом натрия). Следует отметить, что обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на наличие способного к заражению вируса [35].
Неизвестно, как долго SARS-CoV-2 может сохраняться на поверхностях [16, 60, 61]. При изучении других коронавирусов было установлено, что без дезинфекции они могут сохраняться на поверхностях от шести до девяти дней. В исследовании, оценившем выживаемость вирусов на пластиковой поверхности, высушенной при комнатной температуре, образец, содержащий SARS-CoV (вирус схожий с SARS-CoV-2) сохранял инфекционность в течение шести дней [61]. Однако в систематическом обзоре сопоставимых исследований различные дезинфектанты (в т. ч. этанол в концентрациях 62 и 71 %) инактивировали ряд коронавирусов, схожих с SARS-CoV-2, в течение одной минуты [60]. На основании полученных данных относительно других коронавирусов, продолжительность вирусной персистенции на поверхностях также может зависеть от температуры окружающей среды, относительной влажности и количества исходного инокулята [62].
Эти данные подчеркивают важность дезинфекции окружающих поверхностей в домах и медицинских учреждениях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Environmental disinfection»).
Неустановленный риск контакта с животными
SARS-CoV-2 изначально передался людям от животного-хозяина, но постоянство риска передачи при контакте с животными остается неизвестным. Нет данных о том, что животные (в том числе домашние) являются основным источником инфекции для людей.
Инфекция SARS-CoV-2 была описана у животных как в природных, так и в экспериментальных условиях. Встречались редкие сообщения о животных, инфицированных SARS-CoV-2 (в т. ч. бессимптомное течение у собак и симптомы инфекции у кошек) в процессе близких контактов с людьми, заболевшими COVID-19 [63]. Риск заражения может варьироваться в зависимости от вида. В одном исследовании ученые оценили риск инфицирования животных после интраназальной инокуляции вируса — репликация SARS-CoV-2 эффективнее происходила у хорьков и кошек. Репликация вируса также отмечалась у собак, но они оказались менее восприимчивы к инфекции в данном эксперименте [64]. Свиньи и птицы не были подвержены инфицированию.
Учитывая неопределенность в отношении риска передачи и предрасположенности некоторых животных к инфицированию SARS-CoV-2, CDC рекомендует ограничивать контакт домашних животных с другими животными или людьми за пределами семьи, а также стараться избегать контакта людей, у которых предполагается или подтвержден COVID-19, с домашними животными, так же как и с другими членами семьи в течение всего периода самоизоляции. Не было сообщений о том, что SARS-CoV-2 передается от животных к людям.
Иммунитет и риск повторного инфицирования
У зараженных индуцируется выработка антител к вирусу. Предварительные данные свидетельствуют о том, что некоторые из этих антител являются защитными, но это еще предстоит окончательно установить. Более того, неизвестно, имеется ли у всех инфицированных пациентов защитный иммунный ответ, и как долго он сохраняется.
Постепенно появляются данные о формировании защитного иммунного ответа после COVID-19 [34,35,65]. В серии случаев, оценивающих активность плазмы реконвалесцентов в лечении COVID-19, была выявлена нейтрализующая активность плазмы у выздоровевших пациентов, которая, по-видимому, передавалась и реципиентам после трансфузии плазмы [65]. Схожим образом в другом исследовании у 23 пациентов, выздоровевших от COVID-19, при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) были обнаружены антитела к рецептор-связывающему домену шиповидного белка и белку нуклеокапсида, что в большинстве случаев происходило на 14 день от начала развития симптомов. Титры антител коррелировали с нейтрализующей активностью [34]. В одном предварительном исследовании сообщалось, что у макак-резусов, инфицированных SARS-CoV-2, после выздоровления и повторного заражения инфекция не развивалась [66]. Тем не менее это исследование не было опубликовано в рецензируемом журнале, а потому необходимо дополнительное подтверждение этой теории.
В некоторых исследованиях сообщалось о положительных тестах ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 у пациентов с лабораторно-подтвержденным COVID-19 после клинического улучшения и отрицательных результатов в двух последовательных тестах [67,68]. Однако эти положительные тесты были получены вскоре после отрицательных, что не было связано с ухудшением клинической симптоматики и могло не свидетельствовать о наличии способного к заражению вируса, а также, вероятно, не отражало развитие реинфекции.
Как указано выше, FDA предоставило разрешение на использование тестов, которые качественно идентифицируют антитела против SARS-CoV-2 в сыворотке или плазме, в случае чрезвычайной ситуации [46]. Если данные подтвердят, что присутствие этих антител отражает защитный иммунный ответ, серологический скрининг станет важным инструментом для понимания популяционного иммунитета и выявления индивидов с низким риском повторной инфекции.
Клинические признаки
Инкубационный период
Считается, что инкубационный период COVID-19 составляет около 14 дней с момента контакта, но в большинстве случаев развитие инфекции происходит через 4–5 дней после контакта [69–71].
В исследовании 1099 пациентов с подтвержденным COVID-19 медиана инкубационного периода составила четыре дня (с интервалом от двух до семи дней) [70].
В одном из исследований на основании данных из 181 открыто опубликованных отчетов о подтвержденных случаях в Китае с установленным контактом была составлена модель, которая показала, что симптомы развивались у 2,5 % инфицированных спустя 2,2 дня и у 97,5 % спустя 11,5 дней [72]. Средний инкубационный период в этом исследовании составил 5,1 дней.
Степени тяжести заболевания и показатели летальности
Спектр проявления симптомов инфекции варьируется от легкой степени до развития критических состояний, но в большинстве случаев она протекает не тяжело [52,71,73–77]. В частности, в докладе Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включал около 44 500 подтвержденных случаев инфекции с различной степенью тяжести заболевания [78], были представлены следующие данные:
Среди госпитализированных пациентов доля критических или смертельных случаев заболевания оказалась выше [79,80]. В исследовании, включавшем 2634 пациента, госпитализированных с COVID-19 в штате Нью-Йорк, 14 % наблюдались в отделении интенсивной терапии и в 12 % случаев было потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а летальность среди тех, кто находился на ИВЛ, составила 88 % [79]. Однако анализ ограничился данными о пациентах с резким ухудшением состояния или погибших во время госпитализации, а такие пациенты составили менее половины от общего числа госпитализированных с COVID-19. Таким образом, соотношение критически больных пациентов и ассоциированного уровня летальности может не соответствовать таковому во всей популяции госпитализированных пациентов.
Доля тяжелых или летальных случаев инфекции также варьируется в зависимости от региона проживания. По данным совместной миссии по сбору фактов, проводимой ВОЗ и Китаем, уровень летальности варьировался от 5,8 % в городе Ухань до 0,7 % во всем остальном Китае [30]. Модельное исследование показало, что скорректированный коэффициент летальности в Китае составил 1,4 % [81]. Большинство смертельных случаев выявлено в группе пациентов пожилого возраста и имеющих сопутствующие заболевания [48,78]. В Италии 12 % от всех установленных случаев COVID-19 и 16 % от всех госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии; расчетный уровень летальности в середине марта составил 7,2 % [82,83]. В Южной Корее в середине марта, уровень летальности, напротив, оценивался в 0,9 % [84]. Это может быть связано с определенной демографией инфекции. В Италии средний возраст инфицированных пациентов составил 64 года, тогда как в Корее средний возраст составлял 40 лет (см. «Влияние возраста» ниже).
Факторы риска тяжелого течения заболевания
Тяжелая форма заболевания может развиться у здоровых людей любого возраста, но чаще всего у пациентов преклонного возраста или коморбидных пациентов. Связь с возрастом обсуждается в другом разделе (см. «Влияние возраста» ниже).
К сопутствующим заболеваниям и другим состояниям, которые ассоциированы с развитием тяжелой формы коронавирусной инфекции и летального исхода относятся (таблица 1) [48,78,85–88]:
К потенциальным факторам риска тяжелой формы заболевания CDC также относит иммунодефицитные состояния и заболевания печени [90], хотя конкретные данные относительно рисков, связанных с этими состояниями, ограничены.
В подгруппе из 355 пациентов, погибших от COVID-19 в Италии, среднее число ранее выявленных сопутствующих заболеваний составляло 2,7, и лишь у 3 пациентов не было сопутствующих заболеваний [83].
У пациентов преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями COVID-19 часто протекает в тяжелой форме. Например во время вспышки SARS-CoV-2 в нескольких учреждениях длительного ухода в штате Вашингтон, средний возраст в выборке из 101 пострадавшего составил 83 года, а у 94 % пациентов имелись хронические сопутствующие заболевания. Частота госпитализаций и расчетная летальность составили 55 и 34 % соответственно [91].
В когортах из Китая, Италии и США мужчины составили непропорционально большее число погибших [79,83,92].
В ряде штатов США среди чернокожих граждан отмечалось непропорционально высокое число случаев заражения и летальных исходов вследствие COVID-19, возможно, связанных с социально-экономическим неравенством [93–97].
Некоторые лабораторные показатели также ассоциировались с ухудшением клинических исходов (таблица 2). К ними относятся [48,98,99]:
Например, в одном из исследований у погибших наблюдалось прогрессирующее снижение числа лимфоцитов и повышение уровня Д-димера с течением времени по сравнению с более стабильными показателями у выживших [52].
Также сообщалось, что у пациентов с тяжелой формой заболевания отмечалась более высокая концентрация вирусной РНК в образцах из дыхательных путей по сравнению с теми, у кого заболевание протекало в легкой форме [47], хотя эта связь не была подтверждена другим исследованием, в котором изучалась концентрация вирусной РНК в образцах слюны [34].
Влияние возраста
Инфицированию SARS-CoV-2 подвержены лица любого возраста, хотя взрослые среднего и старшего возраста более подвержены заражению, а старики предрасположены к развитию тяжелых форм заболевания.
В нескольких когортах госпитализированных пациентов с подтвержденным COVID-19 средний возраст составил 49–56 лет [52,74,75]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включил 44 500 подтвержденных случаев инфекции, возраст 87 % пациентов составил 30–79 лет [78]. Аналогичным образом в модельном исследовании, основанном на данных материкового Китая, частота госпитализаций по поводу COVID-19 увеличивалась с возрастом: 1 % среди пациентов 20–29 лет, 4 % среди пациентов 50–59 лет и 18 % пациентов возрастом старше 80 лет [81].
Пожилой возраст ассоциировался с повышенной летальностью [78,79,83]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний показатели летальности составили 8 и 15 % среди пациентов от 70 до 79 лет и старше 80 лет соответственно, при этом во всех остальных группах заболевших летальность составила только 2,3 % [78]. Аналогичные результаты были получены в Италии, при этом показатели летальности составили 12 и 20 % среди пациентов возрастом от 70 до 79 лет и пациентов 80 лет и старше соответственно [83].
В США проанализировали информацию о возрасте, частоте госпитализаций и переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) среди 2449 пациентов с диагнозом COVID-19 за период с 12 февраля по 16 марта 2020 года. В 67 % случаев возраст пациентов составил ≥ 45 лет, летальность была выше у пожилых, а 80 % смертей пришлось на возраст ≥ 65 лет.
Симптомы инфекции у детей встречаются относительно редко, однако в тех случаях, когда это происходит, заболевание протекает относительно легко, хотя сообщалось и о тяжелых случаях [101–104]. Детально COVID-19 у детей обсуждается здесь (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children»).
Бессимптомное течение инфекции
Бессимптомное течение инфекции довольно хорошо описано [71,105–111]. Хотя точная частота неизвестна, некоторые исследования, проведенные в различных условиях, позволяют предположить широкое распространение этой формы заболевания. Например:
Даже у пациентов с бессимптомным течением инфекции наблюдались объективные клинические отклонения [41,109]. Например, в исследовании, включившем 24 пациента с бессимптомным течением инфекции, которым была выполнена компьютерная томография (КТ) грудной клетки, у 50 % отмечались типичные тени по типу «матового стекла» или «пестрые тени», а у 20 % имелись атипичные аномалии [41]. Спустя несколько дней с момента постановки диагноза у пяти пациентов развилась лихорадка легкой степени с или без других типичных симптомов. В другом исследовании из 55 пациентов с бессимптомной формой инфекции, выявленной при отслеживании контактов, у 67 % на момент госпитализации по результатам КТ имелись признаки пневмонии; лишь у двух пациентов в дальнейшем развилась гипоксия, все пациенты выздоровели [109].
Клинические проявления
Начальные проявления
Пневмония, по-видимому, является наиболее частым серьезным проявлением инфекции и характеризуется лихорадкой, кашлем, одышкой и двусторонними инфильтратами в легких по данным КТ-визуализации [50,70,74,75]. Однако распространены и другие признаки, в том числе симптомы со стороны верхних дыхательных путей, миалгия, диарея, утрата обоняния или вкуса, а также общие симптомы (таблица 3). Нет конкретных клинических признаков, которые позволяли бы надежно отличить COVID-19 от других вирусных респираторных инфекций, хотя развитие одышки спустя несколько дней от начала симптомов должно наводить на соответствующие предположения (см. «Течение и осложнения» ниже).
Большинство исследований, описывающих клинические признаки COVID-19, опирались на данные госпитализированных пациентов. В исследовании, описывающем 138 пациентов с пневмонией в больницах города Ухань, клиническая картина в большинстве случаев была представлена следующими симптомами [52]:
В других когортных исследованиях с участием пациентов с подтвержденным COVID-19 сообщалось о сходном диапазоне клинических проявлений [52,74,113–115]. Однако лихорадка не была универсальным признаком на момент презентации заболевания. В одном исследовании лихорадка встречалась почти у всех пациентов, но примерно у 20 % отмечалась субфебрильная температура 38°C на момент начала проявления заболевания [79].
Хотя это и не подчеркивалось в начальных когортных исследованиях в Китае, наравне с общими симптомами у пациентов с COVID-19 отмечались расстройства вкуса и обоняния (т. е. дисгезия и аносмия) [116–118]. В ходе опроса 59 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Италии, 34 % сообщали о расстройствах обоняния или вкуса, а у 19 % отмечались оба расстройства [117], из 202 амбулаторных больных с легкой формой COVID-19 у 64 % были выявлены нарушения обоняния или вкуса, а у 24 % отмечались довольно серьезные изменения. Изменения обоняния или вкуса были зарегистрированы в качестве единственного симптома в 3 % случаев и предшествовали остальным симптомам еще в 12 % [119]. Является ли этот признак отличительной чертой COVID-19 — неизвестно.
В дополнение к респираторным симптомам также сообщалось и о расстройствах желудочно-кишечного тракта (тошнота и диарея), а у некоторых пациентов эти жалобы были основными [52,74,115,120]. В систематическом обзоре исследований, в котором сообщалось о гастроинтестинальных симптомах у пациентов с подтвержденным COVID-19, общая распространенность подобных проявлений составила 18 %, а диарея, тошнота/рвота и боль в животе отмечались у 13, 10 и 9 % соответственно [28].
Сообщается и о других симптомах, включающих головную боль, боль в горле и ринорею [70,75]. Также был описан конъюнктивит [27].
Дерматологические находки у пациентов с COVID-19 не были хорошо задокументированы. Поступали сообщения о макулопапулярных, уртикарных и везикулярных высыпаниях, а также о приходящем сетчатом ливедо [121–123]. Также описаны красно-фиолетовые узелки на дистальных фалангах пальцев ног, внешне похожие на обморожение, главным образом у детей и молодых взрослых с подозреваемым и подтвержденным COVID-19, хотя эта связь не была четко установлена [123–126]. Некоторые называют эту находку «ковидные пальцы».
Течение и осложнения
Как указано выше, симптомы инфекции могут варьироваться от легкого течения до критических состояний (см. «Степени тяжести заболевания и показатели летальности» выше).
У некоторых пациентов с изначально слабо выраженными симптомами болезнь может постепенно прогрессировать в течение недели. В одном из исследований у 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, в городе Ухань одышка развивалась в среднем через пять дней, а госпитализация осуществлялась в среднем спустя семь дней от начала появления симптомов [52]. В другом исследовании одышка развивалась в среднем спустя восемь дней [74].
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение у пациентов с тяжелой формой заболевания, которое может развиться вскоре после появления одышки. В описанном выше исследовании 138 пациентов ОРДС развился у 20 % в среднем спустя восемь дней от начала появления симптомов, а в 12,3 % случаев потребовалась ИВЛ [52]. В другом исследовании из 201 госпитализированного пациента с COVID-19 в городе Ухань в 41 % случаев развился ОРДС, который ассоциировался с возрастом старше 65 лет, наличием сахарного диабета и артериальной гипертензии [98].
К другим осложнениям относятся аритмии, острая сердечная недостаточность и шок [52,92,127,128]. В одном исследовании они встречались в 17, 7 и 9 % случаев, соответственно [52]. В серии случаев из 21 тяжелобольного пациента в США, госпитализированного в ОРИТ, у одной трети отмечалась кардиомиопатия [127]. Также сообщалось о тромбоэмболических осложнениях, в том числе о ТЭЛА и остром нарушении мозгового кровообращения (даже у пациентов младше 50 лет без факторов риска [129–134] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», раздел «Clinical features in critically ill patients» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Clinical features»).
У некоторых пациентов с тяжелыми формами COVID-19 отмечаются лабораторные признаки избыточного воспалительного ответа схожие с синдромом высвобождения цитокинов: персистирующая лихорадка, повышение концентрации маркеров воспаления (Д-димер, ферритин) и показателей провоспалительных цитокинов. Эти лабораторные отклонения ассоциируются с критическим и летальным течением заболевания [74,135] (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше). Также описывается синдром Гийена-Барре, который развивался в промежутке 5–10 дня от начала появления симптомов [136].
По данным ВОЗ, выздоровление наступало в течение двух недель при легких формах инфекции и от трех до шести недель при тяжелых формах заболевания [10].
Лабораторные признаки
В большинстве случаев к лабораторным находкам у госпитализированных пациентов с COVID-19 относились лимфопения, повышение уровней трансаминаз, повышение концентрации ЛДГ и нарастание показателей маркеров воспаления (ферритин, СРБ, СОЭ) [52,70,115].
Особенно распространена лимфопения, хотя количество лейкоцитов может варьироваться [52,74,75,137]. Например, в серии случаев из 393 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19 в городе Нью-Йорк, у 90 % отмечалась лимфопения 10000/мкл) и лейкопения ( Визуализирующие исследования
Результаты рентгенографии грудной клетки могут быть нормальными при легких и среднетяжелых формах заболевания. В ретроспективном исследовании 64 пациентов с подтвержденным COVID-19 в Гонконге у 20 % не было изменений на рентгенограммах грудной клетки в течение всего периода заболевания [138]. Распространенными изменениями были уплотнения и тени по типу «матового стекла» с двух сторон в периферических и нижних отделах легких. Вовлечение легких усугублялось с течением болезни, а максимальная тяжесть отмечалась с 10 по 12 дни от начала проявления симптомов.
Хотя КТ грудной клетки может обладать большей чувствительностью, чем рентгенография, а некоторые КТ-признаки могут быть характерны для COVID-19, никакие находки не могут полностью подтвердить или исключить вероятность COVID-19. Американский радиологический колледж не рекомендует использовать КТ для скрининга или диагностики COVID-19, а советует отложить его проведение на период госпитализации в тех случаях, когда это необходимо для определения тактики ведения [139]. В тех случаях когда проводится КТ, Радиологическое Общество Северной Америки классифицирует найденные признаки как типичные, промежуточные или нетипичные для COVID-19, а также предлагает соответствующую терминологию для написания заключения (таблица 4) [140].
На КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 чаще всего регистрируются тени по типу «матового стекла» с или без участков консолидации, что соответствует картине вирусной пневмонии [114,141]. В ряде случаев высказывалось предположение о том, что аномалии на КТ грудной клетки с большой вероятностью имеют двустороннее расположение, периферическую локализацию и вовлекают нижние доли. К менее распространенным находкам относят утолщение плевры, плевральный выпот и лимфаденопатию.
В исследовании 1014 пациентов в городе Ухань, которым было проведено тестирование ОТ-ПЦР и КТ грудной клетки для подтверждения COVID-19, «положительная» КТ грудной клетки (определяемая консенсусом двух радиологов) обладала чувствительностью 97 % при использовании тестов ПЦР в качестве эталона, однако специфичность составила лишь 25 % [142]. Низкая специфичность может быть связана с другими этиологическими факторами, способствующими формированию схожей КТ-картины. В другом исследовании проанализировали результаты КТ грудной клетки у 219 пациентов с COVID-19 в Китае и 205 пациентов с вирусными пневмониями другой этиологии в США: случаи COVID-19 имели периферическую локализацию (80 против 57 %), тени по типу «матового стекла» (91 против 68 %), нежные ретикулярные уплотнения (56 против 22 %), усиление сосудистого рисунка (59 против 22 %) и обратный симптом гало (11 против 1 %), с меньшей частотой встречались центральная и периферическая локализация инфильтрации (14 против 35 %), симптом воздушной бронхографии (14 против 23 %), утолщение плевры (15 против 33 %), плевральный выпот (4 против 39 %), а также лимфаденопатия (2,7 против 10 %) [143]. Группа рентгенологов в этом исследовании смогла выделить признаки COVID-19, обладающие высокой специфичностью, но средней чувствительностью.
В одном из отчетов описаны данные 21 пациента с лабораторно подтвержденным COVID-19, у которых не развился ОРДС, а аномалии легких, выявленные визуализирующими методами, приобретали наибольшую тяжесть к 10 дню от начала появления симптомов заболевания [113]. Однако признаки заболевания на КТ грудной клетки также выявлялись у пациентов в самом начале развития симптомов и даже до выявления вирусной РНК из образцов с верхних дыхательных путей [114,144].
У пациентов с клиническим улучшением разрешение радиологических изменений может наступать позже, чем снижение уровней лихорадки и гипоксии [145].
Диагностика
Клиническая настороженность и критерии для тестирования
Вероятность COVID-19 следует рассматривать в первую очередь у пациентов с впервые возникшей лихорадкой и/или симптомами со стороны дыхательных путей (кашель, одышка). О нем также не следует забывать при обследовании пациентов с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей без очевидной причины. К другим симптомам относятся миалгия, диарея, а также утрата обоняния или вкуса (таблица 3) (см. «Начальные проявления» выше). Хотя эти синдромы могут быть характерны для других респираторных вирусных инфекций, вероятность COVID-19 возрастает если:
Пациентам с подозрением на COVID-19, но не нуждающимся в неотложной помощи, следует рекомендовать позвонить в медицинское учреждение для решения вопроса о дальнейшем обследовании. Необходимость обследования многих пациентов может быть оценена по телефону. Для госпитализированных пациентов профилактические и противоэпидемические мероприятия должны осуществляться сразу при подозрении на COVID-19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).
Диагноз не может быть окончательно установлен без микробиологического исследования, но ограниченные возможности могут помешать тестированию всех пациентов с подозрением на COVID-19. У локальных служб здравоохранения критерии могут отличаться. CDC и Общество Американских специалистов по инфекционным заболеваниям предложили собственные критерии для проведения обследования (таблица 5). К высокоприоритетным относятся госпитализированные пациенты (особенно пациенты в критическом состоянии с неустановленным респираторным заболеванием), а также медицинские работники и контактные лица, работающие или проживающие в учреждениях закрытого типа или имеющие факторы риска тяжелого течения заболевания, с симптомами заболевания [146,147]. Обследование лиц, не имеющих симптомов, также может быть важным в рамках общественного здравоохранения (например, в местах скопления людей, где были выявлены случаи COVID-19).
Критерии тестирования, предложенные ВОЗ, можно найти в техническом руководстве, опубликованном в сети. Эти же критерии используются Европейским центром по контролю и профилактике заболеваний.
Во многих случаях из-за ограничения доступности тестирования диагноз COVID-19 устанавливается предположительно на основании совокупности клинических проявлений и риска контакта, в частности когда отсутствуют другие причины выявленных симптомов. Тактика ведения подозрительных случаев в ситуациях, когда тестирование недоступно, обсуждается в другом разделе (см. «Когда тестирование на COVID-19 недоступно» ниже).
Микробиологическая диагностика
Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или ОТ-ПЦР в диагностике текущей инфекции
Диагноз COVID-19 устанавливается путем выявления РНК SARS-CoV-2 при помощи МАНК или ОТ-ПЦР [148]. Различные виды анализов с использованием ОТ-ПЦР применяются во всем мире. В исследованиях также амплифицируются и обнаруживаются различные участки генома SARS-CoV-2. К обычным генным мишеням относятся нуклеокапсид (N), оболочка (Е), шипы (S) и РНК-зависимая РНК-полимераза, а также различные области в первой открытой рамке считывания [149].
В США FDA выдало разрешение на использование анализов ОТ-ПЦР в случае чрезвычайной ситуации. Тестирование проводится CDC, местными отделами здравоохранения, больничными лабораториями и некоторыми коммерческими референс-лабораториями. Эти тесты обладают разными рабочими характеристиками и временем выполнения (варьируется от 15 минут до нескольких часов), а также требуют разных типов проб. Время, в течение которого практикующим врачам будет доступен результат, также зависит от того, как часто лаборатория проводит исследование.
Образцы из верхних дыхательных путей являются основным типом проб для проведения теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2. CDC рекомендует производить забор одного из перечисленных образцов [150]:
Отхаркиваемую мокроту следует собирать у пациентов с кашлем; способствовать продукции мокроты не рекомендуется. У интубированных пациентов следует собирать аспират из нижних дыхательных путей или бронхоальвеолярный лаваж. Дополнительная информация о тестировании и обработке клинических образцов представлена на сайте CDC.
Меры инфекционного контроля, которые необходимо соблюдать во время сбора образцов, представлены на сайте CDC (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).
Данные, сравнивающие точность исследования на разных участках ограничены, но предполагается, что чувствительность теста может варьироваться в зависимости от типа образца. В образцах из нижних дыхательных путей может наблюдаться высокая вирусная нагрузка, и с большей вероятностью определяется положительный результат, чем в образцах с верхних дыхательных путей [26,31]. В исследовании 205 пациентов с подтвержденным COVID-19, образцы у которых были взяты из различных мест, самые высокие уровни положительных тестов на вирусную РНК были в образцах бронхоальвеолярного лаважа (95 %, 14 из 15 образцов), в сравнении со слизью из ротоглотки (32 %, 126 из 398 образцов) [26]. Данные этого исследования также позволяют предположить, что уровни вирусной РНК выше и чаще выявляются в носу в сравнении с пробами из ротовой полости, хотя лишь восемь мазков из носа участвовали в исследовании. Схожим образом, в другом исследовании 117 пар образцов из носо- и ротоглотки от 12 пациентов были протестированы одновременно, в 32 парах лишь один из тестов был положителен: тесты образцов из носоглотки оказались положительными в 66 % пар в сравнении с 34 % положительных образцов из ротоглотки [37]. Однако в других исследованиях не было выявлено высокого уровня вирусной РНК в образцах из носоглотки в сравнении с образцами из ротоглотки [35].
Положительный тест на SARS-CoV-2 в целом подтверждает диагноз COVID-19. Однако в литературе хорошо описаны ложноотрицательные тесты образцов из верхних дыхательных путей. Если первоначальное тестирование является отрицательным, но подозрение на COVID-19 сохраняется, мы предлагаем повторить тест, т. к. верификация инфекции важна для определения тактики ведения и осуществления профилактических мер. В таких случаях ВОЗ также рекомендует тестирование образцов из нижних дыхательных путей, если это возможно [152]. Применение мер предосторожности в борьбе с COVID-19 должно продолжаться, пока проводится повторная оценка (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).
Во многих случаях из-за ограниченной доступности тестирования и озабоченности по поводу ложноотрицательных результатов диагноз COVID-19 предполагается на основе клинической картины в условиях возможного контакта (проживание или поездка в регион неблагоприятный по распространению инфекции) или при известном контакте. В таких случаях, особенно у госпитализированных пациентов с отрицательными тестами на РНК SARS-CoV-2, характерные лабораторные данные или результаты визуализирующих методов диагностики могут дополнительно подтвердить клинический диагноз COVID-19 и стать причиной применения профилактических мер. Тем не менее, другие потенциальные причины симптомов также должны быть исключены в случаях отрицательных тестов на РНК SARS-CoV-2.
Интерпретация сомнительного или неопределенного результата зависит от конкретного анализа ОТ-ПЦР. Практикующий врач должен согласовать с лабораторией дальнейшее исследование.
Точность и прогностическая ценность тестов на SARS-CoV-2 систематически не оценивались, а чувствительность тестирования, вероятно, зависит от точности анализа ОТ-ПЦР, типа полученного образца, качества образца и продолжительности заболевания на момент проведения анализа. В исследовании 51 пациента, госпитализированного в Китае с лихорадкой или острыми респираторными симптомами, в конечном итоге были выявлены положительные результаты теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 (в основном в мазках из глотки), у 15 пациентов (29 %) отмечался отрицательный стартовый тест и диагноз затем был установлен на основании повторных тестов [153]. В схожем исследовании у 70 пациентов в Сингапуре инициальное исследование образца из носоглотки было отрицательным у 8 пациентов (11 %) [154]. В обоих исследованиях у некоторых пациентов отмечались повторные отрицательные тесты, которые становились положительными спустя четыре и более тестирований.
Вероятность положительной ОТ-ПЦР в пробах из верхних дыхательных путей может быть выше в начале заболевания. В одном исследовании применялась комбинация ОТ-ПЦР и серологического теста на IgМ для постановки диагноза COVID-19. Было показано, что положительные результаты ОТ-ПЦР выявлялись с частотой > 90 % с первого по третий дни заболевания, Серологические тесты для выявления первичной инфекции
Серологические тесты направлены на выявление антител к SARS-CoV-2 в крови. Те антитела, которые были адекватно верифицированы, могут помочь выявить пациентов с перенесенным COVID-19. Серологические тесты могут также позволить выявить некоторых пациентов с текущей инфекцией (особенно на поздней стадии заболевания), но они менее склонны вступать в реакцию в первую неделю заражения и, следовательно, могут быть менее полезными для диагностики острой стадии заболевания 155. В США некоторые серологические тесты получили одобрение FDA на применение в условиях чрезвычайной ситуации в лабораториях, сертифицированных для проведения тестов средней и высокой сложности [46]. FDA подчеркивает, что серологические тесты не должны использоваться в качестве единственного теста для диагностики или исключения активной инфекции SARS-CoV-2. Чувствительность и специфичность многих из этих серологических тестов не определена. Каталог этих тестов можно найти на: centerforhealthsecurity.org.
Обнаружение антител обычно занимает от нескольких дней до недель. В исследовании 173 пациентов с COVID-19 среднее время от начала симптомов до выявления антител (с помощью ELISA, который направлен на выявление антител к рецептор-связывающему домену шиповидного белка) составляло 12 дней для IgM и 14 для IgG [156]. На первой неделе после появления первых симптомов антитела обнаруживались менее чем в 40 % случаев. К 15 дню IgM и IgG обнаруживались в 94 и 80 % случаев, соответственно.
Точность и время обнаружения антител варьируется в зависимости от конкретно используемого теста. Исследования, которые оценивали бы специфичность серологических тестов в широкой популяции, отсутствуют. В частности вероятность перекрестных реакций с другими коронавирусами является потенциальной проблемой, а тесты на IgМ склонны к ложноположительным результатам.
Масштабный серологический скрининг при помощи подтвержденных тестов может дать лучшее представление о распространенности заболевания (путем выявления людей, диагноз которых не был установлен при помощи ПЦР, или тех, кто перенес бессимптомную или субклиническую формы инфекции), а также выявить лица, имеющие иммунитет к инфекции. Серологические корреляты защитного иммунитета, однако, до конца не определены (см. «Выделение вируса и заразный период» и «Иммунитет и риск повторного инфицирования» выше).
Другие тесты
Тесты идентифицирующие антиген SARS-CoV-2, находятся на стадии разработки, хотя экспресс-тесты на выявление антигенов респираторных патогенов обычно менее чувствительны по сравнению с выявлением нуклеиновых кислот вируса с помощью ПЦР (см. «Diagnosis of seasonal influenza in adults», раздел «Rapid antigen tests»). Несколько производителей продают экспресс-тесты на выявление антигенов или антител для проведения обследований на местах оказания медицинской помощи, но ВОЗ не рекомендует их из-за проблем с точностью и отсутствия исследований, подтверждающих их надежность [159].
По соображениям безопасности пробы от пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным COVID-19 не должны передаваться для проведения культурального исследования.
Тестирование на другие патогены
Если в обществе циркулирует грипп, целесообразно совмещать исследования на грипп и на SARS-CoV-2. Однако обнаружение другого вирусного (или бактериального) патогена не обязательно исключает SARS-CoV-2 в местах, где велик риск заражения. Описывается сочетанное инфицирование SARS-CoV-2 с другими респираторными вирусами, в том числе вирусом гриппа, но сообщения о частоте различаются [79,160-162].
Тактика ведения
Пациентам с легкой формой (с лихорадкой, кашлем и/или миалгией, но без одышки) и бессимптомным течением инфекции рекомендовано лечение в домашних условиях, если они могут быть изолированы. Тактика ведения таких пациентов должна быть направлена на предотвращение передачи инфекции другим людям и должна включать в себя мониторинг ухудшения клинического состояния, который позволит немедленно госпитализировать пациента при необходимости. Ведение пациентов, требующих госпитализации, заключается в обеспечении надежного инфекционного контроля и поддерживающей терапии (в том числе оксигенация и вентиляционная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме). Детально тактика ведения пациентов с COVID-19 обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).
Профилактика
Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях
В местах с высоким риском заражения применение профилактических мер для всех участников позволяет снизить количество контактов. Дополнительные меры необходимы для пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденной COVID-19. Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях детально обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the health care setting»).
Предотвращение распространения в обществе
При широком распространении SARS-CoV-2 в обществе, следует побуждать жителей на социальное дистанцирование, оставаться дома и выдерживать дистанцию в шесть шагов (два метра) от других людей в общественных местах. В частности, необходимо избегать скоплений людей и тесного контакта с больными.
Для сдерживания распространения инфекции рекомендуются следующие меры:
Эти меры должны соблюдать все, в особенности пожилые, а также люди с хроническими заболеваниями.
Людям без респираторных симптомов ВОЗ не рекомендует носить медицинскую маску при выходе из дома, поскольку это не снижает важности других мер профилактики инфекции и может привести к избыточным тратам и проблемам с поставками. ВОЗ также подчеркивает, что медицинские маски должны быть доступны в первую очередь медицинским работникам [164]. Рекомендации по использованию масок здоровыми людьми различаются в зависимости от страны [165].
В США CDC обновили рекомендации в начале апреля, предписав людям закрывать лицо тканью (например, самодельными масками или банданами) в общественных местах, где трудно достичь социального дистанцирования, особенно в районах с высоким риском заражения [166]. Также следует избегать прикосновений к глазам, носу и рту при снятии маски, соблюдать гигиену рук после взаимодействия с ней и регулярно ее стирать. Практикующие врачи подчеркивают, что маска не уменьшает важности других профилактических мер, таких как социальное дистанцирование и гигиена рук. Разумное объяснение ношению маски сводится к задерживанию выдыхаемых частиц и профилактике передачи инфекции от людей с бессимптомными формами или заболевших в инкубационном периоде. CDC также напоминает, что рекомендации по защите лица не включают собственно медицинские маски, которые в первую очередь должны доставаться медицинским работникам.
Лица, ухаживающие за пациентами с подозрением на COVID-19 или подтвержденной COVID-19 в домашних условиях, также должны носить защитную маску, когда находятся в той же комнате, что и пациент (если пациент не может носить защитную маску).
При развитии симптомов острого респираторного заболевания (лихорадка и/или симптомы поражения органов дыхания) рекомендуется самоизоляция в домашних условиях на период болезни и ношение защитной маски, если они находятся рядом с другими людьми. Некоторым может потребоваться тестирование на COVID-19 (см. «Клиническая настороженность и критерии для тестирования» выше).
Эффективность масок в сдерживании распространения SARS-CoV-2 неясна (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).
CDC разместили рекомендуемые меры по профилактике распространения инфекции на своем сайте.
Профилактика потенциального распространения бессимптомными носителями
В районах с высоким риском распространения SARS-CoV-2 следует поощрять бдительность всех жителей в отношении симптомов и придерживаться социального дистанцирования, оставаясь дома как можно дольше и соблюдая дистанцию (два метра) при необходимости покинуть дом.
CDC предлагает соблюдать эти меры всем жителям [167]. Тем, кто возвращается из международных поездок (в том числе из путешествий на круизном лайнере), и тем, кто был в тесном контакте с заболевшими или подозреваемыми на COVID-19 (в том числе в течение 48 часов до появления у пациента первых симптомов), CDC также предлагает следующее [167,168]:
Для лиц, не имеющих симптомов и являющихся критически важными работниками инфраструктуры, CDC представило руководство по возвращению на работу в течение 14 дней с момента последнего контакта с мониторингом симптомов и температуры, использованием маски, социальным дистанцированием и дезинфекцией рабочего пространства [169].
Тактика наблюдения медицинских работников с подтвержденным контактом обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Return to work for health care workers»).
Глобальные меры общественного здравоохранения
30 января 2020 года ВОЗ дала вспышке COVID-19 статус чрезвычайной ситуации международного значения в области общественного здравоохранения, а в марте 2020 года охарактеризовала ее как пандемию, чтобы подчеркнуть серьезность ситуации и призвать все страны принять необходимые меры по выявлению инфекции и профилактике ее распространения. ВОЗ выделила три приоритета для всех стран: защита медицинских работников, привлечение общества к защите тех, у кого имеется наибольший риск развития тяжелых форм заболевания (стариков и людей с сопутствующими заболеваниями), и помощь уязвимым странам в сдерживании инфекции [10].
В рекомендации ВОЗ не входит ограничение международных поездок, но ВОЗ признает, что ограничение передвижений может быть полезно в некоторых ситуациях. ВОЗ рекомендует проводить скрининг выезжающих из регионов, в которых продолжается распространение вируса, для выявления лиц с лихорадкой, кашлем или потенциально высоким риском контакта с инфицированными больными [170,171]. Во многих странах также проводится скрининг на въезде в страну (термометрия, оценка симптомов). Более подробная информация о поездках опубликована на сайте ВОЗ.
CDC в настоящее время рекомендует людям избегать несущественных международных и внутренних поездок [172]. Поскольку риски путешествий быстро меняются, путешественникам следует проверять государственные веб-сайты на предмет возможных ограничений.
К другим мерам общественного здравоохранения, которые внедряются в разных странах, относят социальное дистанцирование и постановления о необходимости пребывания дома, агрессивное отслеживание контактов и карантин, ограничение трафика в районы с высокой распространенностью или из них, а также политику в отношении ношения лицевых масок или других защитных мер в общественных местах. В эпидемиологическом исследовании ряд мероприятий (введение ограничений на поездки в и из города Ухань с домашним карантином и обязательным ношением масок в общественных местах, с последующим централизованным карантином для всех случаев и контактов, а также с последующим проактивным скринингом симптомов среди всех жителей) ассоциировался с прогрессирующим сокращением частоты новых подтвержденных случаев в городе Ухань и уменьшением эффективного репродуктивного числа (т. е. среднего числа вторичных случаев для каждого случая в популяции, состоящей как из восприимчивых, так и из невосприимчивых лиц) с > 3 до введения описанных мер до 0,3 после [173].
Исследовательские подходы
Вакцины
Многочисленные вакцины-кандидаты проходят проверку на эффективность профилактики COVID-19. В первой вакцине, прошедшей предварительное исследование на людях в США, используется иРНК для трансляции вирусного шиповидного белка, в норме индуцирующего иммунный ответ [175].
Также существует интерес к иммунизации бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ) для профилактики COVID-19, и в настоящее время проводятся клинические испытания для оценки возможности ее применения среди медицинских работников [176]. Исследования показали, что хотя основной целью является профилактика туберкулеза, иммунизация БЦЖ индуцирует неспецифический иммунный ответ, который может быть эффективен против немикобактериальных и даже вирусных инфекций [177,178]. Неизвестно, каким образом влияет иммунизация БЦЖ на COVID-19. ВОЗ рекомендует не использовать вакцинацию БЦЖ для профилактики или уменьшения тяжести COVID-19, пока не появится больше данных [179].
Постэкспозиционная профилактика
Клинические испытания, направленые на оценку безопасности и эффективности постэкспозиционной медикаментозной профилактики COVID-19, проводятся в США и других странах [180,181]. Известно, что ни один препарат не способен предотвратить инфекцию. Авторы предлагают не проводить постэкспозиционную профилактику, пока не появятся соответствующие результаты клинических испытаний.
Особые ситуации
Беременные и кормящие женщины
Общий подход к профилактике, оценке состояния, диагностике и лечению беременных женщин с подозрением на COVID-19 во многом схож с таковым у небеременных. Вопросы, касающиеся беременных и кормящих женщин, обсуждаются в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues»).
У детей симптомы инфекции развиваются редко. Когда это происходит, заболевание протекает относительно легко, хотя были зарегистрированы и тяжелые формы 104. Детально течение COVID-19 у детей описано в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children»).
Когда тестирование на COVID-19 недоступно
В некоторых случаях тестирование на COVID-19 может быть недоступно, особенно для лиц со схожими заболеваниями, протекающими в легкой форме, которые не требуют госпитализации, а факты контакта с COVID-19 и путешествий в страны с высоким риском в анамнезе отсутствуют.
В США для этой ситуации существует официальное руководство, а подход может зависеть от распространенности COVID-19 в регионе. Если врач достаточно обеспокоен по поводу возможного COVID-19 (например, вирус в регионе распространен широко и отсутствуют другие очевидные причины для симптомов), разумно предположить, что пациент болен COVID-19, посоветовать ему самоизолироваться в домашних условиях (при отсутствии показаний к госпитализации) и оповестить врача при ухудшении состояния. Амбулаторное ведение COVID-19 подробно обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adult», раздел «Outpatient management and counseling for all patients» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the home setting»).
Ссылки на общедоступные руководства
Информация для пациентов
UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «Дополнительные сведения». «Основы написаны простым языком, доступным для учеников 5–6 классов, и содержат ответы на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента в связи с данным состоянием. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которым необходима общая информация, и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. «Дополнительные сведения» более длинные, сложные и подробные. Эти статьи написаны для уровня 10–11 классов и лучше подходят для пациентов, которые хотят углубиться в материал и свободно ориентируются в некоторых медицинских терминах.
Здесь представлены статьи, которые имеют отношение к обучению. Мы рекомендуем вам распечатать эти материалы или разослать их по электронной почте своим пациентам (вы также можете найти статьи по обучению пациентов, выполнив поиск по интересующим вас ключевым словам).
Резюме и рекомендации
В конце 2019 года новый коронавирус, теперь названный SARS-CoV-2, был определен как причина вспышки острого респираторного заболевания в китайском городе Ухань. В феврале 2020 года ВОЗ выделила заболевание COVID-19 — коронавирусная болезнь 2019 года (см. раздел «Введение» выше).
С момента появления первых сообщений о COVID-19 инфекция широко распространилась, уже зарегистрировано более трех миллионов подтвержденных случаев по всему миру, что побудило ВОЗ объявить чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения в январе 2020 года и охарактеризовать ее как пандемию в марте 2020 (см. раздел «Эпидемиология» выше).
COVID-19 в первую очередь следует предполагать у пациентов с лихорадкой и/или симптомами со стороны дыхательной системы, которые выезжали в области с высокой распространенностью заболевания или недавно были в тесном контакте с человеком с подтвержденным COVID-19 или подозрительным на него. Практикующие врачи также должны предположить наличие COVID-19 у пациентов с тяжелым респираторным заболеванием в случаях, когда исключены другие этиологические причины. Другие симптомы также могут быть ассоциированы с COVID-19 (таблица 3). Ограничения возможностей тестирования могут также препятствовать обследованию всех пациентов, подозрительных на данную инфекцию. В приоритете должны быть госпитализированные пациенты или лица с симптомами, являющиеся работниками здравоохранения или лицами, оказывающими первую помощь, работающие или проживающие в местах общего проживания, а также имеющие факторы риска тяжелого течения заболевания (таблица 5) (см. разделы «Клинические особенности» и «Диагностика» выше).
Микробиологический диагноз устанавливается при положительном тесте амплификации нуклеиновых кислот (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2. Предпочтительной для исследования является проба из верхних дыхательных путей. Из-за ограниченных возможностей тестирования и беспокойства о ложноотрицательных результатах теста диагноз нередко устанавливается на основании соответствующих клинических и эпидемиологических критериев. Серологические тесты могут помочь выявить людей с первичной инфекцией, но не слишком полезны в первые недели инфекции (см. раздел «Микробиологическая диагностика» выше).
При подозрении на COVID-19 должны быть предприняты меры по профилактике распространения инфекции. Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях детально обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the health care setting»).
Тактика ведения заключается в поддерживающей терапии, хотя исследовательские подходы отличаются. Ведение заболевания в домашних условиях относится к пациентам с легкими формами, которые могут быть адекватно изолированы в амбулаторных условиях. Меньшая часть пациентов нуждается в интенсивной терапии. Лечение пациентов с COVID-19 в домашних условиях, больнице и отделении интенсивной терапии в деталях обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).
Чтобы снизить риск передачи инфекции в обществе, людям следует тщательнее мыть руки, соблюдать респираторную гигиену (прикрывать рот во время кашля) и по возможности избегать близких контактов с больными. Социальное дистанцирование рекомендуется в местах, где отмечается широкая распространенность инфекции. В некоторых регионах рекомендуется использование масок в общественных местах (см. «Профилактика распространения в обществе» выше).
Временные руководства были выпущены ВОЗ и CDC. Они постоянно обновляются (см. «Ссылки на общественные руководства» выше).